性別化身體觀與中國婦科醫學的發展

在中國醫療史的發展中，若以性別的眼光來理解這段歷史的話，其中婦科醫學之發展是一個重要的課題。比方說費俠莉(Charlotte Furth)以人類學的角度提出宋代婦科醫學中「性別化身體觀」概念，能作為研究中國婦科醫學發展的有效切入點。因此筆者接下來將要以李貞德、費俠莉、吳一立研究，討論婦科醫學史的觀念發展。並在本文的第二部分以社會因素的角度，結合陳秀芬的討論「夢與鬼交」的文章分析此婦科概念的變化。

先從研究斷代最早的研究來看，李貞德在〈求子醫方與婦科濫觴〉中指出先秦到隋唐「求子方」的受眾轉變，促使醫者對於女性身體的探究，並為宋代婦科濫觴打下理論基礎。該文指出先秦時期的求子方原以男性為主導，或男性需要為求子成功與否負責，到了隋唐時期則逐漸將生育的矛盾轉向女性，諸如此時求子草藥方的大量出現且多是以女性為受眾；或是出現專設為女性求子的醫學專章，如《小品》、《千金》、《病源》等等。這些現象可概括為生育並非是醫者認識男性身體的主要目的，而是醫者試圖以認識與論述女性身體為最終目標。同時，醫者將生育與女性兩者相互連結，從而為婦科打好理論根基，如孫思邈的《千金方》〈婦人方〉藉由婦人胎產、生理結構和性格特質等面向，層層申論婦人需要獨立一方的理由。而《千金方》一書並不將社會環境視為女性患疾的因素，而是強調女性在本質上的生理、心理差異是造成她們容易生病的理由。[1]

而在費俠莉筆下的宋代婦科史則在「黃帝的身體」的概念下，討論男女身體背後的理論差異如何形成婦科醫學。費俠莉將《黃帝內經》中陰陽同體與以氣統御的身體觀，稱為「黃帝的身體」，而這樣的觀念到了南宋陳自明被重新闡釋，陳將《內經》當中本是男精女血或陽精陰血同源互補，以及血氣皆是人體重要之物的概念，轉變男性調氣、女性調血，或「婦人以血為主」等等，才使男女身體觀逐漸以性別區隔，從而使得婦科能夠成立。同時費俠莉在文中也特別強調月經在陰陽同體的黃帝身體中的意義，即本被視作身體的氣在陰的體現的血，在女性擁有生育的身體，以及女性以血為主的理論下，使女性生理上所獨有的月經成為一種醫學過程，而其規律與否與健康的身體相聯繫，諸如陳自明提及「凡醫婦人，先須調經，故以為初」；或是月經失調也能體現婦女的健康，如針對雜病病徵的分類方式(帶下病觀念成為專屬於女性疾病用語)與病人主觀的病感；或是女性的心理情緒狀況，情感變化如女人的慾望用血盛表現；又或是補血、調血的別方四物湯成為婦女用藥等等。總之費俠莉在本章認為宋代婦科開始出現將「血的失調」視為女性產生疾病的轉向。[2]

為此筆者可以先比較李、費二人對於性別化身體觀的觀點，對於李貞德而言，身體性別化體現在治療女性疾病的處方變化，即婦女方出現，同時醫者在生育方面更加注重在女性的身體，並進一步出現性別分化的醫療論述，諸如女性擁有生產的特殊構造即導致女性容易生病等，因此才需要婦科特別治療；而費俠莉則是關注醫者對於女性身體的觀念轉變，而她所注重的關鍵則是血的概念，因為女性與經血的相互關聯緣故，從而男女出現性別化的身體，即男性以精為主、女性以血為主的新論述。

不同於李、費兩人討論婦科史方式，吳一立則偏向社會文化的脈絡討論宋到清代婦科的發展。雖然費俠莉在《繁盛之陰》中有敘述宋代文本傳播、醫學受到官方推廣等面向，但筆者認為這些內容主要是為後來關於女性與血的觀念做背景的鋪陳，費俠莉的論證主要還是去歷史化的黃帝的身體。因此在吳一立的文章中，則轉而聚焦與社會文化互動脈絡下的婦科醫學，以回應費俠莉的性別化身體觀的觀點。吳透過從早期由男性書寫婦女醫療文本的傳統、醫學觀念，並藉由介紹世醫家族與儒醫背後思想傳統，以及醫療文本在傳鈔過程後的定本等等，進而指出在中華帝國晚期的宮廷與民間醫學認為女性和男性的身體，在疾病定義上本質相似，並把原先繁雜的女性疾病概念，收束在特定與女性生理結構相關的病徵上，如從宋代醫者討論女性「帶下三十六疾」、「雜病」、「風疾」等，變成如明末張介賓在婦人九證中，提到婦人諸證本與男子無異，而有異者則與經水、胎產有關；或是在考據學脈絡下官方修訂的《御纂醫宗金鑑》，以及其他醫療文本，也偏向強調男女身體的相似性，差異也只是在女性生育的身體上，即作者認為婦科的去特殊化(de-exotication)，或性別化的身體轉向普遍化的身體。[3]

 另外，筆者在此想使用吳在該章節中舉出一個杯子半滿或半空的比喻回應這個觀點可能在《Reproducing Women》的脈絡，吳之所以認為與杯子比喻類似的男女論述，並非只是修辭上的差異，因為若繼承前文所述在醫療文本中屬於少數的論點(男女本質上相同)，則有助於繼續深入討論關乎於女性生育的醫療概念，以及其他醫案中對女性生殖疾病看法的趨同與爭論點，才能進一步討論性別化身體或普遍化身體在帝制中國晚期的變化。(這似乎是本書接下來要討論的問題？或許將來有機會可以把本書讀完，希望啦)

再者，筆者根據三篇文本提供一些個人對於相關時代概念的劃分討論。從分析這三篇文章各自討論的時間段，可以發現有其各自所呼應的學術脈絡，在筆者看來李貞德與費俠莉的文章，是偏向傳統朝代史史料而劃分；而吳一立則是放在中華帝國晚期，這一個西方漢學針對前現代中國史劃分脈絡，據筆者的認識這樣的框架強調此時段各朝的連貫性，並不時與同階段的歐洲國家比較。雖然三者的時間框架不一定相似，但或許能透過特定概念形成來為中醫婦科史分期提供不一樣分期方式，即直接以「性別化的身體」這一概念的階段變化作為劃分時代的依據，因此則可以串聯李貞德文章中，由於房中術受眾的轉變，從而使得女性成為醫療論述的對象，此時可以視作性別化身體的早期，即根據醫療對象性別不同；而在宋代伴隨對於婦人方的詮釋，以及南宋陳自明提出的概念，婦人以血為主等性別化身體下的促成婦科形成；宋以降則伴隨著官方與民間對於男女身體本質上類似的解釋，以及將婦科本身的看似泛論的性別化身體觀，進一步收斂於女性生育活動中所遇到病徵，則可以看作性別化身體觀的退卻，但卻又可以視為醫學分科下婦科進入更加專業化的開端。此外，若要再進一步細分，或許能再考慮這樣以性別化身體官方與民間的論述之間的傳承，以及與早期醫學經典的相對關係，在性別化身體這一個概念從形雛形成到退卻副位的過程中所扮演的角色。

另外本文雖然沒有詳細討論，但在此背景下醫師的地位上升也是需要注意到的現象。因為女性照護者進行女性醫療活動，從一開始具有宗教、迷信，且多為親自勞動照護的治療方式，轉為相對專業、學術規範化的治療方式，或是成為有系統的醫學行為。

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隱喻的身體：產育和情慾

接下來是從社會因素的轉變來討論婦科轉向，尤其注重在產育和情慾身體隱喻的面向。首先，宋代到明清時代的婦科轉向，筆者認為可先歸納為性別化的身體逐漸往普遍化的身體發展，即費俠莉認為南宋陳自明婦人以血為本的論述，將月經平衡與否視為一種可判別的醫療過程，並且把女性心理情感變化與血盛相關聯，以及同時期醫學對於疾病分類、藥方的性別化趨勢，前者如帶下變成專指婦女病徵的用語，後者則是補血、調血的別方四物湯成為婦女用藥。因此費俠莉認為宋代婦科開始出現性別化的身體，而「血的失調」既是女性的諸多病徵的原因，也是能直接對症下藥的目標。

根據吳一立討論晚期帝國婦科的章節，明清時期發生婦科轉向體現女性與男性的身體在面對疾病時並無不同。作者認為婦科對於女性論述的去特殊化(de-exoticization of female difference)，亦即宋代出現的性別化身體轉向後代普遍化的身體，比如官方《御纂醫宗金鑑》強調男女身體的相似性，若有差異也只是在女性生育的身體上；或是民間如徐大椿認為在醫理上除了女性生理結構(生殖、月經等)帶來的病徵之外，男女身體並無先天性或本質性的差異。除了前者提及身體概念的轉變，以及病徵分類更加限定在女性生理病癥之外，此時期對於女性易得疾病的論述，也從注重血盛轉為其他層面的因素，像是後世醫者對孫思邈關於生產帶來的虛弱是造成女性多病的討論。這些醫者們越來越關注社會因素對女性疾病的影響，比如寇宗奭雖然也認為婦女難治，但他指出癥結是因男女兼的性別隔離徒增診斷的難度；或是薛己則從陳自明認為婦人以血為本，轉向討論臟腑之間的氣血平衡關係。同時，面對深植於女性的疾病，薛己則提出不同於孫思邈認為女性是陰的聚集地，以及女性比起男性來說更加情緒化等論述。他反而歸咎在獨居女性的社會實踐，或女性不照顧自身的習慣，抑或是女性缺乏自律、情慾缺乏抒發管道與受到風邪影響，也就是說薛己將女性多病的原因從體質轉向外在社會因素。又或是明末張介賓提出男女在疾病上實際是相似的，並且區別只在於女性受到社會環境的影響下的情感問題，諸如獨居女性無法抒發自身情慾，禮教使女性無法表達情感等原因導致。[4]總之，在明清婦科轉向之一，其中關於女性多病的病因，可以歸咎於社會環境對於女性多變情感的壓抑與限制，並從而促使她們更容易生病。

承接上一段所述的脈絡，筆者認為吳一立所刻畫的婦科轉向，可以藉由陳秀芬所討論「夢與鬼交」的文章相互呼應與補充。陳文開頭以《金瓶梅》的李瓶兒與西門慶分別日久，在恍惚之際夢到與狐狸交媾，以至於她日漸虛弱的小說情節，以及當時醫療文本中對於相似病症的描述為出發點，討論作為當時人視為疾病的社會現象的「夢與鬼交」，以及其背後所反映的社會價值觀。該文除了主要著重在女性情誌、與身體隱喻之間關係之外，也討論醫者與患者對於被約束的情慾所隱含社會價值觀，而若進一步將陳文當中提及病因學轉向為線索，綜觀本文所使用到關於「夢與鬼交」和「鬼胎」形成的原因，以及相關藥方的論述等在長時段下的變化，可以看到吳一立提到關於明清婦科醫學轉向的相關論述，並能補充吳文所沒有著重討論的面向。

不過，在此之前先簡述陳秀芬的文章，陳梳理古代醫學中女性的情慾病症，指出在特定社會條件(宮女、宗教人士等)使女性性匱乏，因此造成她們產生疾病。而這個原因在婦科出現的宋代多認為是血盛、陰盛所致，在近代則多以淫慾思邪、憂思致鬱、情多鬱滯等描述女性情欲病症的原因，於是在治療方式則轉為解決內因(情志)取向，即隱含婚配是滿足情慾的正途。接下來作者討論醫療文本中描述女性出現「夢與鬼交」的現象，當事人大多是未能以正途解決情慾問題的女性，如失婚婦女、尼姑。醫者面對「夢與鬼交」的問題，比方說宋代醫學家普遍認為是外邪刺激、鬼魅作祟、虛勞虛損等原因所致，但到了晚明張介賓延續前代的關於情志討論，進一步將鬼交的病因總結為兩個面向：慾念所思、自身未能抵抗邪祟，使其自外而入，而後者於是乎延伸出一個醫學原則，個人本身需負擔調養的責任才不被鬼魅所擾。與此同時，鬼胎在明清醫案中多源自於女性氣血虛滯、月水不調、妊娠異常，以及情志失調有關；同時，雖然鬼交與鬼胎之間未必有直接的因果關係，但從當時病因學轉向來看皆以情志為主因。[5]

筆者認為陳文所舉關於鬼胎醫案來看，發生此事的原因與解決方案，其實不同於費俠莉所認為宋代關注於血的特質，在鬼胎的案例中，則多可以看見針對邪祟進行儀式化處理的紀載，或是針對當事人補虛的論述，反而鮮見到將血作為醫療過程的論述，即便與血相關的內容，也多是放在受到情志所擾，從而產生氣血凝結的結果，如「思想不遂，情志相感，自身氣血凝結而成」，即是醫案中受到慾念而產生的鬼胎，這樣對於鬼胎現象的描述或隱喻，應該能被視為宋到明清婦科轉向的其中一部分，即面對情感帶來的疾病，則選擇應對血盛之外的解決方案，諸如所開藥方著重於臟腑之間的平衡，關於病體的論述偏向妖魔化，或是透宗教除祟手段來解決病徵等等。而若以隱喻的角度來理解這些病徵，或許也能看到傳統醫學面對社會結構對女性帶來的壓迫，是採用相對溫和的角度來解決，而非純然以極端的方式處置。換句話說，面對疾病的隱喻成為一種患者與醫者彼此心照不宣的曖昧處理方式。

另一方面，若在社會文化的角度討論鬼交、鬼胎的成因也能回應吳的文章，除了鬼魅邪祟等需要透過宗教手段解決的外因之外，在內因方面則是女性情慾受到社會壓抑與規訓後無法正常的抒發所導致。由於醫者則強調疾病的成因並非是本質性的，而是社會因素導致，其中也包含病因本身的複雜化，如宗教業力等觀念，以即當時社會價值觀反向影響醫學，這點筆者認為可以補充吳一立對於婦科去特殊化過程中，對於社會層面的觀念使得醫學論述也隨之改變的討論。不過在此還須注意到除了婦科轉向這類內史的問題之外，得注意到醫者如何將主流社會價值觀用於規訓與控制女性身體、情志與情慾之上，才能進一步理解此時婦科轉向的社會意義。

註釋

[1]李貞德，〈求子醫方與婦科濫觴〉，《女人的中國醫療史：漢唐之間的健康照顧與性別(修訂二版)》（台北：三民，2020），頁13-55。

[2] Charlotte Furth，The Development of Fuke in the Song Dynasty，A Flourishing Yin: Gender in China’s Medical History ,960-1665，（Berkeley： University of California Press，1999），頁59-93；費俠莉著，甄橙譯，〈宋代婦科的發展〉，《繁盛之陰：中國醫學中的性（960-1665）》（南京：江蘇人民出版社，2006），頁59-84。

[3] Yili Wu，〈Late Imperial Fuke and the Literate Medical Tradition,〉，《Reproducing Women: Medicine, Metaphor, and Childbirth in Late Imperial China》（Berkeley, Los Angeles and London：University of California Press，2010），頁15-53。

[4] Yili Wu,”Late Imperial Fuke and the Literate Medical Tradition”,pp 15-53。

[5] 陳秀芬，〈在夢寐之間：中國古典醫學對於「夢與鬼交」與女性情欲的構想〉，《疾病的歷史》（臺北：聯經，2011），頁77-108。

後記：

本文是暑假沒事撰寫或修改文章練一下自己文筆的文章第二彈。主要是改寫整理自李貞德老師的性別、身體與醫療史的課堂報告，這次文章主要涵蓋兩週的內容，因為討論議題具有延續性，所以我將其連綴成一篇文章。題外話，上性別醫療史，某種意義上算是滿足大一曾經想做看看醫學史的願望。而且醫學史是真的蠻好玩的，也拓寬我處理史料的方法，個人收穫頗多。

最後(中文寫作的重點都放在最後一部分)

那就是感謝 Lyt學姊這學期(其實不只這學期)幫我借了一堆醫療史相關的著作，讓我能夠在案牘勞形之外，還能有辦法解決指閱問題。在這先附上一尊清代珊瑚魁星點斗盆景，為妳下週考試加持一下 敬祝妳

攀蟾折桂

朱衣點頭

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れいわ歷史　　2023年6月11日 台北城南宿舍 雨