以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2014年8月7日美国太平洋夏令时凌晨3:10左右,联合太平洋铁路公司(UP)的LUM41-06次货物列车驶入肯氏食品公司(Ken's Foods,Inc.)的专用线仓库,撞毁轨道末端的尽头线挡车器后与内墙相撞.列车由3台机车和14辆装载罐车组成.当时仓库里有3名肯氏食品公司的员工;万幸事故无人员伤亡;事故直接经济损失为18.8万美元

实时信息

事故发生经过

2014年8月6日下午17:45,乘务员开始在阿尔登货场执勤.在那里,他们更换了列车的罐车,准备运送到肯的食品工厂.他们在凌晨3:00左右到达肯食品公司的仓库.当列车长坐在靠近列车中间的地面上,而制动员则从仓库的位置向机车乘务员提供移动指令时,机车乘务员以推挤的方式操纵列车.事故发生前,机组人员在货场换车时一直在用无线电交流.没有无线电问题的报告

列车在平坦的地面上后退了255ft,进入了仓库.在此过程中,列车运行监控数据显示,在设置空气制动器的情况下,机车乘务员在以1-3mph的速度行驶时,进行了几次振动机车油门调整.在典型的机车运行过程中,通常看不到这些振荡的油门调整,而且它们会持续到列车应该停止的时候.下图显示了事故发生前和期间的列车运行监控数据.振荡节流阀调整是用红色圈起来的

当列车工作人员第一次到达肯恩食品公司时,他们不得不从2条轨道上各拉出6节空罐车,以便找到装载货物的罐车进行卸货.装满货物的罐车必须按照特定的顺序摆放;然而,在发现装载了货物的车厢时,机车乘务员未能阻止列车,列车撞上挡车器后撞上了大楼的后内壁,导致其中一节车厢脱轨.这名机车乘务员说,在刹车员告诉他4辆车的距离后,他什么都记不起来了,他告诉主管他可能昏过去了.机车乘务员有癫痫发作史

列车继续在仓库内行驶,撞上挡车器.记录仪数据显示,油门被移至关闭位置,但5s后随着列车继续行驶,功率手柄被移至4档.罐车行驶了大约30ft,经过碰撞柱,撞上了建筑物的墙壁,然后停车

肯氏食品公司的一名员工目睹了这一事故.证人观察到刹车工通过无线电提供动作指示.证人陈述如下:

…铁路卷帘门的警报响了.我出去关闹钟.铁路服务将HFCS(高果糖玉米糖浆)车厢放在离墙最近的轨道上.我停下来观看.那个看车的人在那里.我听到他在收音机里对司机说,他还有大约1.5个车长可以停下来减速.看起来他并没有减速.他开得有:快.当他还剩下半辆车的时候,我听到那个人叫他停下来.他没有停下来.我听到一声巨响,看了看,看到吊带的缆绳在移动,列车仍在向大楼驶来.我开始看到屋顶摇晃,墙壁移动....

调查

该机车乘务员于2003年10月13日入路UP,并于2003年11月4日获得遥控操作员/指挥员认证.他最后一次获得指挥认证是在2012年7月11日.2004年12月16日,他获得了铁路机车车辆驾驶证.他的证书都要在2016年3月13日前更新.

在事故发生前的12个月里,该机车乘务员被观察到6次停止测试.其中最后一次测试发生在2014年7月28日.在他的记录中没有任何负面评论.2014年7月21日,一名UP经理和机车乘务员一起骑马,观察他的表现和遵守规则的情况.该机车乘务员的总分为100%,在该机车乘务员的骑行记录中,也没有任何负面评价.在事故发生前的12个月里,他还接受了另外3次骑行测试.UP的一名经理还查看了2014年3月19日该机车乘务员驾驶的一列列车的列车运行监控的数据.审查结果显示,该机车乘务员在列车运行中达到了所有预期.

在该机车乘务员的工作经历中,有3次违反规定.2009年6月10日,该机车乘务员未能遵守一项安全规定,即当有人必须在车与车之间走动,为车与车的做好连接准备时,车与车间必须有足够的间距.不到一周前,也就是2009年6月4日,他因为没有在日记中记录一份完整的工作简报而被传讯.同样,在2004年3月18日,他在担任列车员期间,因未能按预定路线将脱轨线排成一列,导致2辆车脱轨而被传讯.

该机车乘务员的工作记录显示,在事故发生前的10天内,他休息了4天,上了4个白班.其中有2天他工作了大约12h,有一天工作了2.5h,事故发生前2天他只工作了30min.事故发生在凌晨3:10左右,距离他2014年8月6日报到时间约9.5h.因此,该机车乘务员在事故发生时应该处于生理低谷,可能已经出现了一些急性疲劳

然而,疲劳并不能充分解释在列车应该停止后,对功率手柄的主动振荡输入.事故后对列车3名乘务人员的毒理学检测均为非法药物和酒精阴性.对牵引UP机车的司机室内进行了空气质量检测;司机室内未发现排气现象.列车的机械状况和制动系统也没有例外.

医疗问题癫痫由于这名机车乘务员在数完四辆车后不记得有过任何交流,并且有癫痫发作史,美国国家运输安全委员会(NTSB)对他进行了深入的医疗调查.该机车乘务员首次于2003年9月16日完成了就业前体检.当时,他报告了癫痫发作史和以前使用过抗癫痫药物,但报告说他目前没有服用任何处方药.由于他的病史,当时的UP医疗主任要求该机车乘务员的私人医生进行评估在一张日期为2003年10月9日的表格上,这位初级保健医生在“是否需要调整或限制工作?”这一问题上选择了“否”,并写道:“很好.”上一次癫痫发作是7年前,停药x3年.”机车乘务员随后被聘为一名制车工.

这名机车乘务员在受雇时就被认为患有癫痫病.癫痫的定义是在没有确定的临时原因(如药物摄入)的情况下发生多次癫痫发作.因此,癫痫患者很可能再次发作,但很难预测何时或多久发作一次.UP根据一位校长的推荐,选择了聘用这位机车乘务员

保健医生

2008年11月13日,这名机车乘务员在同事目睹他在一个站场的乘务员区发生强直阵挛发作后被撤职.”医疗记录显示,虽然这名机车乘务员最初被描述为“轻度精神错乱”,但没有发现受伤或神经功能缺陷.卸货指示包括:“禁止驾驶或操作机器.”2008年11月18日,2位神经学家中的第一位对这位机车乘务员进行了评估.UP人员记录包括一份病史副本和这位神经学家的身体评估,其中写道:“5天前,他被剥夺了睡眠和食物,并发生了癫痫大发作.他失去了知觉.他变得僵硬,咬着自己的舌头.这持续了大约2min.”它继续提供细节,目前药物:无和社会历史:他是一名铁路机车乘务员/列车长.建议包括禁止驾驶,机车乘务员开始使用Keppra.Keppra是一种抗癫痫药物左乙拉西坦的品牌名称.它与嗜睡有关,有时会导致协调障碍;患者被警告在获得足够的Keppra经验前不要驾驶或操作机器,以评估它是否会对他们驾驶或操作机器的能力产生不利影响.UP医疗记录还包括2008年12月2日对同一神经科医生的随访记录,报告称该机车乘务员每天2次使用250mg的Keppra,情况良好并包括一份2009年2月13日该机车乘务员的Keppra水平复印件.

从第一位神经科医生那里得到的医疗记录包含一封日期为2009年2月20日的带有传真封面的信件.这封信是UP写给神经科医生的,描述了机车乘务员工作的安全敏感性.这封传真信中还包括一份由神经科医生填写的工作释放表,其中写道:“被释放到工作安全敏感位置-禁止驾驶-禁止高空作业-禁止使用危险机械-必须每晚睡眠8h.”不要开火车!”然而,没有证据表明这份工作释放表被发送给了UP,并且它也没有出现在UP的医疗记录中.机车乘务员没有再去看第一个神经科医生.UP记录中的下一个医疗信息是2009年3月25日来自第二位神经科医生的一封信,这封信表明,在2008年癫痫发作后,机车乘务员于2009年2月26日进行了初步评估.信中写道:

我的临床印象是,他的癫痫发作是由于严重的睡眠不足和相关的低血糖结合造成的……我和病人详细讨论了调整他生活方式的方法…避免反复发作的魔咒....2009年3月10日患者在随访中被发现时,他已经按照前的建议对日常活动做出了重大改变. ...目前,[该机车乘务员]能够在安全敏感的岗位上不受任何限制地返回工作岗位.

在这封信中,没有评论机车乘务员是否使用任何药物.尽管UP医疗档案中包含了第二名神经学家的一封信,其中描述了机车乘务员的2次访问,但神经学家办公室报告称,尽管NTSB发出了传票和多次电话,但他们无法找到与机车乘务员有关的任何记录.

截至2009年4月3日,该机车乘务员已经接受了UP的复工体检评估,并被置于完全不受限制的工作状态,并继续工作,直到这次事故发生.2014年8月7日事故发生后,一名调查主管约谈了该机车乘务员.以下节选自他给UP医疗团队的照会:

机车乘务员详细回忆了所有的动作,除了最后4个车长的动作,以发现进入建筑物的汽车.他回忆说,他停下来换了一min开关,列车运行监控证实了这一:他收到了后退的指令,然后什么都不记得了,直到他撞了过去.撞上了仓库的混凝土墙.我问他,他不明白为什么在最后255ft的移动中什么都想不起来.我从采访中得到了以下信息,(另一名主管)也从这名员工那里得到了同样的信息

他说很难回忆起发生了什么,因为他不记得了.他提到了断片.他休息时并不累,也没有睡着.”

事故发生后的几周里,这名机车乘务员接受了一名心脏病学家和一名神经学家的评估.心脏病专家没有确定这一事件的心脏原因.神经科医师进行了一系列检查,包括磁共振成像(MRI)和清醒脑电图(EEG).然后进行了48h的视频动态EEG检查显示:嗜睡和更深阶段的睡眠异常,特别是仅从右侧颞叶发出的高振幅尖锐和缓慢的短暂性信号

机车乘务员被诊断为癫痫发作障碍,并服用了抗癫痫药物苯妥英(通常以苯妥英钠的名称销售).NTSB研究者无法根据现有的医学证据确定是否在正确的时间服用了适当剂量的苯妥英钠

NTSB根据其反复发作的强直-阵挛发作(癫痫)病史,事故后脑电图明确显示的癫痫发作障碍,他无法回忆事故期间的事件以及在列车本应停车时仍在继续的油门振荡运动,得出结论,该机车乘务员在事故发生时经历了癫痫发作.

利用所有这些信息,UP公司对该机车乘务员进行了事故后的工作适应度评估,其中包括由外部神经学家进行的记录审查.UP确定,在该机车乘务员至少10年没有癫痫发作和停止抗癫痫药物治疗前,他不能获准返回机车机车乘务员的工作岗位.UP医疗主任表示,以前的标准做法是等待6个月没有癫痫发作并需要神经科医生的许可才能返回工作岗位.在2009年至2014年期间,这一标准做法被改为10年不服药且没有癫痫发作.这一做法与联邦汽车运输安全管理局(FMCSA)对商业司机的建议是一致的.NTSB的结论是,在2014年前雇佣的安全敏感职位的癫痫患者可能会增加,他们使用的是不那么严格的癫痫标准.因此,NTSB建议UP识别和审查所有在安全敏感岗位上有任何癫痫发作史的员工的记录,并确保每个员工都达到了目前的健康标准.

联邦铁路局要求对从事安全敏感岗位的铁路员工,包括机车乘务员,每3年进行一次医学认证考试然而,唯一需要进行的检查是视力,色觉和听力.联邦铁路局不要求这些员工报告他们的病史,提供处方或非处方药物的清单,记录他们的生命体征,或接受体格检查.所有其他交通方式都要求类似员工的医疗证明具备所有这些组成部分

其他每种商业运输方式的医疗标准都确定了一份广泛的取消操作员资格的具体医疗条件清单,有这些条件的操作员申请豁免或特别签发医疗证明的方法,以及获得豁免或特别签发必须满足的标准,通常包括对可能恶化的条件进行更频繁的认证检查对于商业乘务员,这些标准可在联邦法规(CFR)10.215标题46中找到,并在航行和船舶检查通告(NVIC) 04-08.14中找到,在航空方面,这些标准可在14 CFR 67中找到,并在航空医学检验师指南中进一步描述.对于商业司机,这些医疗标准可在49 CFR 391.41中找到,并在FMCSA医学检验师手册中提出了其他建议.根据这些参考资料,被查获的经营者在任何其他商业运输方式中都不合格,但如果他们符合特定标准,他们可能有资格获得豁免,短期证书或特别颁发.

虽然UP铁路公司要求员工在入职前进行身体检查,但其他铁路公司可能没有这一要求,或者可能采用不同的适合工作的标准.NTSB得出结论,联邦铁路局对安全关键岗位员工的医疗标准不像运输部其他模式机构所要求的那样健全,也不足以确保安全敏感岗位的铁路员工的健康.美国国家运输安全委员会建议联邦铁路局提高其医疗标准,通过确定一份健康状况清单,这些健康状况可能会对铁路安全产生负面影响,从而取消员工担任安全敏感职位的资格.

药物的使用

除了这名机车乘务员的癫痫,他还接受了慢性颈部和背部疼痛的治疗.2010年10月,该机车乘务员根据《家庭和医疗休假法》(Family and Medical leave Act,简称《家庭和医疗休假法》)[Title 29 United States Code (USC) Chapter 28, Subchapter I](FMLA)申请了间歇性休假,理由是他“自身的严重健康状况”.UP要求提供额外信息,该机车乘务员的医疗档案中包含一份由治疗医生填写的表格副本,日期为2010年10月26日.医生将这一问题列为脊椎疾病,需要“持续的药物管理方案,定期治疗,并可能进行手术咨询.”虽然表格询问是否开出了药物,但实施《FMLA》的法规禁止雇主询问作为《FMLA》过程的一部分所使用的药物的详细信息.

从2010年1月1日到2014年9月的医疗记录是从机车乘务员的疼痛治疗医生那里获得的,关于他的慢性背部和颈部疼痛的护理.这些记录内容广泛,记录了他几乎每个月都去疼痛治疗中心,以及几次门诊治疗.这些医疗记录还记录了这位机车乘务员的职业

记录显示,在这段时间内,机车乘务员经常被开大剂量的阿片类镇痛药物,要么是羟考酮,要么是氢可酮.每次,他都收到112-120片,并指示根据需要每4-6h服用一片,并有限制,“每天不超过4片”.根据记录,该机车乘务员在2014年7月30日获得了新的处方,112片氢可酮,剂量说明相同

羟考酮和氢可酮是处方提供的阿片类镇痛药羟考酮和氢可酮都带有以下警告:“可能损害执行潜在危险任务所需的精神和/或身体能力(例如,驾驶,操作重型机械)

NTSB获得了机车乘务员FRA规定的尿液药物测试记录.该机车乘务员在2003年进行了入职前的药物测试,10次随机测试,1次合理原因测试,以及事故发生日期的事故后测试.这些尿检药检均为阴性.根据49 CFR 40.87,铁路机车乘务员所需的常规随机尿液药物检测不包括羟考酮或氢考酮的检测,因此无法确定机车乘务员使用这些药物的情况.FRA规定事故后需要对安全敏感的铁路员工进行药物和酒精测试.首先检测尿样,如果有任何结果高于报告的截止水平,然后检测血液样本.机车乘务员的尿检结果显示,氢可酮和羟可酮均为阴性.然而,根据服用药物的时间,事故发生的时间,获得样本的时间以及尿液样本的稀释程度,一个人在事故发生时可能会因这2种药物中的任何一种而受损,但尿液药物测试仍然呈阴性.

商业飞行员,海员和司机每次获得医疗证明时,都需要报告所有药物.长期,日常使用阿片类药物在航空和航海模式中是不合格的.对于商业司机来说,长期使用阿片类药物通常是不合格的,但如果经过FMCSA认证的法医审查,可能是允许的.根据《CFR》第49条第219.103(a)(1)项,处于安全敏感位置的铁路工作人员可以使用受控物质,只要负责治疗的医生或铁路指定的医生已经做出了善意的判断,通知了员工分配的职责,并根据现有的病史,员工在规定或授权的剂量水平上使用该物质符合员工安全履行职责的要求.

然而《FRA条例》允许但不要求铁路公司让其员工报告用药情况

由于UP公司在3年一次的体检期间没有询问药物,也无法询问机车乘务员根据他的FMLA要求开了什么药,因此UP公司不知道机车乘务员在入职前体检后开了什么药.NTSB的结论是,UP无法评估该机车乘务员使用受控阿片类药物的安全危害,因为它不要求其员工报告此类药物使用情况.因此,NTSB建议UP在每次对员工进行医疗评估时,对处于安全敏感岗位的员工所使用的所有药物的安全性进行评估

如前所述,联邦铁路局不要求铁路公司获取医疗信息(如病史,症状或当前药物清单),也不要求对处于安全敏感岗位的员工进行检查,而只是每3年检查一次他们的视力和听力(根据49 CFR 240.121).相比之下,所有其他商业运输方式都要求运营商进行全面的医疗评估,包括对医疗状况和症状的审查,药物清单和定期进行完整的身体检查.此外,其他模式规定了操作人员不得使用的药物.这起事故中的机车乘务员在服用阿片类药物期间至少获得了2次医学认证(2010年和2013年),但没有对这些药物造成的危害进行评估,而且UP医疗系统符合或超过了联邦铁路局的规定.NTSB的结论是,目前联邦铁路局的医疗标准不足以保护铁路系统免受某些药物造成的安全危害.因此,NTSB建议联邦铁路局提高医疗标准,列出一份药物清单,这些药物的使用可能会对铁路安全产生负面影响,导致员工无法胜任安全敏感岗位.

NTSB首次强调,在这起事故发生前12年多,列车机组人员缺乏全面的医疗标准.2001年,2列货物列车在密歇根州克拉克斯顿正面冲突(R-02-24至R-02-26),根据NTSB的安全建议,联邦铁路局成立了铁路安全咨询委员会(RSAC)医疗标准工作组当该小组在几年后无法达成共识时,就解散了,对医疗认证标准也没有做出任何改变.NTSB在2011年至2013年期间调查了另外4起由医疗条件导致或促成事故的铁路事故尽管发生了这些事故,NTSB也提出了多项额外建议但联邦铁路局仍未采取进一步行动解决全面的医疗评估问题.在俄克拉荷马州古德维尔事故发生后,一个关键的可能原因是机车乘务员的视力因慢性青光眼而可预见的恶化,NTSB向联邦铁路局发布了以下安全建议:

为安全敏感岗位的员工制定医疗认证规定,至少包括:(1)完整的病史,包括特定的睡眠障碍筛查,当前药物治疗的回顾和全面的身体检查;(2)全行业检测协议标准化;(3)对未通过初始测试的员工的认证决策进行集中监督;并考虑要求那些在评估与铁路职业安全有关的药物使用和健康问题方面受过专门培训和认证的人进行体检,该建议目前被分类为开放不可接受的反应

NTSB的结论是,如果联邦铁路局根据NTSB前的建议实施了更全面的医疗认证标准,则UP将被要求获得并审查该机车乘务员在此次事故中使用的药物.因此,NTSB向联邦铁路局重申R-13-21建议.最后,NTSB认识到,在某些情况下,对于原本可能不合格的医疗状况,存在有效的治疗方法,而一些原本不合格的药物可能有效缓解病情,在控制良好的情况下,此类情况不会构成重大安全隐患.所有其他运输方式都有标准,只要健康状况得到良好控制,并定期评估药物使用情况,就允许有不合格条件的操作人员工作

NTSB得出结论,其他模式下成功的医疗认证系统已经证明,有可能制定标准,识别因健康状况而构成最大安全风险的员工,同时仍允许许多处于安全敏感岗位,因其他条件或药物而不合格的铁路员工继续工作.因此,NTSB建议,一旦确定了不合格的医疗条件和药物,联邦铁路局应制定具体的标准(如医疗测试结果标准),允许已被取消资格但经随后的个性化评估确定对铁路安全没有增加危险的员工获得医疗证明

调查结果

可能的原因

NTSB确定,事故可能的原因是由于癫痫发作而丧失行动能力,机车乘务员未能在LUM41-06次列车与碰撞柱和大楼内壁相撞前阻止列车.事故的原因之一是联邦铁路管理局除了听力和视力标准外,没有为在安全敏感岗位上工作的铁路员工制定医疗认证标准

整改措施

根据调查结果,NTSB提出了以下新的安全建议:

致联合太平洋铁路公司:

识别和审查所有在安全敏感岗位上有任何癫痫发作史的员工的记录,并确保每个员工都符合目前的联合太平洋铁路的适任标准

每次对员工进行医疗评估时,评估在安全敏感岗位上员工使用的所有药物的安全性

致美国联邦铁路管理局:

通过确定一份健康状况清单来提高你们的医疗标准,因为这些健康状况可能对铁路安全产生负面影响,因此不适合从事安全敏感职位的员工

通过列出一份药物清单来提高你的医疗标准,这些药物的使用会使员工失去安全敏感岗位的资格,因为这些药物有可能对铁路安全产生负面影响

一旦确定了不合格的医疗条件和药物,制定具体的标准(如医疗检测结果的标准),可能允许已被取消资格但经后续的个性化评估确定不会对铁路安全造成增加危险的员工获得医疗证明

国家运输安全委员会重申以下安全建议:

致美国联邦铁路管理局:

为安全敏感岗位的员工制定医疗认证规定,其中至少包括:(1)完整的病史,包括对睡眠障碍的具体筛查,对当前药物的回顾和彻底的身体检查;(2)对整个行业的检测方案进行标准化;(3)对初始测试失败的员工的认证决策进行集中监督;并考虑要求那些在评估与铁路职业安全相关的药物使用和健康问题方面接受过专门培训和认证的人员进行体检

事故调查人员

发布时间:2015年10月28日