内科学-呼吸系统-支气管哮喘

【定义】

·关键词：慢性气道炎症、气道高反应性、可逆气流受限、随病程延长出现气道重构。

·临床症状：反复发作——喘、气急/胸闷咳嗽；夜间凌晨发作；可自行缓解

【流行病学】

患病率：发达国家>发展中国家；城市>农村；儿童＞青壮年

【病因】

1.内因：哮喘易感基因，多基因遗传倾向，家庭集聚——问诊时关注家族史。

2.外因：环境因素

1）变应原因素：

（1）吸入物：尘螨、恒温动物皮屑毛发、蜚蠊、蚕丝、花粉、真菌、香烟、油烟、汽油油漆、喷雾、化妆品

（2）感染：病毒（鼻病毒、流感、呼吸道合胞、冠状病毒）

（3）食物：蛋白质类（鱼虾蛋奶）

2）非变应原因素：

（1）气候：冷空气、秋冬交替

（2）运动

（3）情绪波动

【发病机制】

1.气道免疫-炎症机制

1）气道炎症形成机制：

（1）炎症细胞：变应原激活T细胞；B细胞合成特异性IgE；

（2）炎症介质和细胞因子：肥大细胞、嗜酸性粒细胞产生组胺、白三烯、前列腺素等。

（3）变应原吸入后哮喘发生的时间分类：①早发型②迟发型③双相型

2）气道高反应性：

气道受到变应原刺激→炎性细胞释放炎症因子→气道上皮损害、神经末梢暴露→气道高反应性

3）慢性气道炎症和气道高反应性的关系：

（1）支气管哮喘的本质：气道慢性炎症；

（2）哮喘病人都存在气道炎症，而气道高反应性者并非都是哮喘患者。

2.神经调节机制

1）β肾上腺素受体功能低下；

2）胆碱能神经张力增加。

【病理】

1.气道慢性炎症：炎性细胞浸润（肥大细胞、嗜酸性细胞为主）

2.长期发作：气道重构

【临床表现】

1.症状

1）典型症状：伴哮鸣音的呼气性呼吸困难；夜间或凌晨发作加重。

2）咳嗽变异性哮喘CVA：以咳嗽为唯一症状

3）胸闷变异性哮喘CTVA：以胸闷为唯一症状

2.体征

1）典型体征：双肺广泛以呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长。

2）危重：哮鸣音减弱甚至消失——“沉默肺”

3）非发作期：无哮鸣音。

附：问诊注意事项

1）喘息十天：问既往史（尤其是岁数大的患者）

2）主要症状：咳嗽咳痰，有无发烧？

3）诱因：花粉、冷空气

4）鉴别：心源性哮喘的可能（晚上厉害，夜间能不能平卧，粉红色泡沫痰）

5）诊治历史：家庭用药、外院用药

6）慢性病：高血压、冠心病

7）询问家族过敏史

【辅助检查】

1.血常规：嗜酸性粒细胞增高、WBC增高，中性粒细胞比例增高。

2.痰：嗜酸性粒细胞数量>2.5%

3.肺功能检查：阻塞性呼吸困难（以流速降低为主）

1）通气功能检测：FEV1下降、最高呼气流量PEF下降；气流受限的标准（FEV1/FVC<70%或FEV1<正常预计值80%）

2）支气管激发试验、支气管舒张试验

3）峰呼吸流量PEF测定：昼夜变异率＞10%或周变异率>20%——气道可逆性

4.血气分析

1）严重：过度通气，呼吸性碱中毒，低氧血症

2）危重：呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼吸衰竭

5.胸部影像学：

1）X线：

（1）发作期：两肺过度通气，透亮度增加；

（2）缓解期：无异常。

2）CT：支气管壁增厚，黏液阻塞。

6.特异性变应原检测：外周血特异性IgE

7.呼出气一氧化氮：描述气道Th2过敏性炎症的标志物

【诊断】

1.诊断标准：

1）典型哮喘

（1）反复性：喘息气急，胸闷咳嗽；夜间及早晨多发；双肺散在呼气性哮鸣音；

（2）可逆性：可缓解；

（3）可变气流受限的客观检查：①支气管舒张试验(+)②支气管激发试验(+)③PEF昼夜变异率>10%或PEF周变异率>20%.

※符合（1）、（2）且同时具备（3）的任何一条，除外其他疾病引起的喘息即可诊断。

2）咳嗽变异性哮喘

（1）咳嗽为唯一症状，无典型哮喘症状；

（2）可变气流受限的客观检查任意一条

2.分期：

1）急性发作期：症状突发或加重

2）慢性持续期：无急性发作，较长时间内有喘息等症状。

慢性哮喘严重性评估的方法：哮喘控制水平的评估

（1）临床控制评估

（2）未来风险评估：

未来不良事件风险增加的因素：①临床控制不佳②过去一年频繁发作③住院治疗④FEV1低⑤烟草暴⑥高剂量药物治疗

（3）临床缓解期：无症状维持1年以上。

【鉴别诊断】

1.心源性哮喘：差异点在：

1）既往病史：高血压、心脏病

2）痰液：粉红色泡沫痰

3）心脏体征：左心界扩大，心尖奔马律；X线心脏增大

※难以鉴别者，先用支气管扩张剂缓解症状；禁用肾上腺素和吗啡。

2.COPD：

1）流行病学：中老年人多见；秋冬季多发

2）既往史：长期吸烟，慢性咳嗽史

3）肺部听诊：呼吸音下降，双肺湿啰音。

4）实验室诊断：中性粒细胞增高。

5）治疗性试验：支气管扩张剂vs吸入激素鉴别。

3.上气道阻塞：肺癌、结核、异物

1）吸气性呼吸困难

2）痰或细菌学检查

3）影像学CT

4.支气管肺曲菌病：

痰液：棕褐色黏稠痰、树枝状支气管管型；培养出曲菌。

【并发症】

1.呼气性呼吸困难——肺内残余气体增加：肺大疱、肺气肿、气胸、支气管扩张；

2.长期反复发作——慢阻肺；

3.慢性缺氧——缺氧致肺血管收缩，肺泡变大引发肺血管受压。以上两项引起肺动脉高压，右心扩张：肺心病。

【治疗】

不能根治，治疗可控。

1.确定并减少与危险因素接触：脱离并长期避免接触危险因素

2.教育与管理：指导患者记录哮喘日记、掌握峰流速仪的使用方法、学习使用正确的吸入药物方法。

3.药物治疗：

1）药物分类：

（1）糖皮质激素：控制哮喘最有效的药物。

①作用机制：抑制嗜酸性粒细胞、增强β2受体反应性

②用药方式

（2）β2受体激动剂：

①作用机制：激动支气管平滑肌β2受体，舒张支气管，缓解症状。

②分类：

（3）白三烯调节剂

①作用机制：抗炎

②除ICS外唯一可以单独应用的哮喘控制性药物：阿司匹林哮喘、运动性哮喘、过敏性鼻炎哮喘

③常用药物：扎鲁斯特

（4）茶碱类：氨茶碱、缓释茶碱

①作用机制：抑制磷酸二酯酶

②用药方式：

③不良反应：安全有效浓度6-15mg/L

（5）抗胆碱药：降低迷走神经张力舒张支气管

（6）抗IgE抗体：用于经吸人 ICS 和 LABA 联合治疗后症状仍未控制，且血清IgE 水平增高的重症哮喘病人。

（7）抗IL-5治疗

2）急性发作期治疗：解痉、纠正低氧

（1）轻度：定量气雾剂（MDI）吸入SABA（间断雾化）。可加缓释茶碱；

（2）中度：雾化吸入SABA（第一小时可持续雾化）。可连合吸入SAMA、ICS。

（3）重度、危重：持续雾化SABA，联合SAMA、ICS，静脉茶碱，吸氧。尽早静脉激素治疗，可机械通气。

3）慢性持续期治疗：

（1）持续性哮喘初始治疗：从第2级开始

（2）严重未控制哮喘：第3级开始

（3）升级方案：某一级方案不能控制时，升级到能控制为止。

（4）降级方案：控制之后能够维持至少3个月以上，降级。低剂量联合治疗时，改为每日一次用药或但用ICS（停LABA）

4）免疫疗法

5）非典型哮喘治疗：吸入低剂量ICS+LABA/白三烯调节剂/缓释茶碱

6）重症哮喘：一年内大于50%的时间需要高剂量ICS联合LABA等才能控制。

参考：内科学（第九版）-人民卫生出版社