跌落后睾丸肿痛案

马××    男    38岁                   初诊2005.11.30                                                          
2005.11.07自脚手架跌下后，左睾丸肿疼，经医院抗菌素治疗多日，现局部肿缩小约为2.5－4厘米，质硬按痛。 平素纳正，大便干燥三日一行，小便正常。脉：右小弦数，左关尺细紧(P=68)。舌：舌质正常，苔薄白腻。方:   独活10克   当归15克   赤芍12克   炙甘草5克   肉桂5克   泽兰10克   茜草10克   川芎10克   桃仁10克   山栀10克   黄柏5克   郁金10克     水煎服 ,  七剂 。                                         

2005.12.11二诊：局部肿硬均减，痛反觉较前为著，稍触即疼。询知近三日溏便日三行。脉：右小弦数缓，左关尺小弦滑缓，久候微紧(P=54)。舌：微红苔薄白腻。试分析病机并处方：

      赵： 病由外伤引起，必然有瘀血存在，因此治疗当化瘀为主。但化瘀应该看具体情况，有清热化瘀，温阳化瘀，化瘀散痰及理气化瘀等等不同。因此当看具体脉证。患者年轻，38岁，虚的因素不显，疼痛而且拒按，多为实邪；大便干燥，说明平日有内热或者体质偏热；(从用处方偏热也可反证病机为热)；左侧属阴分，血分，因此用药当以活血化瘀为主，兼以清热。服上药肿块减小，是因为上药偏热，温热则能发散；疼痛反重是因为用药偏热，热助病邪，<<内经>>有云：诸疼痒疮，皆属于热。大便溏稀的原因是因为当归用量过重，桃仁、当归都有润肠通便的作用。因此，综上所述，用药为：仙方活命饮加减（二花  15g   防风 10g   当归10g    荆芥10g     陈皮10g     甘草5g 赤芍  15g  贝母 10g   乳香 5g 没药 5g    穿山甲  3g(研末冲服)  泽兰  10g  山栀10g）。请教孙老，对否?    

      孙：服药后疼加者，初诊显然有误也。盖左睾外伤，气血虽有郁滞亦必有损伤，且睾丸虽隶属于厥阴，亦与肾脏直接相关。肝肾伤损，气机随虚内趋，脾气亦随之内陷。活血化瘀虽使局部肿硬均减而痛反为著者，气机内陷使然也。试观左脉之细紧，服活血化瘀药后脉更缓滞，且大便由燥转溏泻，岂非阳气内陷之验乎？既已知误，故次诊即去苦寒之栀、柏、郁金，而加羌、独、防之辛温走窜以升阳疏肝，少佐川楝以清解郁热而止痛。以此观之，本案与前案病机实有共同之点矣。                                 

      赵：初诊脉右小弦数， 左关尺细紧，舌正苔薄白腻，病邪总在肝经，因为病位在于睾丸，属肝经脉所络，脉证相符，弦脉为肝脉，亦主痛；左关尺细紧，病位在下部，细紧尚说明病邪郁闭，紧亦主痛，病邪偏寒。舌正苔薄白腻亦为寒象。至于寒的原因，可能与体质有关，亦可能有外感因素存在，对否？脉右小弦数，则说明肝木克伐脾土有化火之象，大便干燥亦可证明此点。二诊 脉右小弦数缓，左关尺小弦滑久候微紧。总体说来，脉象趋缓，说明初诊用药大体药证相符，病情向愈。因为要用温热，活血发散肝经寒邪之后，瘀血渐去，病邪渐去，故脉象由数转缓，由细紧转为小弦滑久候转为微紧。舌象变化不大。但舌似比初诊转红，说明用药偏热。对否?　

2005.12.27   三诊：疼大止，大便有时溏，夜尿二至三次。脉：右小弦缓，左关尺小弦微紧缓（P=60)。舌：微红苔白腻。方：当归15克  赤芍12克  肉桂5克   泽兰10克   茜草10克   川芎10克   川楝5克   吴萸3克   郁金10克   羌活5克   独活5克   防风5克     

      孙按：泄泻多日，肝脾虚寒矣，故加吴萸以暖肝散饮。至于以脉紧为寒，则该患者形瘦而健，面色黑赤，似不宜以素体虚寒推论。若认为寒邪直中厥阴与外伤同时发生，则似亦不尽然，其理由与前案同。当然，此点疑问尚可继续讨论。

2006.01.09 四诊: 肿消大半，未消部分仍质硬时疼。脉：两关小弦稍短。舌：红苔薄白。方：当归30克   赤芍30克   肉桂10克   茜草30克   川芎30克    川楝20克    吴萸10克    姜黄30克    羌活20克    独活20克     土元30克     桃仁30克    红花30克    丹皮30克    三棱30克    泽兰30克    共410克 ，制散剂，每日早晚各服5克。   
     孙按：前诊化瘀药未重用者，恐搜剔太甚引致气机愈陷愈深。现证既大减，活血化瘀当加重。且选虫类以剋削瘀积，改汤为散，以利于搜剔死血宿积也。

 2006.02.25 五诊：服药后胃疼。睾丸质硬部分消失，肿未尽消而微疼。大便形正，二三日一行，夜尿二至三次。脉：右三部小弦关微兼紧，左三部小弦滑。舌：红苔薄白。方：党参80克    白术80克     云苓30克    甘草20克     陈皮20克     半夏30克    天南星30克   桃仁30克     川芎30克      当归30克    土元30克    红花30克    白芥子10克    羌活10克    独活10克    防风10克     共460克，服法同前。         

      孙按：胃疼恐由用药过于辛燥所致，且大便已成形，故去吴萸。小便仍频，故改异功散健脾益气为主，质硬已消，活血化瘀药味当减。

2006.4 .13  六诊：肿消痛止，天变则局部微疼。劳动后身疼腰疼。小便转正常。大便形正二三日一行。脉：两手小细弦。舌：红苔薄白。 方：麻黄50克     肉桂20克     羌活30克     独活30克     黄芪60克     党参60克    白术100克  川芎50克    当归50克     丹参50克    甘草30克     桃仁50克      防风30克     共610克  服法同前. 

        孙按：病大愈而天变则局部微疼，且劳动后身疼腰痛者，肉桂未与麻黄并用之过也。设初诊或二诊即麻桂并用，当无此余邪余痛也。须知麻黄汤决非仅为解表设。古人以麻黄汤疗腰痛闪挫乃至暴厥昏不知人，名为返魂汤，其宣泄通阳，慓悍之功可知矣。

        又，回顾本案数诊，参、术、芪均用之嫌迟，不无留撼也。此证初次用方可以不用山栀、黄柏，用后肿虽减，而痛反加，且增便溏，可以反证此点。  

        盖外伤伤及睾丸，亦至肝肾虚损，下焦气伤则中焦气机随之下陷，外阳之卫气亦随着陷而不伸，即阳陷入阴矣！用活血化瘀、苦寒清热虽可见效于一时，但终因不合病机，反可始气机进一步下陷，故当立即易方。用风药发散升阳，提出内陷之邪，故病逐日向愈。

       此病案，当结合孙老师病案一骨折后下血案看，当可明其中至理。