CNS 2023 | 游潮教授：颅内血泡样动脉瘤的外科诊疗策略

一、血泡样动脉瘤研究背景
 

1. 血泡样动脉瘤的临床背景

血泡样动脉瘤（BBA）是一类临床上罕见但凶险的颅内动脉瘤，占所有颅内动脉瘤的0.3%~1%。BBA常发生于颈内动脉背外侧非分叉部，影像学可见其生长方向常垂直于载瘤动脉中轴（图1）。BBA常呈入院后短期快速进展模式，临床预后普遍较差。

2. BBA的病理生理进展
关于BBA的病因、病理学机制目前尚不明晰。近年来，我团队研究显示，BBA病理主要表现为菲薄的外膜层和机化的内部血栓。病理染色或者是单细胞测序结果均显示血管平滑肌组分极为稀少，这是与普通囊性动脉瘤的重要区分因素，也是导致其大体病理观出现“血泡样”的重要病理基础，这给BBA的外科夹闭提出了重要挑战。

3. BBA的治疗概况
目前对BBA的治疗仍以开颅夹闭手术、介入栓塞术及放置血流导向装置术为主，但其最佳治疗方案至今尚无定论。故如何优化BBA患者的手术治疗和围术期管理一直是脑血管外科医师临床实践的重点和难点。

二、手术难点

结合既往的文献和我中心的临床经验，我们总结了如下BBA开颅手术难点：

1. 解剖过程中出血：暴露动脉瘤、分离侧裂和牵拉额叶颞叶的过程中容易直接撕扯损伤瘤体或瘤顶，造成动脉瘤提前破裂出血。

2. 瘤体自发性出血：BBA的瘤壁不存在增厚的平滑肌中层和间变的血管内皮层。因此，即使术者在暴露和分离过程中非常小心，也极易出现自发破裂出血的风险。

3. 夹闭过程撕裂：在夹闭过程中，夹闭对瘤颈进行“切割”效应。此过程发生时，严重损伤载瘤动脉的完整性，形成宽大的动脉破口。因此，夹闭过程中出血汹涌，且控制困难。

4. 动脉瘤夹脱落：调整动脉瘤夹过程中，十分容易引起瘤体和瘤颈的拖拽，最终造成瘤体的脱落。

三、应对策略

对于上述提出的问题，我们强调最重要的是充分的术前准备和术中足够的预防。对此，我们总结了如下的应对原则：
1. 术前：提高对BBA的关注度是BBA夹闭的核心原则

对BBA尽可能做到术前大概率明确诊断，做到心中有数。避免术前毫无准备的开颅夹闭术，待问题出现后方开始寻找解决方案。

2. 术中：BBA瘤体未脱落的治疗方案

（1）直接夹闭法：术中若观察到瘤颈尚有较为显著的动脉结构残留，提示术者瘤颈可能有较多的血管平滑肌作为支撑，此时可以选择直接夹闭的方法对BBA进行夹闭。

（2）加固夹闭法：对于部分薄壁、小直径的BBA，可使用周围增厚蛛网膜、粘连带、肌肉片、棉丝、人工脑膜等加固瘤颈后夹闭；加固法为动脉瘤夹提供额外的附着点，可极大程度减少动脉瘤夹对瘤颈的切割伤，充分预防术中瘤颈撕裂。

（3）支撑夹闭法：对于瘤体薄弱、瘤颈菲薄的BBA，可以考虑支撑夹闭法。所谓支撑夹闭，是指寻找载瘤动脉上可以用于支撑动脉瘤夹的部分进行夹闭。此方法可结合电生理监护，预防缺血损伤。

（4）回缩夹闭法：对于部分BBA，其瘤颈和载瘤动脉的交界部分可能均十分薄弱。此时可以尝试将供血动脉和远端反流血管同时进行临时阻断，形成“无血供”状态。由于阻断后的动脉瘤缺乏血流压力，整体结构可能出现瘤体塌陷回缩、瘤体适度变厚。术者可利用回缩变厚的瘤壁结构进行夹闭。

3. 术中：BBA瘤体脱落时的治疗方案

（1）直接夹闭：如果BBA破口较小，术者评估夹闭后狭窄的管腔面积可能小于1/3，则可以果断选择直接小动脉瘤夹夹闭，此类患者必须注意术后抗血小板、抗凝治疗，预后术后血管痉挛和血栓形成导致的脑缺血。
（2）直接缝合：如可取组织较少，且术者血管吻合经验丰富，可采取直接血管缝合等技术对破口进行直接缝合。但必须注意血管直接缝合也可能导致血管缝线部位进一步切割动脉瘤壁，造成更大的动脉损伤。

（3）包裹夹闭：BBA撕裂后，用术中可取材的患者自身组织来进行破口的修复是较为常见的补救手法。术者可根据破口大小选择额外的“迷你夹”夹闭配搭肌片封堵或脑膜进行包裹。

4. 术中：BBA术中突发情况意外处理原则

做好手术多种预案，特别是载瘤动脉孤立及血流重建预案（术前MATAS训练、杂交技术及术中搭桥等）。

5. 电生理保护原则
术中可以适时增加电生理监护以及注意对大脑前动脉和后交通动脉瘤保护。电生理监护可以弥补术中无法评估动脉代偿情况的缺陷，而对于部分患者，大脑前动脉、后交通动脉的保存可以在孤立术后对远端进行代偿。

6. 观点更新

即便如此，对BBA的治疗仍然存在一些难以解决的问题，例如：颈内动脉完全撕裂导致不可控的出血和难以修复的血管；附壁血栓形成、脱落，术后早、中、晚期发生大面积脑梗死；高张力下（肌肉或人工材料）强行加固夹闭诱导外翻的血管内膜引起血栓，从而诱发大面积脑梗死。

基于以上思考，我们在临床工作中对此提出一些新的思路。提出“充盈夹闭”到“无血夹闭+强化抗板”方案的应用。

主要治疗要点为：

（1）颈内动脉近心端、分叉部、后交通动脉完全阻断，达到无血、无张力下塑型；

（2）最小化夹闭颈内动脉主干破口；

（3）完全背侧采用长短合适的弧形夹、L型直角夹塑形；背外侧（颈内动脉发生外旋）采用套环直角夹塑形（FT819/712/644）；

（4）电生理及吲哚菁绿造影反复印证塑形良好、血管通畅；

（5）3H疗法的升级——升压、解痉、扩容+强化抗凝；

（6）术后收缩压140～150 mmHg（1 mmHg=0.133KPa）；术中充分冲洗蛛网膜积血，罂粟碱或尼莫地平冲洗缓解血管痉挛，尼莫地平持续泵入；术后当天开始使用双联抗血小板治疗，至少2周，动态监测凝血指标。

四、总结

综上，上述提出的部分个人观点仅代表我们单中心的思路和考虑，是基于目前手术技术水平和设备条件下的思考、探索、创新。新的治疗理念还需要前瞻性临床研究来验证其有效性和安全性。随着证据的充分和研究的深入，BBA治疗必将更加精细化、个体化及综合化。

特邀专家

• 教授、主任医师、博士研究生导师 

• 四川大学华西医院神经外科学科主任

• 第七届中华医学会神经外科学分会专业委员会副主任委员

• 第五、六、七、八届中华医学会神经外科学分会常委

• 第三、四届中国医师协会神经外科医师分会副会长

• 第一届海峡两岸医药卫生交流协会神经外科分会会长

• 第四届中国抗癌协会神经肿瘤专委会主任委员