1、什么是DRG/DIP

DRG是根据病人年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，将病人分入诊断相关组，其中资源耗用相近的在同一“分组”，同一分组实行统一支付。它以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合年龄、并发症和伴随病等个体体征，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个（DRG）组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。 DIP则是以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

2、通俗的讲法

根据我从网络上搜索到的信息，DRG/DIP是一种医保支付方式，它是根据病人的疾病诊断和治疗方式，将病人分为不同的组或病种，按照一定的点数或相对权重来支付医保费用。

3、目的是什么？

这种支付方式的目的是提高医保基金的使用效率和监管水平，促进分级诊疗和医疗服务质量的提升。

它可以通过以下几个方面实现这个目的：

• 通过将病人分为不同的组或病种，按照一定的点数或相对权重来支付医保费用，可以避免按项目付费带来的过度医疗、低效医疗和不合理医疗等问题，实现医保基金的节约和合理分配。

• 通过建立统一的数据标准和信息系统，可以提高医保结算的效率和准确性，加强对医疗机构的监管和绩效考核，防止医保欺诈和滥用等行为，保障医保基金的安全和公平。

• 通过激励医疗机构提高内部管理和精细化运营水平，规范诊疗行为和计价行为，提升医疗质量和患者满意度，促进分级诊疗和合理化就医，实现医保基金的有效利用和健康结果的改善。

4、通俗理解

我有点疑惑，病人看病不是随着花销的提高，社保和个人各自承担各自的比例，费用总额高了，病人自己承担的也多了，社保承担的也多了，如果按照上面的方法，难道社保对应的部分，可以不按总额比例的方式吗，是超过统计方法以上的部分，社保和个人都不承担吗我有点疑惑，病人看病不是随着花销的提高，社保和个人各自承担各自的比例，费用总额高了，病人自己承担的也多了，社保承担的也多了，如果按照上面的方法，难道社保对应的部分，可以不按总额比例的方式吗，是超过统计方法以上的部分，社保和个人都不承担吗？

通过整理公开资料，我理解如下：

DRG/DIP支付方式与社保和个人承担比例的关系，主要取决于两个因素:一是医疗机构的实际费用是否超过了医保支付标准，二是医保支付标准是否高于或低于社保和个人按比例分摊的费用。

（1）如果医疗机构的实际费用低于或等于医保支付标准，那么社保和个人按照原有的比例分摊实际费用，不受DRG/DIP支付方式的影响。

例如，某病种的医保支付标准是10000元，某医院的实际费用是8000元，社保和个人按照6:4的比例分摊，那么社保支付4800元，个人支付3200元。

（2）如果医疗机构的实际费用高于医保支付标准，那么社保和个人按照原有的比例分摊医保支付标准，超出部分由医院承担。

例如，某病种的医保支付标准是10000元，某医院的实际费用是12000元，社保和个人按照6:4的比例分摊，那么社保支付6000元，个人支付4000元，超出部分2000元由医院承担。

（3）如果医保支付标准高于或低于社保和个人按比例分摊的费用，那么社保和个人按照原有的比例分摊医保支付标准。

例如，某病种的医保支付标准是10000元，某医院的实际费用是8000元，但按照社保和个人按6:4的比例分摊后只需付7000元(社保4200元，个人2800元)【这里是指假如不实行DRG/DIP制度，按原社保报销范围，一些进口药等不报的情况，比如医院费用共8000，里面1000是社保不报的进口药，其余7000是社保报销范围内，按社保和个人对应比例分摊】，那么社保和个人仍然按照6:4的比例分摊10000元(社保6000元，个人4000元)，多出部分3000元由医院留用。

总之，DRG/DIP支付方式改革是一种”一口价”打包付费模式，它可以激励医院提高内部管理和精细化运营水平，规范诊疗行为和计价行为，提升医疗质量和患者满意度。

对于参保患者来说，DRG/DIP支付方式改革可以避免因为过度诊疗、不合理收费等问题导致自己承拍更多费用。

对于社会来说，DRG/DIP支付方式改革可以提高医保基金使用效率和监管水平，促进分级诊疗和合理化就医。

5、改革推广计划

国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求在2025年底，DRG/DIP支付夏盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全夏盖。

三年行动计划分为四个方面:抓扩面、建机制、打基础、推协同。

·（1）抓扩面方面，

要实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个全面夏盖。具体计划为:

1）统筹地区全面覆盖:

在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省(自治区、直辖市)为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。

2）医疗机构全面夏盖:

统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

3）病种全面覆盖:

统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。

4）医保基金全面夏盖:

统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率

（2）建机制方面，

要建立完善核心要素管理与调整机制、绩效管理与运行监测机制、多方参与的评价与争议处理机制和相关改革的协同推进机制

（3）打基础方面，

要加强专业能力建设、信息系统建设、技术标准建设和示范点建设。

（4）推协同方面，

要协同推进总额预算管理机制改革、按床日付费和按人头付费机制改革、紧密型医疗联合体”打包”付费改革等，并与国家医保谈判药品“双通道”管理和药品医用耗材集中带量采购等政策措施形成协同效应。

6、相关概念股

下面逐一研究

（1）久远银海

国家医保局关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求三年内全面推进DRG/DIP支付制度改革并实际付费。公司前期已参与了部分医保局及医疗机构的的DRG/DIP的试点工作，具有为用户提供基于DRG/DIP的付费改革的信息化支撑能力。

（2）国新健康

国新健康结合国家和行业标准，积极响应推进医保支付方式改革，自主研发毫秒级医保智能审核引擎，在国内率先落地DRG、DIP、APG医保基金支付管理平台，形成先发优势，也是国内唯一能够提供“DRG+DIP+APG”从住院到门诊全覆盖解决方案的服务商。

（3）万达信息

在支付制度改革（DRG/DIP）领域，万达信息除了获得国家DRGs分组的授权，还利用自身行业经验和数据积累等优势，自主首创研发了基于大数据DIP的医保病种分值付费体系，推进了DIP在医保支付领域的落地应用。

（4）塞力医疗

公司积极与外部机构形成战略联盟，深度整合各方优势，开发基于“SPD+CDSS+DRGs”一体化的智慧医院解决方案。公司承建了国家卫健委DRG中央分组测算、医学术语标准化、全国医疗服务价格及成本检测与研究网络、成本核算四大平台，目前已承担了三明、深圳、重庆、克拉玛依等三十余个省市DRG/DIP医保支付方式改革试点城市支付平台建设。

（5）东软集团

公司发布了以“基于电子病历的智能编码技术、完全符合国家 CHS-DRG 规范要求的 DRG 分组技术”为基础的望海 DRG 精益管理整体解决方案，不断推动产品结合数据服务业务的发展。

（6）嘉和美康

公司长期深耕临床信息化领域，是国内该领域的领军企业之一，电子病历业务连续长期稳居市场首位。在DRG方面，公司基于升级后的数据中心平台，结合国家DRGs付费标准，利用机器学习等大数据预测技术，在诊疗关键节点上进行费用监控和预测，及时提醒医务人员费用影响结果，在保证患者医疗质量和效果的同时，降低患者负担并保障医院整体治疗成本。

（7）佳缘科技

公司在医疗健康信息化领域已具备较强的技术实力和市场基础，同时公司根据试点情况进行积极布局，已经实施的智慧医院项目中包含了DRG/DIP医保支付改革试点医院。

（8）卫宁健康

公司在互动平台称：公司已在不同省份中标了医院、卫健委端DRG/DIP相关项目，但数量不多。

（9）创业慧康

公司DRG/DIP医院端产品也较好地满足了客户单位就国家医保局DRG/DIP分组方案和技术规范，得到了客户的认可。目前，公司医保事业部产品线完整。面向医院端的DRG/DIP产品体系均采用公司最新的框架技术并包含了丰富的应用子系统，具有总额控费、决策分析系统、DRG对比分析、病案DRG质控等功能，涵盖全业务流程。

（10）东华软件

公司子公司东华医为目前已拥有一系列DRG/DIP的解决方案，如DRG住院医疗费用监控与管理系统解决方案、基于DRG的医保结算与监管系统解决方案、基于DIP的医保结算与监管系统解决方案等。公司已经成功实施包头市医保局、廊坊市医保局等付费改革项目，同时在200+个医院已上线院端DRG/DIP产品。

（11）山大地纬

公司在医保信息化领域拥有20余年的从业经验，目前医保信息化产品覆盖山东省级及15地市，浙江省级及11地市，以及广东、河南、辽宁、山西、甘肃、四川、湖北等省份的部分城市，共计35家地市级医保局客户，超10万家定点医疗、医药机构，服务全国超2亿人口。 医保信息化业务是公司的核心业务之一，公司在医保医疗领域的客户基础和从业经验，有利于公司开拓布局DRG业务，通过合理制订付费方案、建立激励和风险分担机制等措施，增强医疗机构主动降成本、提质效的内生动力，辅助医保局同步做好控制医疗费用和规范医疗服务质量工作。

（12）思创医惠

公司陆续完成了国家单病种质控平台、国家护理数据质量平台等7个国家级医疗业务监管平台承建任务，积极为政府监管部门提供医疗行为监管、医疗质量管控等精准数据分析，并为DRG医保收费等医改政策推进提供助力。

（13）易联众

在医保支付产品方面，公司已落地厦门、宁德、龙岩、山东德州等DIP试点地区支付改革系统建设，并将DIP、 DRG、医院端控费、绩效管理等产品由医保端延展到医院端，目前已完成DIP医院端初级产品开发，福建省级DRG第二批试点医院、湖北省DRG平台研发工作也在稳步推进中。公司通过智能监控、人身验证应用、医疗保障稽查、基金反欺诈风控、 DRGs/DIP收付费管理、多险合一业务经办、医保公共服务、医保移动支付、医保电子处方流转等平台，大大提高了政府医保监管与服务的效率，更加方便个人获得医保服务。

（14）荣科科技

公司可信智慧医疗整体解决方案项目旨在搭建面向医疗机构、医生、患者、 供货商的国产化可信整体解决方案，借助物联网技术、国产化云服务、国产化加密技术，为医疗机构、患者打造自主可控、安全可靠的医疗服务。本项目将通过构建国产化可信智慧医疗平台，可提供国产化可信医保 DRG/DIP 整体服务。该平台针对短期住院病例进行医疗服务管理，包含医师绩效管理、医保支付、数据质量分析、数据上报等功能；从产能、效率、质量安全三大维度提供科学、有效的评价指标及相关应用，如评价医疗机构的服务范围和难度、评估住院服务效率、实现医保控费和数据质量管理等。应用意义：该系统的标准编码可提高入组率，增强数据分析结果的可靠性，助力医院精细化管理，实现质量、效益同步发展，同时提高医疗机构医疗水平、医生绩效考核、患者就医满意度。面向对象：医疗机构全院科室和医生。

7、预计带来市场增量

DRG/DIP改革是医保支付方式的一种创新，它可以激励医院提高内部管理和精细化运营水平，规范诊疗行为和计价行为，提升医疗质量和患者满意度，也可以提高医保基金使用效率和监管水平，促进分级诊疗和合理化就医。

DRG/DIP改革也会带来一些增量市场空间，主要有以下几个方面:

（1）医保信息化市场。

DRG/DIP改革需要医保局和医院建立相应的信息系统，进行数据采集、分组、结算、监测、评价等工作。根据不同的统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金的夏盖进度，

预计2022年DRG/DIP市场规模约为70亿元，同比增速将超过400%。预计2023年市场规模将突破100亿元，2022-2025年年均复合增长率约为37.76%。

（2）医疗数据智能市场。

DRG/DIP改革需要医院进行精细化管理，对医疗数据进行治理、分析、优化等工作。这需要借助人工智能等技术，对病案首页编码、成本核算、绩效管理、风险调整等方面进行智能化支持。

预计2025年DRG/DIP改革带动的医疗数据智能市场规模约将超过180亿元。

（3）医疗服务市场。

DRG/DIP改革可以促进医院优化业务结构，重点发展优势学科和优势病组，提高服务质量和效率。这可以吸引更多的患者就诊，增加医院的收入和利润。同时，DRG/DIP改革也可以促进分级诊疗和合理化就医，引导患者到适宜的医疗机构就诊，缓解大医院的看病难问题，提高基层医疗机构的服务能力和水平。

（4）医药耗材市场。

DRG/DIP改革可以规范医院的药品和耗材使用，避免过度或不合理的开具处方或检查项目。这可以降低患者的自付费用，提高患者的满意度和依从性。同时，DRG/DIP改革也可以推动药品和耗材的集中采购和带量采购，降低药品和耗材的价格，提高药品和耗材的质量和安全性。

综上所述，DRG/DIP改革对医疗市场发展有着积极的影响，可以带来数百亿的新增市场空间，并有利于实现医保、医院患者三方共赢的局面。