执业医师备考-内科-消化科-肝癌

自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，表现为纳差、消瘦、乏力、肝硬化表现、肝痛、肝脏肿大；

发病机制：

乙型和丙型肝炎、酒精导致肝硬化常可导致肝癌发生；血吸虫、淤血、胆汁淤积导致的肝硬化与肝癌无关；

黄曲霉毒素污染的或含有亚硝胺类物质的粮油、食品；

病理：

大体分类：

块状型-直径>5cm，>10cm的为巨块；边缘可有小卫星灶；易发生坏死导致肝脏破裂；

结节型-直径<5cm；

弥漫型-米粒到黄豆大小的结节弥漫分布全肝，多死于肝功能衰竭；

小肝癌-单个结节直径<3cm或相邻2个结节直径之和<3cm；

细胞分型：

肝细胞肝癌占90%，胆管细胞癌<10%，混合型或过渡型；

转移途径：

血行转移-首先侵犯门静脉形成癌栓，导致腹水并在肝内形成多发转移；下一站转移到肺；肿瘤血供主要来自肝动脉；

淋巴转移-最多见肝门淋巴结；

种植转移-癌细胞脱落种植到腹膜、胸膜（形成腹水、腹水）；

临床表现：

早期可无任何症状为亚临床型肝癌，晚期可有肝硬化、肝大、肝区疼痛、黄疸的表现；

全身表现：

发热、消瘦、纳差、乏力、营养不良；

肝是维持糖代谢的重要器官-肝病时会发生自发性低血糖；

肝硬化表现：

肝功能减退、脾大、腹水、侧支循环；血性腹水较特异；

可能由于肝癌本身伴有肝硬化，也可由于癌栓堵塞门静脉主干；

肝区疼痛：

持续性钝痛-肝癌增长导致包膜牵拉，侵犯右膈时右肩牵涉痛；

癌结节破裂-血液和坏死组织进入腹腔，突然剧痛，遍及全腹，可引起休克；

肝大：

质地坚硬、凹凸不平、压痛、血管杂音特异（动静脉瘘）；

并发症：

肝硬化的并发症-肝性脑病、感染、上消化道出血、肝肾综合征；

癌结节破裂-局限在包膜下可产生压痛性肿块，包膜破裂发生急性腹痛和腹膜刺激征、出血、休克；补液、输血、止痛、紧急肝动脉栓塞；

辅助检查：

血液检查：
    AFP-除外妊娠和卵巢生殖细胞肿瘤（内胚窦瘤）的基础上对肝癌诊断有意义，也可见于肝炎、肝硬化、转移癌（升高幅度不高，与ALT平行），>500ug/L持续4w、>200ug/L持续8w、浓度逐渐升高不降；可早于症状8-11月；

慢性活动性肝炎、肝硬化-AFP升高但<200ug/L，与ALT同步变化

影像学检查：

CXR-右膈高位提示肝癌；

BUS-可发现直径>2cm的肿瘤，BUS+AFP=普查

CT-局灶性边界清晰的密度减低区，可发现直径>2cm的肿瘤，同时进行肝动脉造影CTA可发现<1cm的肿瘤，增强时造影剂快进快出；

DSA血管造影-选择性腹腔动脉和肝动脉造影可发现>1cm的肿瘤；CT、Bus不行才选用，发现小肝癌的首选；

放射性核素-99mTc-HIDA、99mTc-PMT可以被肝细胞摄取然后分泌进入胆道系统，肿瘤细胞摄取后不能分泌进入胆汁，所以可以使肿瘤显像，多排除血管瘤；

肝穿-可以确诊；

诊断：

对肝炎史>5年或乙丙肝阳性，年龄>35岁患者；每年1-2次BUS+AFP；

鉴别诊断：

非癌性占位-肝脓肿（肝大无结节、触痛明显、右上腹肌紧张、血象高、BUS可见液性暗区）、血管瘤、包虫（可通过CT诊断）；

转移癌-AFP阴性，关键是找出原发灶和病理检查；

活动性肝炎-ALP和AFP往往同时升高，其他肝癌标记物阴性；

肝硬化；

治疗：

手术切除-一般状况好无心肺肾功能损害、肝功能I级（无明显腹水、黄疸、远处转移）、病变位于一叶或半肝、未侵犯肝门和门静脉；不能手术的肝癌综合治疗后缩小或术后复发较局限者也可手术；肝功能正常者手术切除不超过70%，中度肝硬化者切除不超过50%，重度肝硬化者不能作肝叶切除；术后易复发，应加强综合治疗；如手术探查发现肿瘤不能切除可行肝动脉插管化疗+肝动脉结扎；

化疗-经股动脉插管在肝动脉内注射明胶海绵堵塞肿瘤供血的血管和化疗药物（阿霉素、顺铂、替加氟），非手术治疗的首选；经皮穿刺无水酒精注射（对较小的肝癌可能根治）；