（自译）did患者的康复与治疗

由柴田译制。原文和参考资料放在末尾，翻译有问题欢迎纠错。如果觉得文字内容太长，过两天我们可能会写总结文案制作视频。

4：自我状态之间的联系 

【1】：阶段性的治疗

接下来，我们将探讨如何将分离的自我状态相连接。因为解离本身是将自我与创伤记忆和体验分离开来的生存手段，所以将那些被分离出去的伴随情感、记忆、思考的碎片再次连接起来就是一项必须慎重的工程。

在患者有所准备之前突然谈及过往的创伤，会有将患者暴露在经历创伤记忆入侵从而再体验创伤症状中的危险之中。为了避免这种危险性、进行安全的治疗，我们提倡阶段性的治疗方法。

阶段性治疗法被许多研究解离性障碍的专家大力支持，同时也记载于ISST-D【即国际创伤解离研究学会】的导引手册之中。阶段性治疗法一般大致上分为三个阶段，第一阶段是“确立安全性”，第二阶段是“回想起心灵创伤”，第三阶段是“患者与日常生活的再度接轨和统合”。howell于2011年为了详细记述每个阶段治疗的注意事项，进行了如下的概括。

第一阶段最重要的是确立信任关系。在多重人格的患者的情况下，治疗师不仅要取得患者本人的信任，也有必要取得其他多重的解离自我状态的信任。同年Howell叙述了使用“共同意识”【co-consciousness】以及“共同参加”【coparticipation】两个概念的方法。共同意识意味着两人以上的人格同时处于意识共存的状态下，这种状态对内部系统更进一步的调和和协同十分有必要。“共同参加”指的是不仅是患者一人，而是其他的意识体也加入治疗这一过程，多个不同人格的努力能让治疗取得长足进展。然后他将“与解离患者的人格部分交谈的方法”记述为：

①：促进共同意识和共同参加

②：强化各解离部分之间的共感

③：增进了解整个系统共同的信息。

在这一步，尽量不要使用催眠这一类强行的手段与患者构建连接，因为这样可能会对毫无准备地出现在意识表层的人格部分产生威胁。治疗师的焦虑和欲望可能成为患者的威胁，因此在第一阶段，

必须坦诚而温和地进行治疗。

第二阶段的治疗则是，想办法处理患者的创伤记忆。为了保护患者免受恐怖的创伤记忆被唤起时产生的情绪干扰，有许多医生提议使用催眠治疗。【Putnam，1989，Kluft，1993】在这一步为了防止创伤再体验造成新的创伤，治疗师必须循序渐进地让患者认识到那些被解离开去的记忆。在这个时候，解离出去的各个人格部分在与治疗师的对话中，又或者是人格部分们互相对话的过程中，创伤记忆本身会逐渐明了，并且被所有人所共有。

第三阶段则是“与现实的再度统合“。这个阶段，由于患者经过治疗，严重的解离减少，并且减少想起创伤记忆的频次，治疗者会趁此机会积极支援患者习惯社会生活。或许患者在日常生活中可能会因为一些刺激而想起过去的创伤记忆，从而使治疗又回到第二阶段，但是这第三阶段的治疗本身就不是一条直线，而是与患者的状态相符不断变化的循环过程。

【2】关系性的视点

阶段性治疗最重要的一步，一定是第二阶段如何处理创伤记忆的治疗。在把那些解离开来的记忆取回的途中，患者面临强烈的不安与恐怖。为了不让他们再度解离而是作为精神的斗争去看待那些记忆，治疗师又该怎么做呢？Bromberg【2011】致力于研究将解离转化为精神斗争的方式方法。他以“enactment”这一现象为切入点，思考在治疗者与患者的关系之上促进间接主观性的发育能否提升患者的斗争能力。

“enactment”意为那些停留在无意识的东西在主体自己也无法完全意识到的情况下于治疗的过程中所实际展现出来的状况。也叫做“实演”。实演使由当初与治疗师逆向转移给患者的东西相关的那些必须克服的问题所组成的，最近几年也被学术界论证为“抵达无意识的世界”的手段。

在这其上，Bromberg强调为了实现精神斗争而能够自我观察自己内部状态的自查行为的重要性。为了治疗解离障碍的患者，治疗师被要求培养超越了仅仅是“能够正确地掌握患者的精神状态”程度的能力。也就是说，治疗师必须超越单只是向患者反应客观现实的状态，而要将自己的主观能动性也反映到患者身上，从而提供合适的经验方法。为此，治疗师必须时刻观察那些“不属于自己的经验和经历”同时不断自省，以达到治疗的进展。这种治疗师的强大正面的情绪会成为患者康复的强大助力，同时帮助患者连接解离的内部。

之后Bromberg更是指出了“不仅仅是把患者的经历当作故事，而是作为身临其境的体验者去体会那个瞬间的临床心理治疗”对患者的重要性。也就是说在患者陈述自己的创伤记忆的时候，治疗师让他们诉说的不只是作为记忆内容的表层东西，而是需要让他们说出“身临其境”的感受。

通过以上这些治疗，患者与自己那些解离的部分变得能够产生联系，能够倾听那些被迫承受创伤的部分的苦恼，并且与他们感同身受。治疗者必须细心倾听患者的许多部分的声音，为此，必须实现治疗师方面的“同调【attunement】”。

关于什么是合适的同调，Hopenwasser进行了详细的记述。他于2015年提出“解离性同调【Dissociative attunement】”这个概念，并且提到它在治疗解离性障碍的过程中的重要性。首先，由于在治疗解离障碍的患者的过程中，患者的变化是非常迅速而且非线性的，不可能一一洞察这些起因经过。由此他指出，投射自我性质地与患者进行共情、转移、逆转移这一类的“你如何”“我如何”这样直线性的理解是无法捕捉患者的状况的。在治疗解离患者的过程中最重要的一点，不是只站在“你”或者“我”的视角，而是将两者的体验同时代入、合二为一，不是直线性而是完全双方向性质地理解患者。

治疗者在接诊的过程中注意到自己的自我防御机制，以及注意到与之相反的各种感情、感知的变化，就能够跨越逆转移的门槛而与患者达成共有状态。比如说，治疗师自己的羞耻心和罪恶感与患者的羞耻心和罪恶感，以及一切与这些相关的会引起恶性循环的罪恶和羞耻感，将以上这些全部接受，就能循序渐进地与患者构建联系。以上就是Hopenwasser的主张。

【5】治疗的场所

解离是为了让主体从无法承受的创伤之中生存下去的重要机能，但是为了让被隔离开去的记忆人格化，也是为了维持各种各样子人格与内部世界的存续，患者是不可能彻头彻尾与现实隔离的，那只是一时的缓兵之计。再度解离只会增加内部系统的复杂性，与现实世界的联系会变得更加稀薄，可以说是一种自我封闭的处理方法。

解离障碍的患者们大多数都是在发育早期受到外界加害者出其不意的攻击，从平和的日常堕入非常恐怖的世界，这种体验会妨碍他们安心地存在的基础——自我发育。Bromberg在1993年提出，所谓健康，就是一种在各种现实之中不失去任何一种现实地存在的能力。但是对于解离患者们来说，他们根本就是为了能够在现实的空间里立足而过着这样不见天日的生活。

在治疗之中虽然医患之间的关系性受到重视，但是Bromberg和hopenwasser的共同点就是，都认为治疗者应该时刻与患者同在。治疗者必须谨慎处理与患者相处时产生的情感、感知和记忆，当对此感到不快的时候不是把那些感情隔离出去而是全盘接受。

不会逃避，也不会强行叩开患者心门的这种治疗师，是与患者同在的这个“治疗空间”的主心骨。这样的治疗师会给“治疗空间”以安定和稳定性，让它成为患者的安心之所，也就是制作出患者能够踩上的大地。【译注：此处与前文“不见天日“照应，原文日语直译为“看不见地平线”，因此这里作者说为了让患者安心治疗师

必须创造一个地平线。】在这份信赖关系上，患者和治疗师之间会产生连接，进行各种交流从而达到”二人同在“的状态。

在构筑起这层关系的同时，患者也会接受治疗师内化的自我，获得一个能够客观地观察自己内部世界的视点，从而实现”与各种自我部分所同在“。患者在内部世界形成这样一个客观视角，也有助于强化子人格们之间的联系，并且给他们符合他们的视角和容身之处。

接受这样关系性的视角，已经能成为治疗空间内所有的主体与内化的自我状态交流的助力，而治疗师也不能一直处于与患者的联系之中，必须协助患者共同跨越难关。有时候因为接诊创伤的被害者，治疗师自己也会受到二次伤害，因此治疗师能够一直与解离患者同行并不是容易的事。治疗者自己也必须经常接受心理咨询，并且时刻注意保持与外部世界的联系，获得身边的人的支持。

本文稿就”构造安全的治疗空间的治疗者的做法“以及”解离性同调的方式方法“等论点进行探讨，今后有必要继续对患者对治疗空间的体验以及患者侧的主观体验进行进一步探讨。

察する。

4．自己状態の間をつなぐ

（1）

段階的治療では、分離された自己状態をつなぎ合わせるにはどうしたらいいのだろうか。そもそも解離は、恐ろしくて圧倒されるような体験を自己から切り離し、生き残るための対処方略であるため、切り離された情動、記憶、思考を伴う自己状態を再びつなぎ合わせる作業は慎重に行わなければならない。

クライエントの準備が整う前に急にトラウマにアクセスすると、過去のトラウマ体験が侵入してきて再外傷体験になる危険性がある。そのような危険性を配慮して、安全に治療を開始するための方法として、段階的治療が知られている。

段階的治療は、解離性障害の専門家から多く支持されており、ISST-D（国際トラウマ解離研究学会）の治療ガイドラインにも記されている。大きく三段階からなり、第一段階は「安全の確立」、第二段階は「外傷記憶の想起」、第三段階は「日常生活との再統合」とされている。Howell（2011）は、各段階において注意すべきことについて詳細に記述しているため、以下に概要を記す。

第一段階で最も重要な課題は信頼の確立である。解離性障害のクライエントの場合には、目の前のクライエントだけでなく、多重に解離された自己状態とも信頼関係を構築する必要がある。Howell（2011）は、「共意識（co-

consciousness）」と「共参加（coparticipation）」という概念を用いてその方法について述べている。共意識とは、2人以上の交代者が同時に同じ精神、感情、知覚を共有していることを意味し、内的システムのより一層の調和と共同にとって必要である。共参加とは、1人の人だけでなく多数の主体性が治療に参加することであり、さまざまな人格部分たちに対して一緒に参加するよう働きかけることで治療が大きく前進する。

そして解離性の人格部分たちと交流する方法を、①共意識と共参加を促進すること、②部分たちの間の共感を強化すること、③システム全体の情報を増やすこととしている。ここ

で、催眠などを用いて無理やりコンタクトを取ろうとすることは望ましくない。そうすることで、表に出てくる準備ができていない自己状態たちを脅かすことになるからである。治療者の焦りや欲望は時に、クライエントにとって脅威に感じられる可能性があるため、始めの第一段階では誠実で丁寧な関わりを心がけなくてはならない。

第二段階では、クライエントの外傷記憶を扱う。恐ろしい記憶にアクセスすることによって生じる圧倒的な情動からクライエントを守るために、様々な催眠技法が提案されている（Putnam,1989;Kluf,1993）。ここでは再外傷

体験の危険を防ぎ、解離されていた記憶がゆっくりとクライエントに認識されるよう配慮することが重要である。その際、解離した自己状態たちと治療者が対話するなかで、また解離された自己状態たちが相互に対話するなかで、トラウマにまつわる記憶と感情が明らかとなり、それが共有される。

第三段階では、日常生活との再統合が行われる。この段階までに多くの解離症状は治まり、トラウマを想起する頻度も少なくなっているため、治療者はクライエントが社会の中で適応していけるようにサポートしていく。日常生活における刺激によって過去の外傷記憶を想起する可能性もあるため、再び第二段階に戻って作業する場合もあるかもしれない。このように段階的治療は直線的ではなく、クライエントの状態に合わせて行き来するプロセスとしてある。

（2）

関係性の視点

段階的治療の中でもとくに重要なのは、やはり第二段階の外傷記憶を取り扱うプロセスだろう。それまで切り離されていた外傷記憶をクライエントが自分のものとして認識するとき、激しい不安、恐怖が喚起され、再び解離することなく内的葛藤を抱えられるようにするためにはどのように関わればいいのだろうか。Bromberg（2011）はこの、解離することから内的葛藤を抱えられることへと移行する精神的プロセスについて研究している。彼は、エナクトメントという現象を接点として、クライエントと治療者が関わりをもち、間主観性の発達を促すことによって、葛藤の能力が育まれると考えた。

エナクトメントとは、無意識に留まっているものが、十分意識化されないまま治療の場において実際的な行動として現れてしまう事態を意味する言葉で、「実演」とも訳される。エナクトメントは、当初治療者側の逆転移と関連する克服すべき問題として取り上げられていたが、近年では、無意識的世界に到達するための手がかりを告げるものとして論じられている。

さらにBrombergは、内的葛藤を可能にするために、自らの内的状態を観察する自省的姿勢の重要性について強調している。解離性障害のクライエントの自省的姿勢を育むにあたって、治療者には単に精神状態を正確に映し返すこと以上のことが求められる。すなわち、治療者は映し返すことを超えて、治療者の主観性とともにクライエントの主観性を反映し、適切な経験の表象を提供しなくてはならない。そのためには、治療者自身が自分自身の「私でないもの」という経験を同じように観察し自省することを自ら進んで行うことが必要である。

そのような治療者自身の情動的正直さはクライエントにとって大きな助けとなり、クライエントは治療者との関係を通して、自分の解離された自己状態間の内的な結び付けを行う。

続けてBromberg（2011）は、「話すべき物語としてではなく、再び足を踏み入れるべき空間として、その瞬間を知覚するように患者が求められるという臨床プロセス」の重要性を指摘している。つまり、クライエントが外傷記憶について語るとき、単に思い出された記憶として表面的に語らせるのではなく、「今、ここ」における生きた体験として語ることが必要である。

以上のようなプロセスを通して、クライエントは内的な自己状態と相互交流することが可能となり、嫌な体験を押し付けられて苦しんでいる部分たちの声に耳を傾け、それらを自分の体験として組み入れることができるようになる。治療者は、必然的に自分自身とクライエントの複数の声に耳を澄ますこととなり、そのような聞き方をするためには、話し手に全面的に「同調（attunement）

適切な同調についてはHopenwasserが詳しく述べている。Hopenwasser（2015）は、「解離性同調（dissociativeattunement）」という概念を提示し、

解離性障害の治療におけるその重要性について言及している。まず、解離性障害との治療においては、面接中のクライエントの変化が非常に速く、かつ非線形的であるため、それが起きている通りに洞察することが不可能である。そのため、投影性同一視、転移、逆転移のような「あなたが」「わたしが」という直線的な理解ではクライエントの状態を十分にとらえきれないと指摘する。

解離性障害の治療において重要なのは「あなたが」「わたしが」でもない体験であり、それは同時性を持ち、同時に存在しているという認識的な意識であり、直線的ではなく、完全に双方向的であると述べている。治療者がセッション中に自らの防衛に気づいていること、相反する様々な感情、感覚に気づいていることによって、逆転移を越えた共有過程が可能になる。例えば、治療者の恥と罪悪感、そしてクライエントの恥と罪悪感、この全ての関係性の悪循環が引き起こす恥と罪悪感も一緒に、それらとともにいることを受け入れることを通して、少しずつ、つながりの感覚が生まれてくる。以上がHopenwasserの主張するところである。

5．治療における「場所」

これまで、DIDにおける交代同一性、内的システム、自己状態間をつなぐことについて紹介してきた。解離という対処法は、耐え難い心的外傷から自己を守るための重要な機能であるが、切り離された体験は人格化され、様々な交代同一性（交代人格）として内的世界に存在し続けるため、完全に切り離すことはできない。それは一時的な対処法でしかない。さらに体験の切り離しを続けることによって内的システムが複雑に作り上げられ、現実世界とのつながりはより希薄になるため、閉鎖的な対処法と言ってもよいだろう。

解離性障害のクライエントたちの多くは、発達早期において外部の他者による予測不能な攻撃にさらされており、平和で静かだった世界が突如サディスティックで恐ろしい世界に一変するという体験をしている。それは、自己が安心して存在するために必要な基盤、支えの発達を妨げることになる。

Bromberg（1993）は、「健康とは、さまざまな現実のあいだの空間に，それらのどれをも失うことなく立つ能力のことである」と述べているが、解離性障害のクライエントたちは、現実の空間に立つための、地平、大地を見つけられずにいるのではないだろうか。

治療においては、関係性の視点が重視されているが、BrombergとHopenwasserの共通点は治療者とクライエントが「共にいること」である。この「共にいること」には、複数の意味が含まれていると思われる。

まずは、「治療者が自分自身と共にいること」である。クライエントとの関係において生じる自らの感情、感覚、記憶などに注意を払い、ときにそれが不快で耐え難く感じられたとしても切り離さないでそのまま受容する姿勢である。

その場から逃げず、クライエントの心に無理やり入っていこうともせず、ただ起きていることに気づいてそこに居続ける治療者の姿勢は、クライエントと共にいる治療空間を支える軸となるであろう。そのような治療者の姿勢は治療空間に安定感をもたらし、クライエントが安心して立つことのできる足場、すなわち大地を作り出すだろう。

互いの信頼関係が成り立つこうした基盤によって、治療者とクライエント間の関係性が結ばれ、様々な交流が生じ、「2人で共にいること」が可能になる。

治療者との関係性が構築されるとともに、クライエントは治療者の内的自己状態を受容する姿勢を取り入れ、自らの内的世界を見渡すことのできる視点を獲得する。それによって「様々な自己状態と共にいること」も可能になっていく。クライエントは自らのなかにこうした視点と場所を形成することで、交代人格たちとのつながりを作っていくことができる。それは交代人格たちに、そうした視点と場所を与えることでもある。

このように関係性の視点を取り入れることは、治療空間全体から内的な自己状態との交流までをも理解するのに役立つが、治療者はクライエントとの関係性の中に居続けるだけでなく、そこから抜け出ることも同時にできなければならないだろう。トラウマ被害者との作業において、治療者は代理性のトラウマを受けることがある。治療者が、解離性障害のクライエントと共に居続けることは容易なことではない。

治療者自身も、スーパービジョンやコンサルテーションを受けるなど、外部とのつながりを保持し、自らの場所、支えを得ておくことが重要であろう。

本稿では、安全な治療空間を作るために重要な治療者側の姿勢や、解離性同調などの技法を中心に考察を行ったが、今後はクライエントが治療空間や場所についてどのように体験しているのかというクライエント側の主観的体験についてもさらに詳細に検討する必要がある。

参考・引用文献

AmericanPsychiatricAssociation.

（2013）

.Diagnosticandstatisticalmanualofmental

disorders.FifhEdition:DSM-5.Washington,D.C:AmericanPsychiatricAssocia-

tion.日本精神神経学会．高橋三郎・大野裕（監訳）

（2014）

．DSM-5精神疾患

の診断・統計マニュアル医学書院．

Bromberg,P.M.

（1993）

．Shadowandsubstance:Arelationalperspectiveonclinical

process.InBromberg,P.M.Standinginthespaces:Essaysonclinicalprocess,

trauma,anddissociation.Hillsdale,NJ:analyticPress.

Bromberg,P.M.

（1998）

．Standinginthespaces:Essaysonclinicalprocess,trauma,

anddissociation.Hillsdale,NJ:TeanalyticPress.

Bromberg,P.M.

（2011）

．TeShadowoftheTsunami:andtheGrowthoftheRela-

tionalMind.NewYork,NY:Routledge.吾妻壮・岸本寛史・山愛美（訳）

（2014）

．関係するこころ―外傷、癒し、成長の交わるところ．誠信書房．

Dell,P.F.

（2002）

．Dissociativephenomenologyofdissociativeidentitydisorder.Jour-

nalofNervousandMentalDisease,190,1–15.

Ferenczi,S.森茂起・大塚紳一郎・長野真奈（訳）

（2007）

．精神分析への最後の貢

献―フェレンツィ後期著作集．岩崎学術出版社．

Howell,E.F.

（2011）

．Understandingandtreatingdissociativeidentitydisorder:Are-

lationalperspective.NewYork,NY:Taylor&Francis.

Howell,E.F.,Itzkowitz,S.

（2015）

．TeDissociativeMindinPsychoanalysis:Under-

standingandWorkingwithTrauma.London&NewYork:Routledge.

Hopenwasser,K.

（2015）

．Dissociativeattunementinaresonantworld.InHowell,E.F.

&Itzkowitz,S.

（Eds.）

,TeDissociativeMindinPsychoanalysis:Understanding

andWorkingwithTranma.London&NewYork,Routledge.

Itzkowitz,S.,Chefetz,R.A.,Hainer,M.,Hopenwasser,K.,Howell,E.F.

（2015）

．Ex-

ploringdissociationanddissociativeidetitydisorder:Aroundtablediscussion.

Psychoanalyticprespectives,12

（1）

,39–79.

InternationalSocietyfortheStudyofTraumaandDissociation.

（2011）

．

forTreatingDissociativeIdentityDisorderinAdults,TirdRevision:Summary

Version.JournalofTrauma&Dissociation,12

（2）

,

〈188–212.http://www.isst-d.

org/downloads/GUIDELINES_REVISED2011.pdf〉

（2017年5月8日アクセス）

Karpman,S.

（1968）

．Fairlytalesandscriptdramaanalysis.Transactionalanalysis

Bulletin,7

（26）

.39–43.

Kluf,R.P.

（1993）

．Basicprinciplesofconductingthepsychotherapyofmultipleper-

sonalitydisorder.InR.P.Kluf&C.G.Fine

（Eds.）

.Clinicalperspectivesonmul-

tiplepersonalitydisorder

（pp.19–50）

.Washington,DC:AmericanPsychiatric

Press.

Kalsched,D.

（1996）

．TeInnerWorldofTraumaArchetypalDefensesofthePerson-

alSpirit.NewYork:Routledge.豊田園子（監訳）千野美和子・高田夏子（訳）

（2005）トラウマの内なる世界セルフケア防衛のはたらきと臨床．新曜社．

Kluf,R.P.

（1998）

．Refectionsonthetraumaticmemoriesofdissociativeidentity

disorderpatients.InS.J.Lynn&K.M.McConkey

（Eds.）

,TRuthinmemory.New

York:GuilfordPress.

Kluf,R.P.

（2000）

．TePsychoanalyticPsychotherapydissociativeidentitydisorder

inthecontextoftraumatherapy.Psychoanalyticinquiry,20

（2）

,259–286.

Liotti,G.

（1992）

．Disorganized/DisorientedAttachmentintheEtiologyofthedisso-

ciativedisorders.Dissociation,5

（4）

,196–204.

Liotti,G.

（2004）

．Trauma,dissociation,anddisorganizedattachment:Treestrands

ofasinglebraid.Psychotherapy:Teory,Research,Practice,Training,41,472–486.

Lyons-Ruth,K.

（2006）

．Teinterfacebetweenattachmentandintersubjectivity:Per-

spectivefromthelongitudinalstudyofdisorganizedattachment.Psychoanalytic

Inquiry,26,595–616.

岡野憲一郎

（2007）

．解離性障害多重人格の理解と治療．岩崎学術出版社．

Putnam,F.W.

（1989）

．Diagnosisandtreatmentofmultiplepersonalitydisorder.New

York:GuilfordPress.安克昌・中井久夫（訳）

（2000）多重人格性障害―その診

断と治療―．岩崎学術出版社．

Putnam,F.W.

（1997）

．DissociationinChildrenandAdolescents:Adevelopmental

Perspective.NewYork:GuilfordPress.中井久夫（訳）

（2001）

．解離―若年期に

おける病理と治療―．みすず書房．

柴山雅俊（2007）

．解離性障害―

「うしろに誰かいる」の精神病理．ちくま新書．

柴山雅俊（2010）

．解離の構造―私の変容と〈むすび〉の治療論．岩崎学術出版社．

柴山雅俊（2017）

．解離の舞台―症状構造と治療．金剛出版．

VanderHart,O.,Nijenhuis,E.R.S.,&Steele,K.

（2006）

．Tehauntedself:Structural

dissociationandthetreatmentofchronictraumatization.NewYork:Norton.野間

俊一・岡野憲一郎（訳）

（2011）

．構造的解離

：慢性外傷の理解と治療上巻（基

本概念編）

．星和書店．

（内堀

：東京女子大学大学院人間科学研究科博士後期課程在籍）