【康复科普】高龄脑卒中患者的康复治疗与评定流程

高龄老年脑卒中即指80岁以上的脑卒中患者，有效的康复治疗对提高患者的生活质量及预后非常重要。
脑卒中是导致老年人死亡率增高和遗留身体残疾的最常见病因， 严重影响患者的生活质量。1982年联合国世界老龄问题大会上提出80岁以上人口为高龄老年人，我国的标准与此一致，高龄老年脑卒中即指80岁以上的脑卒中患者。
高龄脑卒中患者由于系统及脏器功能衰退、体力耐力下降、代偿功能差，且往往合并多种疾病，其功能障碍有如下特点：
1、病程较长，恢复慢，容易遗留后遗症。
2、共病较多，病情复杂，治疗矛盾。
3、容易出现褥疮、坠积性肺炎、水电解质紊乱、意识障碍及全身衰竭等严重并发症。
因此，除了正确合理的药物治疗、精心周到的护理措施外，更需要全面、综合、有效的康复治疗以改善患者的功能障碍，减轻残损残疾残障，提高患者的生活质量及预后。
高龄脑卒中患者评估流程
1、患者评估 

（1）采用工具：对于高龄老年患者的卒中评价，推荐采用国际通用的评价工具，在具备协调和科室结构健全的医疗机构中为患者进行全面系统的评估，为进行正确适当的各种临床处理提供依据。
这些评估工具有助于保证对患者的神经功能状况、残疾程度、功能独立性、家庭支持、生活质量、障碍转归提供帮助。 

（2）评价内容：高龄患者由于年龄大，基础病多，并发症风险高，因此评估应尽可能全面，包括现存的功能障碍：意识水平、精神状态、认知、言语、吞咽、营养、皮肤、心理、日常生活能力、疼痛、辅助和适应性工具、肢体运动、平衡评定、肌容积、骨密度、二便、心肺功能、内科合并症评定等方面。 

（3）评价人员：由医院组成多学科康复小组进行评价，康复小组可由相关医师 、康复医师、治疗师、护士组成，并贯穿于患者康复的全过程。

护理院及社区的康复人员应尽可能全面且专职，对进入社区康复的患者进行评价。高龄患者由于常合并其他疾病， 病史采集及体格检查要全面，必要时多学科协作评估并记录文案。一旦患者病情稳定，首诊医师应咨询相关部门，根据需求进行多学科协作，转至康复小组进行评价。 

高龄脑卒中患者康复评定
1、高龄脑卒中患者功能障碍评定的特点及评定方式的选择策略  
高龄脑卒中患者的功能障碍可分为原发性和继发性两大类。
原发性功能障碍是指卒中受损脑区直接导致的相应功能降低或缺失，主要包括运动障碍、感觉障碍、认知障碍、语言障碍、吞咽障碍等。
继发性功能障碍则是由于卒中后合并的或伴随的功能障碍，包括疼痛、骨质疏松、衰弱、肩关节半脱位、压疮、情绪障碍和睡眠障碍等。因此， 高龄脑卒中患者功能障碍评定时，应针对上述原发性和继发性的各种功能障碍逐一进行。 对高龄脑卒中患者进行评定时，要特别关注血压变化和心肺功能，应及时进行膀胱功能评价，主要进行尿流动力学检查。
不同部位骨折所致功能障碍常延误卒中康复，尤其髋部骨折，严重影响患者站立和行走功能，因此要特别关注高龄脑卒中患者的跌倒风险。
针对视听觉较差且认知功能减退的患者，评定时要有耐心，必要时反复多次说明。听力明显减退时，可应用书面文字进行补充解释，以保证高龄脑卒中患者理解评定任务和内容，提高评估的准确性。
多数高龄脑卒中患者常患有衰弱综合征，身体和脑力容易疲劳，每次评定时间不宜过长，当受试者注意力不集中或感觉疲惫不适时，应暂时终止评定，待其恢复后再继续评定。 2、高龄脑卒中患者康复评定相关量表 
高龄脑卒中患者康复评定包括原发性功能障碍评定、继发性功能障碍评定、日常生活能力及生活质量等方面的评定。各个方面的具体量表如下。 （1）原发性功能障碍康复评定相关量表
原发性功能障碍主要指脑卒中本身所致的运动障碍、感觉障碍、认知障碍、情绪障碍、语言障碍、吞咽障碍等。
美国卫生保健政策研究所卒中后康复指南和中国脑卒中康复治疗指南推荐，应用NIHSS量表进行评定，根据评分指导制定急性脑卒中的康复治疗方案， 判断脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行分层。
a、运动障碍：应用Brunnstrom分期、Fugl-Meyer评定量表、运动评估量表进行整体运动功能评价。

b、感觉障碍：躯体感觉检查包括浅感觉、深感觉和皮层复合觉， 可采用Fugl-Meyer量表进行感觉评定。
c、认知障碍：老龄化、受教育水平、糖尿病、运动障碍、皮质下多发梗死被认为是脑卒中后认知障碍危险因素。多采用量表评定认知功能，常用简易精神状态检查和蒙特利尔认知评估量表进行筛查，详细综合的测试可应用洛文斯顿作业疗法认知评定量表。
d、语言障碍：语言障碍包括失语症和构音障碍两部分。失语症评估的常用评估量表有，西部失语成套测验和中国康复研究中心失语症检查法，也可应用汉语失语症成套测验。
需从听、说、读、写、命名和复述等多方面的综合评估失语症的类型和严重程度。构音障碍的评价常用中国康复中心构音障碍检查表和汉语版Frenchary构音障碍评价法。
e、吞咽障碍：洼田饮水试验和标准吞咽功能评价量表为常用吞咽障碍筛查方法。进一步进行电视透视下吞咽能力检查和纤维光学内镜吞咽评估。VFSS都是吞咽障碍评估的金标准，FEES可以作为价格便宜、便于携带、结果可靠的VFSS的替代方法。 （2）继发性功能障碍康复评定相关量表
继发性功能障碍包括疼痛、骨质疏松、衰弱、肩关节半脱位、压力性损伤、情绪障碍、睡眠障碍和肠和膀胱障碍等。
a、疼痛：高龄及脑卒中造成的疼痛包括痉挛、肌肉无力造成的关节痛、头痛、中枢性疼痛及肩痛，推荐采用视觉模拟法、数字分级法、简化麦吉尔疼痛问卷对患者疼痛进行评价。
b、骨质疏松：高龄脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，降低因跌倒造成骨折的风险。通过跌倒风险指数和修订版跌倒效能量表对跌倒风险进行评定，以便制定个体化的设施环境改造及安全教育。
c、衰弱：随着年龄增加，身体各系统功能减退，加之脑卒中后活动减少，多数高龄脑卒中患者常患有衰弱综合征，用老年综合评估量表评估患者的衰弱综合征状态，依据老年综合评估量表得出衰弱指数，并将其分为3个等级：0～7为轻度，8～13为中度，13分以上为重度。
d、肩关节半脱位：肩关节半脱位的评定方法有多种，应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。
e、压力性损伤：建议对高龄脑卒中患者进行压力性损伤危险性评估，至少每天检测1次，可采用Braden量表从患者的感觉、皮肤潮湿、活动、移动、营养状况、摩擦力和剪切力6个方面来进行评估，分数低表示危险增加。
f、情绪障碍：全面情绪障碍评定包括患者心理疾病、病前性格特点、病前社会地位及相关社会支持情况。应用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表进行高龄脑卒中后焦虑抑郁评定。
g、睡眠障碍：与其他人群相比较，老年睡眠障碍患者的发病率更高，临床上对失眠的治疗主要以使用地西泮等苯二氮卓类药物为主，推荐使用匹兹堡睡眠质量指数综合评估高龄脑卒中患者的睡眠质量。
h、肠和膀胱障碍：随着年龄增加， 老年人的食量和体力活动明显减少，胃肠道分泌消化液减少，肠管的张力和蠕动减弱，直肠敏感性下降，易引起便秘等肠和膀胱障碍，推荐使用膀胱/直肠功能测评表，该量表参照扩展残疾状态量表的具体评价内容，主要由尿延迟/尿潴留、尿急/尿失禁、导尿及直肠功能4项目组成，障碍程度包括轻、中、重和功能丧失。