布局潜在的临床未满足需求的适应症，无意是值得鼓励的。相较于自己关注的肝胆胰领域研究进展，三阴乳腺癌（TNBC）作为难治性癌种，也逐步迎来免疫治疗的曙光。

——TNBC快讯——

TROP2 ADC

2023年8月14日，科伦博泰生物医药股份有限公司（6990.HK）宣布，其创新TROP2-ADC（SKB264，又称MK-2870）对比研究者选择方案用于治疗既往经二线及以上标准治疗的不可手术切除的局部晚期、复发或转移性三阴性乳腺癌患者的随机、对照、开放性、多中心III期临床试验达到了主要研究终点。

SKB264（Trop2 ADC）去年5月已由科伦博泰有偿许可默沙东中国以外区域的研发、生产和商业化权益，首付款为4700万美元和不超过13.63亿美元的里程碑付款以及产品上市后的净销售额提成。不过，科伦博泰在交易中获得的首付款比例并不高，这也引发了市场争议。作为对比，2023年2月，康诺亚子公司KYM与阿斯利康就CMG901订立独家许可协议，获得6300万美元的预付款及最多11.25亿美元的额外潜在付款。

TROP2促进肿瘤浸润和转移（图片来源：Cusabio）

近年来，Trop2（人滋养细胞表面糖蛋白抗原2）的研究热度持续增加。是重要的肿瘤发展因子，其高表达于多种肿瘤，如乳腺癌、胃癌、非小细胞肺癌、小细胞肺癌、结肠癌、胰腺癌等，可促进肿瘤细胞增殖、侵袭、转移扩散等过程，其高表达与肿瘤患者生存期缩短及不良预后密切相关，因此以Trop2为靶点的抗肿瘤药物研究具有重要意义。

由于三阴乳腺癌患者的Trop-2表达率高达90%，在正常组织中表达有限，因此，我们也看到，目前临床选择的适应症，主要集中在三阴乳腺癌。这也是为何各个Trop2  ADC纷纷布局TNBC的原因所在。
2022年12月6日，科伦博泰在第45届圣安东尼奥乳腺癌研讨会(SABCS)上以壁报形式公布了TROP2-ADC SKB264（MK-2870）用于局部晚期或转移性三阴乳腺癌（TNBC）患者II期拓展研究的最新疗效和安全性数据。简单整理如下：

• 试验方法：入组59例经治的局部晚期或转移性三阴乳腺癌患者接受SKB264单药治疗，每两周给药一次；

• 数据随访：截至2022年10月10日，中位随访时间12.8个月；

• 疗效数据：在55例可进行疗效评估的患者（4mg/kg组21例，5mg/kg组34例）中，确认的ORR为40%，DCR为80%；TROP2高表达患者确认的ORR为55.2% ，TROP2高表达5mg/kg剂量组确认的ORR高达62.5%；mDoR为11.5个月，mPFS为5.7个月，mOS为14.6个月，12个月OS率为66.4%；

• 安全性数据：57.6%的患者报告了≥3级的治疗相关不良事件（TRAEs）。最常见的≥3级TRAEs（≥10%）是中性粒细胞计数降低、白细胞计数降低、贫血和血小板计数降低。TRAEs导致10.2%的患者剂量降低。没有发生因TRAE导致的死亡，没有观察到间质性肺病（ILD）发生。
  

 主要研究数据结果

此前，CDE已授予SKB264单药用于治疗局部晚期或转移性TNBC突破性疗法认定。

PD-1

2023年2月20日，君实生物（1877.HK，688180.SH）宣布，由公司自主研发的抗PD-1单抗药物特瑞普利单抗联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）治疗首诊IV期或复发转移性三阴性乳腺癌（TNBC）的随机、双盲、安慰剂对照、多中心III期临床研究（TORCHLIGHT研究）已完成方案预设的期中分析，独立数据监查委员会（IDMC）判定研究的主要终点达到方案预设的优效界值。君实生物将于近期与监管部门沟通递交该新适应症上市申请事宜。

TORCHLIGHT研究（NCT04085276）是国内首个在晚期TNBC免疫治疗领域取得阳性结果的III期注册研究。这项随机、双盲、安慰剂对照、多中心的III期临床研究，旨在首诊IV期或复发转移性TNBC患者中比较特瑞普利单抗联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）与安慰剂联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）的疗效和安全性。

根据本研究期中分析结果，与注射用紫杉醇（白蛋白结合型）相比，特瑞普利单抗联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）用于首诊IV期或复发转移性TNBC患者可显著延长PD-L1阳性人群的无进展生存期（PFS），同时，全人群和PD-L1阳性人群的次要终点——总生存期（OS）也显示出明显获益趋势。特瑞普利单抗安全性数据与已知风险相符，未发现新的安全性信号。关于详细的研究数据，君实生物将在近期的国际学术大会上公布。 

PD-1联合CTLA-4疗法

2022ESMO大会上公布了一项双免疫研究

背景

• 在新辅助化疗（CTx）中添加免疫检查点阻断（ICB）可改善早期TNBC患者的预后，但目前尚不清楚哪些患者真正受益于ICB，哪些患者可以降低CTx。

• 此外，在早期TNBC中，尚未探索抗PD-1单抗联用抗CTLA-4单抗的效果。在II期BELLINI试验的前两个队列中，研究者期冀探寻以下假设：4周纳武利尤单抗（nivo）±低剂量伊匹木单抗（ipi，1mg/kg）在TIL（TIL≥5%)TNBC患者中的免疫应答效果。

方法

• 在新辅助CTx或手术开始前，对Ⅰ-Ⅲ期TNBC患者进行nivo（2个周期，n=16）或nivo/ipi（2周期nivo，1周期ipi，n=15）治疗。

• 主要研究终点为4周治疗后，CD8阳性T淋巴细胞和（或）γ干扰素表达倍增比例。

• 次要终点包括安全性、影像学缓解（RECIST1.1）和转化分析。

• 根据Simon的两阶段设计，30%的患者的免疫激活允许扩大队列。

结果

• 31例患者中有7例（23%）在4周后PR，其中3例接受nivo治疗，4例接受nivo/ipi治疗。

• 在ICB后进行手术的3例患者中，观察到1例pCR，1例接近pCR。只有6%的患者发生3-4级不良事件。

• 31例患者中有18例（58%）检测到免疫激活，其中9例接受nivo治疗，9例接受了nivo/ipi治疗。

• 所有PR患者的TIL水平均高于40%。PR患者的IFNG基线表达较高（p=0.014）。

• 虽然基线CD8+T细胞水平与反应无关，但空间分析表明，CD8+T细胞更靠近肿瘤细胞与反应密切相关（p=0.0014）。

• 在4周时，24%的患者的ctDNA清除率明显。

结论

• 大多数TILs的TNBC患者在ICB仅4周后免疫激活增强，其中相当一部分患者出现临床反应，突显出不含CTx的ICB对TNBC患者的治疗潜力。
  

个人观点

单靶点ICB的治疗局限性已经有目共睹，联合治疗探索成为临床研发的热点。PD-1和CTLA-4双免阻断疗法显示出具有前景的抗肿瘤活性。在TNBC也取得突破进展。

——高危早期TNBC免疫研究进展——

2021年，ASCO发表了乳腺癌新辅助化疗、内分泌治疗和靶向治疗指南。免疫治疗方面，2022年04月13日，Journal of clinical oncology发表了“免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗在高危早期三阴性乳腺癌治疗中的应用：ASCO指南快速建议更新”。

来自文献1

2022 ASCO大会上也口头报告了KEYNOTE-522研究的探索性分析结果。

来自文献2

背景

2021年，ASCO发表了乳腺癌新辅助化疗、内分泌治疗和靶向治疗指南。免疫治疗，则是KEYNOTE-522研究结果公布，鉴于KEYNOTE-522试验无事件生存期(EFS)的显著统计学差异结果，构成了ASCO指南关于帕博利珠单抗在高危早期TNBC治疗中更新的强烈证据。

2022年ASCO指南更新建议：对于T1cN1-2或T2-4N0（II期或III期）TNBC患者，专家组建议新辅助治疗使用帕博利珠单抗（200 mg 每3周一次或400 mg 每6周一次）联合化疗，术后继续接受帕博利珠单抗辅助治疗。帕博利珠单抗辅助治疗可与放疗同时或在放疗完成后给药。鉴于与帕博利珠单抗治疗相关的irAE可能为重度和永久性，因此需要仔细筛选并管理常见毒性。

先前的研究表明，残余癌症负担（RCB）在量化新辅助化疗后残余疾病的程度方面具有预后价值。在这一探索性分析中，研究者在KEYNOTE-522中评估了RCB的EFS。我们再来回顾下2022 ASCO大会上公布的该研究数据。

研究设计

KEYNOTE-522随机(2:1)、双盲、安慰剂对照试验数据的第四次中期分析结果发表。1174例早期（Ⅱ期或Ⅲ期）三阴性乳腺癌患者以2:1随机分为两组，两组分别接受：4个周期的帕博利珠单抗（Q3W，200 mg）或安慰剂+紫杉醇和卡铂新辅助治疗，之后序贯接受4个周期的帕博利珠单抗或安慰剂+多柔比星-环磷酰胺或表柔比星-环磷酰胺治疗。确定手术后，患者接受最多9个周期、每3周一次的帕博利珠单抗（帕博利珠单抗-化疗组）或安慰剂（安慰剂-化疗组）辅助治疗；或直到复发或出现不可接受的毒性。

双主要终点是pCR和EFS。手术时由当地病理学家评估RCB。以治疗为协变量，基于Cox回归模型评估RCB类别（RCB-0、-1、-2、-3，对应于越来越大的残留癌）与EFS之间的相关性。

研究设计

基线数据，ITT人群

结果

数据截止时（2021年3月23日），中位随访时间为39.1个月。EFS分别为RCB-0的HR为0.70（0.38-1.31），RCB-1的HR为0.92（0.39-2.20），RCB-2的HR为0.52（0.32-0.82），RCB-3的HR为1.24（0.69-2.23）。

两组患者中最常见的EFS事件是远处复发，在所有RCB类别中，帕博利珠单抗组较少发生。

结论

RCB评分增加与EFS恶化相关。帕博利珠单抗组中残留疾病患者的RCB值较低，包括RCB-3患者较少。在RCB-0、-1和-2类中，与单纯化疗相比，帕博利珠单抗+化疗延长了EFS；小样本量限制了RCB-3类别的进一步解释。双臂广泛残留疾病（RCB-3）的小部分患者预后不良，分别为5.1%和6.7%。这些结果强调了帕博利珠单抗新辅助治疗对提高早期TNBC患者生存率的重要性。

个人观点

无论是胰腺癌、胆管癌，还是本次介绍的TNBC，系统性治疗药物进展是非常艰难的。惯常采用的突破性疗法的选择必然是在较少治疗进展的后线，或顽疾。而后线治疗想要获得阳性结果，可谓是艰难的。

而鉴于免疫已经拓展到其他实体瘤围手术期的当下，联合标准化疗方案在新辅助和辅助阶段进行TNBC拓展，从现有理论来讲，能够发挥免疫长期获益的优势，也能保证成功的可能性，虽然一定会有些胜之不武的争议，但进步惯常都是从跬步积累开始的。像DS-8201的划时代产品，还是难。但DS-8201在药物进展迅速的Her2阳性乳腺癌领域的探索，也是从后线向一线进行的拓展，同时，也有值得借鉴之处：

——TNBC 中国市场规模——

三阴性乳腺癌（TNBC）在乳腺癌中的占比为 15%，全球TNBC发病人数由 2015 年的29.4万人增加至2019年的32.0万人，年复合增长率为 2.1%。 

中国TNBC发病人数在 2015 年到 2019 年以 1.8%的年复合增长率由 4.6 万人增加至 4.9 万人。预计到 2024 年新发人数将达到 5.3 万，其复合年增长率为1.5％。新发人数将以 1.0%的复合年增长率持续增长，并于 2030 年达到 5.6 万。 

整体而言，发病率并不高。以此小适应症为主要的临床试验选择，也是期望通过突破性研究获得快速审批。

中国三阴性乳腺癌新发病人数，2015-2030E

让我们接下来看下中国TNBC市场规模，在 2015 年的市场规模为 32 亿元人民币，并在 2019 年增长至 46 亿元人民币。目前中国有 PARP 抑制剂（在卵巢癌的治疗方面，PARP 抑制剂令人期待）、 PD-1/L1 等靶向治疗和免疫治疗产品正处于临床阶段，预计随着新型疗法的不断获批，未来三阴性乳腺癌药物市场在2024 年达 63 亿元人民币， 2030 年达 103 亿元人民币，期间年复合增长率为 8.7%。

目前，TNBC侵袭性强，易转移，预后极差，确诊后的生存期通常不超过20个月，5年生存率不足15%。TNBC对激素疗法和靶向治疗都不敏感，一般按照预后较差的乳腺癌进行常规治疗，标准疗法是术后使用含有蒽环类或紫杉醇类的新辅助化疗。由于TNBC患者的ER受体、PR受体或HER2受体存在多种亚型，即便是同一治疗方案，不同患者的应答水平也有很大差异大，而且多数患者很快会产生耐药性。

所以，针对于TNBC的治疗，仍然任重道远。

参考文献

1. Larissa A. Korde, Mark R. Somerfield, Dawn L. Hershman, et al. Use of Immune Checkpoint Inhibitor Pembrolizumab in the Treatment of High-Risk, Early-Stage Triple-Negative Breast Cancer: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update. DOI: 10.1200/JCO.22.00503 Journal of Clinical Oncology

2. Lajos Pusztai, Carsten Denkert, Joyce O'Shaughnessy, et al. Event-free survival by residual cancer burden after neoadjuvant pembrolizumab + chemotherapy versus placebo + chemotherapy for early TNBC: Exploratory analysis from KEYNOTE-522. J Clin Oncol 40, 2022 (suppl 16; abstr 503). DOI: 10.1200/JCO.2022.40.16_suppl.503