关于“亲体小肠移植”的那些事儿

文章内容均来自2022年最新发表“亲体小肠移植技术25年发展历史：系统综述”一文，是亲体小肠最新内容。供广大病友参考，文章不掺杂个人观点。

内容提要：1997年，规范的自体小肠移植技术正式应用于临床。并在此后近30年的时间内，在临床上反复应用。该手术技术的要点如下：1.成人患者获取约180cm-200cm的末端回肠，儿童约60cm-150cm的末端回肠（具体依年龄、体重而定）。2. 供体的最末端的30-40cm的回肠、回盲瓣和盲肠要保留，保证维生素B12的正常吸收和食物的正常吸收。3.供肠的回结肠血管与受体的肾下腹主动脉和下腔静脉吻合，建立动脉流入道和静脉流出道。4.移植肠的近端与受体空肠残端或十二指肠残端吻合，移植肠远端腹壁造瘘 ，作为观察窗，进行免疫监测。术后，患者可在数周内摆脱肠外营养。和供体捐献的小肠移植手术比较，最大的优势是，可以更快的进行移植手术，极大缩短供体等待时间。同时，亲体小肠移植也是长期静脉营养出现肝功能损害患者的移植手术治疗的优先选择，可以极大降低供体等待时间和肝肠联合移植手术率。目前，仍无亲体小肠移植手术的供体出现严重并发症或死亡的报道。据报道，一些捐赠者在捐献后的代谢情况反而更好。自1997年首次引入临床至2022年，全球12个国家的22个移植中心总共进行亲体小肠移植85次小肠（亚洲只包含韩国4例、日本13例，不包含中国）。根据目前的数据来看，亲体小肠移植与自愿捐献的小肠移植手术的效果并无显著差异。

引言

小肠移植是终末期肠病如肠功能衰竭、短肠综合征或长期使用TPN出现威胁生命并发症患者的最终治疗方法。小肠移植的发展经历了两个大的停滞阶段：1）上世纪70年代，由于肠外营养的出现，使小肠移植停滞了20年，直到90年代，肠外营养的大量的弊端暴露和他克莫司的出现，小肠移植手术再度兴起。2）2008年以后，由于肠康复手段的出现，比如肠道非移植手术的出现、促进肠道代偿功能的药物，使小肠移植再度陷入低谷。这使得小肠移植的临床需求明显降低。

截止2022年，全球97个小肠移植中心共进行4251例小肠移植手术，其中，亲体小肠移植手术不足3%。其中，很大程度是因为缺乏统一的手术技术规范和对于亲体供者的损害的不确定性。亲体小肠移植有优于自愿捐献的小肠移植的优势：手术时机更好把控、供体/受体准备时间更充分、匹配程度更高、排斥反应发生率更低。

和西方国家相比，近几年，亚洲国家如中国、日本、韩国开展了少量的亲体小肠移植手术，且数量逐年增加。

亲体小肠移植发展简史

    目前，世界上公认的、首例、文献可考证的异体小肠移植是，1967年明尼苏达大学医学中心的Richard Lillehei完成。然而，这并不是临床上进行的第一个小肠移植手术。1970年在伊利诺伊州 芝加哥举行的第11届消化道外科学会年会上，Ralph Deterling在大会的讨论中报告说，他已经在1964年进行了这样的移植，但是做的亲体小肠移植。很明显，是Deterling完成了世界上首例异体小肠移植手术，而且是亲体小肠移植手术。

环孢素时代，还有两次亲体小肠移植手术，但失败了。这两例都是移植了亲体60cm的空肠。1例术后12天就死掉了。1例移植肠功能正常工作2年。

他克莫司刚刚进入临床后，亲体小肠移植手术有了更多的尝试。当时，手术技术五花八门，每个中心的术式（消化道重建、血管重建）、移植的亲体肠段都不一样。

在1990年早期，明尼苏达大学医学中心再次启动亲体小肠移植项目。这个项目的主要目的是，统一亲体小肠移植的外科技术：移植的亲体肠段的选取、血管的选取、受体消化道的重建、血管的重建等。为此，首先进行了猪等的大动物试验，进行术式的探索。得出了如下结论：1.虽然空肠的淋巴细胞比回肠少，移植后可能排斥反应更低，但研究者仍坚持认为，移植回肠比移植空肠更合适，因为回肠的吸收能力更好、代偿能力更好。瑕不掩瑜。2.连接回盲部的末端30-40cm的回肠、回盲部、盲肠一定要保留，保证维生素B12、营养物质正常吸收，也能预防肠道细菌过度增殖。3. 应使用仅包括一个动脉和一个静脉的血管蒂。4.恢复消化道连续性，移植肠末端行腹壁造口，作为观察窗，行免疫监测。这些试验成果奠定了1997年亲体小肠移植的手术技术基础。1997年后，该技术成为成人和儿童亲体小肠移植患者的定式手术。

事实证明，采用该术式，受体基本上可摆脱肠外营养支持，恢复自主饮食。同时，供体没有明显的器官功能损害。临床发现，部分供体术后有出现明显腹泻。

目前完成的亲体小肠移植例数及效果

    截止到2021年12月31日，美国共完成47例亲体小肠移植（40例单独亲体小肠移植、7例亲体小肠移植+肝移植）。除此之外，还有3例亲体小肠移植术后的二次小肠移植手术。47例手术的供体都是有生物学上亲缘关系的亲属。这47中，有38例是美国本土的病人。成人亲体小肠移植术后1年和5年的移植肠存活率为64%和41%，儿童为60%和34%。在患者及移植肠术后1年和5年的存活率方面，亲体小肠移植和异体小肠移植未见明显差异。亲体小肠移植患者早期移植肠丢失的最主要的原因是移植血管血栓。7例亲体小肠移植+肝移植的患者术后1年的移植物存活率为57%。30例患者是在美国伊利诺伊州完成的。

    另外，日本至少完成14例，韩国至少完成3例，中国至少6例。欧洲至少完成7例（德国、英国各2例，奥地利、比利时和瑞士各1例）。印度完成至少2例。巴西、伊朗和墨西哥各完成1例。

    所以，目前世界范围内，文献可考的亲体小肠移植总共85例，其中70例是采用明尼苏达州大学医学中心的标准术式进行的。

    亲体小肠移植的手术效果仍比其他的亲体大器官移植效果差一些，主要是因为排异、感染和移植后淋巴增殖性疾病。但是，有两种情况的亲体小肠移植具有绝对优势：1.同卵双胞胎，基因型完全相同。2. HLA组织分型完全相同，但是供体没有罹患受体的这个肠功能疾病。对于HLA组织分型不全相同的患者，如果合并明显的肝功能损害，肝功能障碍伴纤维化、缺乏血管通路或败血症复发的患者，同时自愿捐献的供体又迟迟等不到的情况下，可以考虑亲体小肠移植。

    由于亲体小肠移植的数量极少，目前缺乏移植后长期的随访数据。目前这些经验基本上全部来自伊利诺伊州大学医学中心。

    提供小肠的供体，在移植术后，未见明显致命性肠功能损害。临床发现，部分供体术后早期出现短暂腹泻，未见营养吸收障碍。目前没有一例供体术后出现短肠综合征等需要肠外营养支持的报道。

    亲体小肠移植患者的预后研究发现，1.目前未见大于10年的患者和移植物随访数据；2. 在受体没有潜在自身免疫疾病的情况下，双胎移植不需要移植后免疫抑制；3.亲体小肠移植联合亲体肝移植是安全可行的，尤其对于儿童患者。4.ABO血型不相合、交叉配型试验阳性的亲体小肠移植是安全的。 5.供体手术安全，没有致命性并发症发生，供体也没有死亡。相反，患者术后脂代谢较前明显好转。6.亲体小肠移植已从临床试验阶段过渡为临床实用技术。患者移植术后同样出现急性排斥反应、慢性排斥反应、迟发性抗体介导的排斥反应、感染等。

讨论

    亲体小肠移植手术很少做，目前全世界不足百例。这种手术只有在极为特殊的条件下实施：1.同卵双胞胎或HLA组织分型全相合，即有极大的免疫配型优势的前提下才考虑该手术。2.对于长期等不到合适供体、合并肝功能损害、反复导管感染的病人。否则，仍考虑自愿捐献供体的小肠移植手术。亲体小肠移植手术范式自1997年诞生的25年来，临床上的数十例的手术实践证明了该手术的安全性和效果的确切性。虽然临床上仍以自愿捐献的异体小肠移植手术为主，但特殊情况下才能适用的亲体小肠移植手术是小肠移植手术的有益补充，亲体和自愿捐献供体的小肠移植不应该是相互竞争，而应该是两者互为补充。

    事实证明，除了同卵双胞胎或HLA组织分型全相合的亲体小肠移植存在极大优势外，普通的亲体小肠移植与自愿捐献的小肠移植手术的手术效果无统计学差异。而且，曾经有关关于获取活体部分小肠的手术出现过巨大的医学伦理争论。后来，移植学界达成共识，在以下情况下进行亲体小肠移植手术时可以被接受的：1.进行了肠道非移植手术，但效果不好。且患者出现严重的肝肾功能损害，难以等到合适捐献的供体。2.如果有合适的双胞胎或HLA相同的供体，3.如果父母的积极性很高，他们不希望孩子的健康状况进一步恶化，并且他们知道严重的TPN相关并发症，如肝衰竭、缺乏血管通路和反复感染，会恶化并危及生命；4.群体反应性抗体PRA（>80%）或DSA水平高和/或免疫风险增加的候选人；5.自愿捐献的供体缺乏的国家，如亚洲。

总结

    由于亲体小肠移植手术技术成熟，效果确切，所以其数量会进一步增加。但是，在病人选择方面，除了同卵双胞胎或HLA组织分型全相合，即有极大的免疫配型优势的患者，应该十分慎重。

资料来源：Gruessner Rainer W G,25 Years of a Standardized Technique for Living Donor Intestinal Transplantation: A Systematic Review.[J] .Transplant Proc, 2022, 54: 1944-1953.