临床流行病学-诊断试验设计与评价
一、诊断与筛检
1.诊断：区别患者、可疑患病者
2.筛检：运用快速、简便、有效的方法，将健康人群中那些可能患病的个体鉴别出来。但是不能作为诊断，筛检阳性者需要进一步做诊断试验。
1）筛检的意义：
（1）从疾病形成阶段就入手，早期发现可疑病例，延缓疾病发展——二级预防
（2）从健康阶段入手，筛检危险因素，确定高危人群——一级预防
（3）作为流行病学监测，了解患病率
（4）了解疾病自然史（易感期、临床前期、临床期、残疾死亡）
2）原则：
（1）筛查疾病发病率高
（2）筛查的疾病有进一步确诊的方法
（3）对发现的患者或高危人群可以治疗、干预
（4）筛检的疾病由早期症状体征
（5）了解疾病的自然史
（6）试验具备：快速、简便、经济、可靠、有效、安全（如核酸检测）
二、筛检试验评价的基本流程
1.确定金标准：
1）金标准：诊断最可靠的方法
2.选择研究对象：
1）病例组：金标准确定有病的（典型&不典型、早中晚期、轻中重病例、有无并发症）
2）对照组：没有目标疾病的，但是有与目标疾病易混淆的症状的病例（不选健康志愿者）
3.样本量估算：
1）需要的参数：灵敏度估计值、特异度估计值、显著性水平α、容许误差δ
2）灵敏度和特异度接近50%时，可以用近似公式：n=u^2p(1-p）/δ^2
其中，n为所需要的样本量，u为在α水平的标准正态离差u(α/2)=1.96，p在计算病例组时为灵敏度估计值，计算对照组时为特异度估计值。
4.确定分界值：
1）定义：截断点、阈值、临界点；划定筛检结果正常异常的标准值。
2）分界值确定方法：
（1）正态分布法：测量值正态分布时，95%正常人测量值所在范围；
（2）临床判断法：根据临床医生经验
（3）百分位数法：适用于偏态分布/分布不明的。取2.5-97.5百分位之间
（4）ROC工作曲线：受试者工作特征曲线（画出多个曲线，计算曲线下灵敏度和特异度，计算曲线下面积，确定最优分界值）。ROC曲线上最靠近左上角的点所对应的灵敏度和特异度都最大。
①曲线下面积取值范围：0~1
②曲线下面积越接近1，试验准确度↑
③曲线下面积越接近0.5，试验准确度↓
④诊断价值低：面积=0.5~0.7
⑤诊断价值中等：面积=0.7~0.9
⑥诊断价值高：面积>0.9
三、筛检试验评价指标
1.真实性：准确性、效度。测量值与真实值之间的符合程度；
注：判断真假阳性阴性的小方法（阴性还是阳性，看筛检结果；真还是假，看筛检结果和金标准的结果是否一致）
1）灵敏度sensitivity,Se：将实际有病的人正确判定为患者的能力。
Se=a/(a+c)×100%
2）特异度specificity,Sp：将实际无病的人正确判定为非患者的能力。
Sp=d/(b+d)×100%
3）漏诊率=假阴性率=1-灵敏度=c/(a+c)×100%
4）误诊率=假阳性率=1-特异度=b/(b+d)×100%
注：这几个率没什么多难的，把四格表一列，一目了然。
5）灵敏度与特异度：一个高，另一个就下降；选择灵敏度和特异度都较高的试验作为诊断依据。
6）综合评价：良民都和特异度之间有联系，不能分开，找一个综合评价指标来把握。
（1）似然比LR：
①阳性似然比+LR=灵敏度/（1-特异度）=真阳性率/假阳性率
说明患者中出现阳性结果的机会是非患者中出现阳性结果的多少倍
②阴性似然比-LR=（1-灵敏度）/特异度=假阴性率/真阴性率
说明患者中出现阴性结果的机会是非患者中出现阴性结果的多少倍
（2）诊断指数（约登指数）=灵敏度+特异度-1
为筛检试验判断真正患者和非患者的总能力
（3）符合率（一致率）=（真阳性例数+真阴性例数）/总试验人数×100%
反映筛检与金标准诊断结果的符合程度。
2.可靠性：信度。相同条件下一种检测方法对同一个体重复检测结果的稳定程度。
1）标准差/变异系数：↓→可重复性↑，精密度↑
变异系数(CV)=标准差/均数×100%
2）一致率：比较两个医师诊断同一组患者/一个医师两次诊断同一患者之间的吻合程度，用κ值反映，考虑机遇因素对一致性的影响。
（1）κ值取值范围：-1~+1
（2）κ<0,一致率比机遇造成的一致率还小；
（3）κ>0,一致程度大于机遇造成的一致程度。
（4）κ=1，两次判断完全一致
（5）κ=0.4~0.75，中高度一致；
（6）κ≥0.75，一致性极好
（7）κ≤0.4，一致性差
3.预测值PV：用筛检结果来估计受试者可能患某病的概率或可能没有患某病的概率。
1）阳性预测值PPV=a/(a+b)×100%，诊断为阳性的人患病的可能性
2）阴性预测值NPV=d/(c+d)×100%，诊断为阴性的人未患病的可能性
3）与灵敏度的关系：灵敏度↑→阴性预测值↑
4）与特异度的关系：特异度↑→阳性预测值↑
5）与患病率的关系：患病率↑→阳性预测值↑（筛检的收益大）
4.经济效益评价：成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析、社会效益评价
四、提高诊断试验效率的方法
联合试验：采用多种诊断方法检测同一疾病
1）串联试验：先后用多种方法，都阳性才为筛检阳性，提高特异度
应用场景：
（1）每一项试验的特异度不高
（2）需要正确诊断，不需要迅速诊断
（3）该病的治疗费用昂贵或危险大
2）并联试验：同时采取多种方法，一种阳性即为阳性，提高灵敏度
应用场景：
（1）需要快速诊断：急诊
（2）每一项的灵敏度低
注：提高特异度或灵敏度是以牺牲另一方为代价的
参考：临床流行病学（第2版）-江苏凤凰科学技术出版社
