【蒲辅周医案】腺病毒肺炎视频文案
医案原文：
初某，男，3个月，因发热四天，咳嗽，气促，抽风两次，于1961年2月24日住某医院。
住院检查摘要：体温39. 4°C，脉搏106次/分 ，发育及营养中等，右肺叩诊稍浊，两肺呼吸音粗糙，有干啰音及小水泡音，以右肺为著。肠鸣音略亢进。血化验：白细胞总数12900/立方毫米，中性68%，淋巴32%。胸透：右肺上下均可见片状阴影，肺纹理模糊。临床诊断：腺病毒肺炎。
病程与治疗：患儿于2月21日突然发热，咳嗽，有少量痰，伴有腹泻，日四、五次，为黄色溏便，精神委顿，吃奶少。两天后咳嗽气喘加重，连续在某门诊治疗，用退热消炎止咳等西药未效。2月24日突发抽风两次，每次持续三四秒钟，两次间隔时间较短，当即住院。症见高烧无汗，烦躁哭闹，时有惊惕不安等，先用土、红霉素等西药，并服大剂麻杏石甘汤复以银翘散加味，寒凉撤热，症状未见改善，即停用红霉素。于27日请蒲老会诊，当时高烧40°C，仍无汗，面色青黄，咳而喘满，胸腹满，膈动足凉，口周围色青，唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白。
视频文案：
症：男，3个月。6日前突然发热，咳嗽，少量痰，腹泻四五次，吃奶少，精神萎靡。3日前抽风2次，每次持续三四秒，予麻杏石甘汤+银翘散加味、土霉素、红霉素等治疗，症状未见改善。目前高热40度，无汗，咳而喘满，膈动足凉，胸腹满，便溏一日五次，面色青黄，口周围色青，唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白。胸透：右肺上下均可见片状阴影，肺纹理模糊。临床诊断：腺病毒肺炎。
（以下为UP主个人分析，仅供参考）
第一步 析症状
高热40度：产热量大于散热量，导致体表温度升高，可能是气血疏通淤堵，产热量过多所致，可能是表闭导致散热量减少所致，可能是气血过多，产热量增加所致。
无汗：出汗需要压力压迫津液出毛孔。无汗可能是毛孔阻力过大，压力无法压迫津液出去，可能是压力不足，可能是体表津液过少。
咳而喘满：咳嗽是由于气管、支气管黏膜各种刺激刺激引起，表现先是声门关闭、呼吸肌收缩、肺内压升高，然后声门张开，肺内空气喷射而出，通常伴随声音。这个过程十分类似于呕吐，呕吐是由于膈肌、腹壁肌肉收缩，幽门括约肌和下食管括约肌松弛，腹内压和胸内负压增大，胃甚至小肠内容物经食管和口腔排出体外。这两个过程人体通过肌肉收缩，增加体内压力，从而排出压力或食物，而人体不可能无缘无故消耗气血去收缩肌肉增加压力，因为人体的气血运行应当符合气血消耗最小的运行模式来运作，因此此处的肌肉收缩增压，必有其消耗气血的原因，考虑是肺内、胃内负担过重，会牵制阻碍大量气血正常运行，增加气血的消耗，而人体为了减少气血消耗，选择了短时间消耗气血来排出部分负担。因此咳嗽是由于肺内负担较大（压力较大，同时表闭无法释放压力），肺弱不足以承受，膈肌收缩来排出负担的方式。
喘指呼吸急促。呼吸，吸是为了吸入人体需要的物质，呼是为了排出人体不需要的物质。呼吸频率增加，可能是体内缺少某物质，多为氧气，增加呼吸频率以获取更多氧气，比如氧气消耗过多、氧气无法顺利利用。也可能是体内负担过大，需要增加呼吸频率以排出负担，比如肺内压力较大（二氧化碳过多不会出现呼吸加快，因为气血不足，人会进入昏迷状态，呼吸减慢，库斯莫尔呼吸）。此处喘与咳、满共见，少量痰，面色青，口周色青，考虑喘为排出肺内压力，同时肺内存在淤堵，阻碍氧气顺利利用，增加呼吸频率以获得氧气。
胸腹满：胸部、腹部胀满。3个月的小孩肯定不会自己说胸满腹满，应当是靠按诊得到的信息，说明各个诊法斗相当重要。可知胸部、腹部存在较广的压力。
足凉：下肢末端气血不足，无法温煦足部。可推知表气血存在不足。
便溏一日五次：排出大便，是需要消耗能量。一日五次大便，消耗较多能量，必有其原因，参考之前的咳嗽、呕吐，考虑为胃肠道较弱，而负担大，短时间增加能量消耗，排出肠道废物、压力，以减轻负担。持续的排出大便，可能肠道一直存在负担，但是通过大便次数增加依旧无法疏通，因此不断大便以排出，考虑为中焦食积。
面色青黄，口周色青：说明头面部的血脉运行不畅，故色青；存在代谢废物堆积，故色黄。因肺内淤堵，氧气无法顺利利用，导致缺少有氧呼吸提供的能量，对气血比较敏感的头部出现气血运行不畅的色青。
指纹青，直透气关以上：因为小儿皮肤比较薄，比较容易观察到表浅静脉的颜色，因此在收集症状的时候，选择了部位容易观察、位置表浅、变化明显的静脉来望诊，来获得更多症状信息，也就是望小儿食指络脉。望小儿食指络脉是观察小儿食指内侧桡侧浅表静脉的形色变化来诊察疾病的方法。小儿食指按指节分为三关：食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。正常络脉在食指内侧桡侧，隐现于风关之内，淡紫色，其形态多为斜形、单支，粗细适中。此处的患儿络脉青色，说明肢体末梢的血脉运行不畅；直透气关以上，血脉能在皮肤上显现的长度更长。原本静脉越到末端越细，颜色越浅，从而在皮下颜色不显，此处直透气关以上，说明静脉扩张，通过血液量增加，从而显色。结合之前可知表气血不足，应当血脉收缩，颜色不显，此处却颜色更长，考虑是由于表闭，导致虽然表气血减少，但是皮下依旧存在压力推动气血运行加速，从而皮下血脉反而表现出气血增多的血脉扩张，说明皮下仍存在一定压力，表闭较为严重。
唇淡，舌质淡，苔灰白：口部气血不足，血脉收缩而颜色变浅。苔灰，考虑胃肠道淤堵较为严重。
第二步 综合分析
高热40度，足凉、咳而喘满，若高热是由于气血疏通体表淤堵引起的，并且表的压力可引起咳喘，说明到表疏通的气血明显多，应不会出现足凉，故推断是由于气血聚集疏通里淤堵引起高热，表气血不足故脚凉。
无汗，咳而喘满，胸腹满，气血聚集疏通里淤堵，引起胸腹肺内压力较大，同时表气血不足而表闭肌肉淤堵，里淤堵考虑上焦无形淤堵、中下焦淤堵。
便溏一日五次，可知肠道靠下食积不严重，排除下焦淤堵，考虑中焦较为有形淤堵。
气血聚集中焦疏通淤堵，可以引起下部肠道气血不足而泄泻排除负担，推测里气血状态不及。但是里淤堵症状明显，气血状态虽有不及，但不至于脾胃运化不及，因此当为里气血不足，并伴有因气血不足导致的里速度减慢。
总：气血不足，里速度不及，中焦较为有形淤堵，上焦无形淤堵，表闭，肌肉淤堵，气血聚集疏通中焦有形淤堵、上焦无形淤堵，引起表和下部肠道气血不足
第三步 开方药
根据以上的分析，把这个状态调整到正常状态，首先需要提供速度和气血；其次疏通主要矛盾，疏通中焦和上焦淤堵，同时兼顾肌肉腠理淤堵。我的思路会是葛根汤+半夏泻心汤。
蒲辅周老师的具体治疗过程如下：
予桂枝加厚朴杏子汤加味，处方：桂枝五分 白芍六分 炙甘草五分 生姜二片 大枣二枚 厚朴五分 杏仁十粒 僵蚕一钱 前胡五分 一剂。
药后有微汗出，体温渐退，精神好转，喉间有水鸡声，腹仍满，膈动微减，吃奶已好转，仍便溏一日五次，口周围青色稍退，脉滑不数，指纹青色亦稍退，舌淡苔秽白。予射干麻黄汤加减。处方：射干五分 麻黄五分 细辛三分 法半夏一钱 紫菀五分 五味子七粒 炙甘草五分 炒苏子一钱 前胡五分 生姜二片 大枣二枚 一剂。
药后体温已降至36. 4°C，精神好转，全身潮润，足欠温，腹满已减，二便如前，面色青白，右肺水泡音较多，左肺较少，脉沉滑，舌淡苔退。仿厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。处方：西洋参五分 川朴七分 法半夏一钱 炙甘草五分 生姜二片 橘红五分 两剂。
药后仅有微咳，呼吸正常，食欲增进，大便日一、二次成形，小便多，两肺呼吸音粗糙，少许干啰音，脉沉细而滑，舌正常，无苔。用二陈汤加白前、苏子、枇杷叶、生姜，调肺胃、化痰湿以善其后。连服两剂，停药观察，嘱以乳食调养。于3月8日胸透：右肺片状阴影已部分吸收，临床已恢复正常，病愈出院。
第一次予桂枝加厚朴杏仁汤，加速气血运转速度，补充气血，疏通肌肉淤堵、里淤堵，但是疏通的力量不足，且部位有所偏差，所以变化不显。因此第二次予射干麻黄汤，增加了疏通中上焦的力量，后症状改变较为明显。之后予厚朴生姜半夏甘草人参汤、二陈汤健脾、疏通中上焦淤堵，以善后。
这个医案辨证的重点在于：1.判断出来是表淤堵还是里淤堵导致高热；2.若是里淤堵发热，里淤堵大致的部位、性质是什么样的；3.如何合理解释足凉、抽风、腹泻、胸腹满。
以上就是本次视频的全部内容，我是冷静医夏，一个喜欢中医的医学生，喜欢我就点一下关注吧～
