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实时信息

事故概况

2004年5月19日5:46两列BNSF铁路公司货物列车在德克萨斯州冈特附近发生正面冲突.下行列车时速约为37mph.上行列车时速约为40mph.列车在无信号单线上按照轨道许可控制规则运行.事故造成下行列车机车乘务员当场死亡,列车长与上行列车机班二人重伤.5台机车和28辆货车脱轨.大约3000加仑的柴油从机车中泄漏并引发火灾.直接经济损失200万美元

事故发生在马迪尔分局管内MP 661.9处.调度计划要求两列车在多尔切斯特侧线会合(在碰撞地点以北约3.5mile)两列车的运行监控数据显示:在事故发生时或撞击前紧急制动

事故发生经过

在事故发生前有三列BNSF列车在德克萨斯州欧文和谢尔曼间的马迪尔分局运行:两列上行列车和一列下行列车.第一列上行列车(本务机车:GP39E 2917)没有发生事故.第二列上行列车被第三列上行列车追尾.在事故发生前的一段时间里每个机车乘务员都收到了路票.并与调度员讨论了列车的运行情况以确定可能与其他列车相遇的地点.根据广播文字记录和语音录音:“3名列车乘务组在申请轨道许可时都使用了广播并与调度员交谈,无迹象表明通讯系统异常

当两列车彼此靠近时,它们处于不同的无线电范围内,这可能会影响列车乘员听到调度员与其他乘员的所有对话或指示的能力.关于调度员通信的唯一信息是通过无线电听到的或者是通过轨道调度命令发布的

上行列车

上行列车机组人员于早上7:00左右在德克萨斯州谢尔曼场报到.本务机车SD40-2 6351,于8:50左右发车.他们的任务在文字记录中也被称为谢尔曼矿石列车,在满载矿石后开往德克萨斯州艾尔文站,最后空车返回谢尔曼

他们大约在上午11:32到达埃尔文,当天下午16:27返程并获得了前往普洛斯珀北侧道岔的轨道许可.下午17:06左右,调度员通过无线电通知上行列车的机车乘务员并讨论签发一份在繁荣镇与BNSF 6789列车南侧会合的许可.调度员告诉北BNSF 6351:BNSF 6789在多尔切斯特遇到了问题,他担心列车会失速.以下为调度员与机车乘务员的联控对话:

调度:所以如果我能在繁荣镇见面,他可能会更容易些(BNSF 6789)完毕.你可以继续复制另一个把你放进侧线里,完毕

6351司机:如果他们被扣留在繁荣镇,晚上19:00前能否返回谢尔曼?完毕.

调度员:“稍等”(然后他联系了BNSF 6789机车乘务员)“嘿,BNSF 6789司机,你能在多尔切斯特的前停一下吗?完毕”

6789司机:“可以的,完毕”然后调度员重复了这个问题时再次回答:“是的”

随后调度员向BNSF 6351北站机组人员发出了轨道许可,授权他们前往位于多尔切斯特和普洛斯普之间的MP 659处信号机

下午17:21左右,6351机组人员收到了另一份许可:授权其前往多切斯特南侧道岔.进入侧线与6789会车,6351继续向北在下午17:40左右穿过事故地点以南4mile的甘冈特镇

下行列车/BNSF 6789

这列向南行驶的列车名为BNSF 6789.列车上的机组人员于上午10:15分在德克萨斯州沃斯堡附近的联盟场报到.机班二人乘坐出租车前往俄克拉荷马州的马迪尔.在那里他们登上了机车并于下午13:15分左右发车.他们继续向南到俄克拉何马州湖滨侧线,在那里他们坐上了一列65辆满载矿石的列车

下午14:36左右,6789发车前往欧文.在湖滨-丹尼森间,调度员通过中央交通控制系统的路边信号批准列车运行.在丹尼森中心外,列车的运行都是通过轨道许可控制系统授权的

下午15:17左右,调度员向6789发出了轨道许可,授权他们从丹尼森CTC(集中交通管制结束,轨道许可管制开始)到谢尔曼侧线.列车长很难正确地向列车调度员重复轨道许可信息.根据广播记录,列车长多次试图复制并向列车调度员重读这条调度命令.调度员放慢了他的通讯速度,下午15:17分发出了调度命令.当时调度员要求机车乘务员打电话给他

下午16:02左右,BNSF 6789的机车乘务员用手机联系了列车调度员,调度员说:

嘿,帮我个忙!我要你和你的列车长一起工作,确保他是使用正确的无线电程序,尤其是在拼写单词和他的方向上,完毕!

在这次手机通话中BNSF 6789的机车乘务员问调度员是否要把他们关在谢尔曼.调度员回答说:“不,我要做的是让你在多尔切斯特与他们见面机车乘务员说:“听起来不错”

下午16:47左右,调度员再次通知BNSF 6789的机组人员,他们将在多尔切斯特与641会合.下午16:51左右,调度员向BNSF 6789机车乘务员发出了第二份调度命令:授权从谢尔曼南侧道岔移动到多尔切斯特北.

在确认了这一轨道许可之后调度员通知BNSF 6789机车乘务员说:调度计划是在多尔切斯特会车,然后前往普洛斯珀会合第二趟列车

调度员:是的先生,重复一遍啊,谢尔曼的道岔进路我们会为你调好,你把车往前带,在那里与矿石列车会车,完毕

BNSF 6789:收到,在多切斯特见,完毕

大约下午17:05BNSF 6789机车乘务员联络调度员,问道:“我们是要进去(多尔切斯特北侧道岔)还是怎么办?”

调度员:不不不,你们在那等着直到谢尔曼岩石列车通过.抱歉,直到在多尔切斯特侧线放空然后我带你们与谢尔曼矿石列车会车

机车乘务员:“好吧不管怎样,我们可以去南边的道岔?”调度员建议BNSF 6789“稍等”

下午17:06左右,BNSF 2917机组人员通知调度员它正在进入多尔切斯特南端的侧线.调度员反过来建议BNSF 6789南侧机组人员“慢一点”.就在这之后列车调度员收集了额外的信息从而决定改变地点.而他刚刚通过无线电向BNSF 6789南部机组人员发送了这些信息.调度员用无线电通知BNSF 6351北号机组人员以确定他们的位置,以及他们必须退勤的时间.大约17:10在被告知BNSF 6351机组人员如果停留在普洛斯珀尔可能会超过前往谢尔曼的最大服务时间后,调度员向BNSF 6351北号机组人员发出了路票,授权前往普洛斯珀尔北部的MP 659.下午17:16左右在BNSF 2917北号列车(第一列向北行驶的列车)进入多尔切斯特侧线并在多尔切斯特的主轨道上发布了轨道许可后,BNSF 6789的机组人员收到了一份许可证,授权他们在多尔切斯特南端的主轨道上行驶.下午17:21左右,调度员向BNSF 6351北行列车(第二列北行列车)机组人员发出了轨道许可授权其前往多切斯特南侧岔并指示其清空干线让对向列车通过

当天下午17:39左右,BNSF 6789南侧列车在多尔切斯特干线的南端被停了下来.在BNSF 6351北侧列车(第二列向北列车)到达后,调车员签发了一份许可证(编号3598)授权列车从多尔切斯特南侧转轨到Hebron南侧转轨.在发出调度命令前调度员两次检查了BNSF 6789的乘务员,以确保他们可以“在多切斯特道岔间保持”

下午5点16分左右，在BNSF 2917北号列车(第一列向北行驶的列车)进入多尔切斯特侧线并在多尔切斯特的主轨道上发布了轨道许可之后，BNSF 6789南号列车的机组人员收到了一份轨道许可,授权他们在多尔切斯特南端的干线上行驶.下午17:21左右,调度员向BNSF 6351机组人员发出了轨道许可,授权其前往多切斯特南侧岔并指示其清空干线(进入侧线)

当天下午17:39左右,BNSF 6789南侧列车在Dorchester的南端停了下来,在BNSF 6351北侧列车(第二列向北列车)到达后调车员签发了一份行车凭证(调度命令3598)授权列车从多尔切斯特南侧到Hebron南侧,在发出行车凭证前调度员两次检查了BNSF 6789南站的机组人员以确保他们可以“在多切斯特的道岔间保持”

BNSF 6789机车乘务员与列车调度员的最后一通话内容如下:

BNSF 6789:调度命令3598号,7号箱无效;直到BNSF 6351到达侧线多尔切斯特

调度员:好的没错,嘿!我应该在欧文叫辆出租车!什么时候回沃斯堡?完毕

BNSF 6789:啊大概19:30吧

调度员:19:30,好的.我会再打给你确认,完毕

BNSF 6789:好的我会报告,南侧道岔多尔切斯特恢复正常

调度员:好吧,我不能,我不能…啊,因为啊…我不能显示正常,因为那个矿石列车,15号谢尔曼切换车我有7号箱在你上面,好的完毕

BNSF 6789:好的等我们过去了会告诉你的

调度员:好了,完毕

这最后一次无线电联控是在17:40左右进行的,在行车凭证完成后要求BNSF 6789南侧等待.BNSF 6351在多尔切斯特的南侧道岔进入侧线然后离开,然就当这条轨道许可被批准后BNSF 6789南站就离开了多尔切斯特并加速到40mph.

事故发生

大约17:46分也就是要求BNSF 6789在多尔切斯特等待BNSF 6351到达的通行凭证.7min后两列车在多尔切斯特侧线以南约3.5mile处发生正面冲突.事故发生在君特镇北部法伦公路和289国道交叉口附近的MP 661.9处.这一地区大部分是起伏的农田;线路相对较直,偶尔有弯道.其中一条就是事故现场的1.1 /20的弯道

列车经过这个弯道时树木限制了视线.BNSF 6351的列车长和机车乘务员说,他们在接近弯道时第一次注意到对向列车穿过了树木.本务机车上的列车长和机车乘务员及时跳车;而制动员躲在车内直到碰撞发生.BNSF的一名官员在事故发生后不久就赶到了事故现场;据他说BNSF 6351的制动员告诉他,BNSF 6789的机车乘务员在事故发生前已经跳出了窗户.然而这名制动员表示,在后来接受调查人员采访时他不记得这段经历了.BNSF 6789的列车长告诉BNSF官员,他从窗户跳出去了,他以为机车乘务员试图下车但不确定他是如何下车的

列车运行监控数据显示:两列车在相撞前紧急制动,BNSF 6351进入紧急制动时速度约为40mph功率手柄位于4档.BNSF 6789进入紧急制动时速度为37mph,功率手柄位于1或2档

应急响应

下午17:49格雷森县通讯中心开始接到多个关于事故的电话.其中一个电话是BNSF 6351机车乘务员的手机打的.格雷森县通信中心随即通过呼机通知了甘特志愿消防部门

甘特志愿消防部门负责人告诉安全委员会,他是第一个赶到现场的.大约在收到呼叫6min后在前往现场的途中,他说他启动了周边司法管辖区的互助行动并要求两架医疗直升机待命.当他接近事故现场时他观察到一些受伤的机组人员并通过无线电请求从谢尔曼派遣直升机.这名BNSF 6789的列车长严重烧伤,被直升机送往达拉斯一家烧伤医院.不久之后机组成员被送往德克萨斯州谢尔曼的一家当地医院

一名BNSF官员在下午18:00左右到达现场协助救援人员寻找遇难者.他说BNSF 6789的机车乘务员还没有找到.在搜索了现场后,救援人员在线路西侧发现了这名机车乘务员的尸体

机车的两个油箱破裂导致碰撞后立即起火.消防员把火扑灭了.晚上晚些时候在清理工作中,一辆泡车从格雷森机场消防局赶来,该消防局位于甘特以北约20英里的德克萨斯州格雷森市.泡沫车处于待命状态以防万一.在事故发生期间总共有7个司法管辖区协助甘特消防局

事故发生时甘特消防部门由21名志愿消防员和7名消防侦察员组成.局长表示在事故发生的前一年,该部门参加了化学反应和铁路运营方面的培训还参加了BNSF的演习.警长表示在应对甘特事故时,之前的训练证明是有用的

人员伤亡情况

BNSF 6789机车乘务员当场死亡,机车严重烧毁.BNSF 6351的3名乘务员全部受伤,被救护车送往谢尔曼的一家医院

机车车辆损毁情况

在碰撞中两列车严重受损,货车脱轨28辆.BNSF 6789的3台机车全部脱轨.BNSF 6351的4台机车中第1第2台机车脱轨被毁.第3和第4台机车也遭受了广泛的损坏;然而并没有脱轨

BNSF提供了下列损失估计数:设备(机车车辆)2 039791美元:轨道5万美元;提货费和环境清理费52867美元;还有18800美元的事故清理费.直接经济损失总额为2161458美元

人员信息

BNSF 6351机车乘务员

该机车乘务员于1979年8月正式入路.在事故发生前这位机车乘务员的最后一次年度视察是在2004年4月.他在2003年3月完成了一项规则考试,他的铁路机车车辆驾驶证是现行的.在事故发生前的1年里他经常作为机车乘务员在马迪尔和克里克间运行.事故发生时他已经值班约10h50min.机车乘务员前一天还在工作,大约晚上20:00退勤.5月19日报到时他已经休息了11h

BNSF 6351列车长

该列车长于1998年4月入路.他在2003年4月完成了一项规则考试,在事故发生前的1年里他经常在马迪尔区和沃斯堡间运行的列车上担当列车长.事故发生时他已值班约10h50min.他前一天工作过,大约晚上20:00退勤.在5月19日报到前,他已经休息了11h

BNSF 6351制动员

该制动员在2001年7月入路,2003年10月完成了一项规则考试.在事故发生前的1年里他经常在马迪尔和沃斯堡间担当制动员.事故发生时他已经值班约10h50min.他在事故发生前一天还在工作,大约在晚上8:00下班.在5月19日报到前他已经休息了11h

BNSF 6789机车乘务员

1994年10月担当列车长.1997年5月被提升为机车乘务员.在事故发生前这位机车乘务员的最后一次年度视察是在2003年7月.他在2004年4月完成了一项规则考试,他的铁路机车车辆驾驶证是现行的.在事故发生前的1年里他经常作为机车乘务员在马迪尔工作.事故发生时他已经值班约7h35min.这位机车乘务员最后一次工作是在5月17日.在5月19日报到前他已经休息了50h30min.这位机车乘务员的记录显示:他于2000年3月24日被开除路籍,原因是未经授权擅离职守.2001年10月29日在一名仲裁员认定对他的指控是有效的并且他违反了承运人规则之后他被恢复了职务.该裁决要求他咨询BNSF的员工援助计划(EAP)并遵循EAP制定的考勤计划

BNSF 6789列车长

BNSF 6789列车长于2001年8月入路.在事故发生前他在2003年6月完成了两年一次的规则检查在2003年9月完成了每年一次的执乘.事故发生时列车长已值班约7h35min.他上一次上班是在5月17日,5月19日上班时他已经下班50h30min.这名列车长最近被调到一个涉及马迪尔分局的服务部门工作.这是他的第二次执乘.在接受分配前他已在编组站里工作了几个月.工作期间他没有被要求与调度员一起工作.通过无线电复制轨道许可证BNSF负责马迪尔地区现场操作的官员表示根据正常的资格程序.列车长在事故发生当天具有指挥工作的资格

列车调度员

该调度员于1999年7月入路.他于2003年12月完成了两年一次的规则培训.在事故发生前的1年里他定期派遣马迪尔分局.事故发生时这名调度员正在进行15:00-23:00的常规轮班,他在值班2h45min左右.他昨晚23:00左右就下班了.5月19日报到时他已经下班16h

列车信息

BNSF 6789南部由3台机车牵引,本务机车SD40-2 6789;重联机车GP60M 142+SD40-2 7138;编组65辆,为装载矿石的重敞车,总重9044吨,计长85.0;车次为U MADDONI-19A

BNSF 6351由4台机车牵引.本务机车SD40-2 6351,重联机车SD40-2 8099+SD40-2 3052+7806编组65辆,全部为空敞车大列.总重1996吨,计长86.4,车次为U SHTIRBI-19A

操作方式

2002年4月2日颁布的《操作规则总则》(GCOR)规范了马迪尔地区的列车运行;BNSF“Texas Division Timetable Number 5”于2002年1月20日发布;BNSF“系统特殊指令8号”于2003年7月13日发布;2003年7月13日的BNSF列车调度员,操作员,控制操作员手册;以及其他各种定期发布的公告和通知

BNSF网络操作中心的一名列车调度员管理和指导马迪尔分区的列车运行.在事故发生当日的24h内马迪尔分局约有26趟列车在运行.马迪尔列车调度员处理的其他地区约有7至8趟列车在运行.马迪尔分局包括集中交通管制和行车凭证管制区域.在谢尔曼和欧文间,马迪尔分局是没有信号的单线,但有指定的通行与待避轨道(侧线)在这片黑暗的土地上调度员下达了强制指令要求列车从一个点开到另一个点并通过行车凭证与其他列车相遇和通行

负责这一领域的BNSF官员将谢尔曼和欧文之间典型的列车运行描述为单位岩石列车和周转当地货运任务.满载矿石的火车向南行驶,空车向北行驶,他将列车运行描述为“几乎是一件安排好的事情”他表示经常在马迪尔分局工作的工作人员通常知道哪些列车在运行

线路调度命令

调度命令是一种强制指令,它赋予列车在特定地点间的干线上占领和运行的权力.当轨道令状发出时,调度员也将其输入计算机化的轨道令状控制系统.轨道许可证控制系统的设计是为了协助列车调度员和识别潜在的冲突运动.当调度员通过无线电向列车乘务员发出调度命令时乘务员将信息写在预先打印好的表上

BNSF行车凭证表格有19项,由列车调度员根据需要进行核对以规范列车的运行.当调度员发出指令时,一名乘务人员在方框上打勾并按指示输入其他信息.第7栏是列车调度员和列车组签发后到站许可证时必须检查的项目

轨道许可规则要求工作人员根据轨道许可中的铁路首字母,机车号和运行方向来识别列车(例如BNSF 6789南或BNSF 6351北)BNSF在正式的轨道授权指令(铁路首字母,机车号和方向)中如何识别以及在不太正式的信息交换中如何提及它们之间做出了区分.NTSB采访了一名BNSF的一位高级经理,他解释了这种区别:

调查员:当您签发行车凭证时会按照初始号码和方向来做,就像BNSF 6125北.但你也标记.调度员使用了很多.在冈特的例子中我们看到调度员谈到了同一列车并在其中使用了至少四种不同的标识,这是我们需要关注的问题吗?

BNSF经理:我不这么认为,从交通规划的角度来看当符合并通过了对主要轨道当局的行动有严格操作要求时,我认为肯定会有一定程度的通信和对这些通信的期望.我认为除了这些,一些简短的标识实际上更能说明问题.我想对于乘务员来说他们会遇到谁;比如你将会遇到一个道岔或列车再或是一些这类的东西而不是实际上进入字母数字符号的缩写乘务员会自己翻译

2004年5月28日,BNSF还向所有调度员和首席调度员发布了“24号工作简报”进一步解释了关于到达后跟踪许可程序的修订沟通要求和期望.简报还指出BNSF正试图将7号轨道授权栏中列出的列车数量最小化

气象信息

事故发生时来自科林郡地区机场(冈特以南约20mile)的报告显示:天气干燥晴朗,温度为86℉没有与天气有关的能见度障碍

医学和毒理学资料

从事故发生时值班的BNSF 6789列车长,3名BNSF 6351机车乘务员和BNSF调度员处获得毒理学样本.法医提供了从已故BNSF 6789机车乘务员尸体上提取的样本.对所有标本进行了以下物质筛选:大麻,可卡因,鸦片,安非他明,甲基苯丙胺,苯二氮卓,苯并二氮杂卓和乙醇.所有的测试结果都是酒精和毒品呈阴性

从已故的BNSF 6789机车乘务员的私人医生保存的医疗记录中获得的信息表明:1999年他被诊断患有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停,医生给他开了持续气道正压装置(CPAP)这项诊断是基于一项睡眠研究,该研究表明这位机车乘务员的睡眠延迟时间为2min.根据医生的记录他开始使用CPAP并报告说:“更多的能量!减少疲劳/感觉”2002年1月的一份医生证明表明,这位机车乘务员已经停止使用CPAP,他睡得很好“白天没有犯困”2003年和2004年的进一步检查表明,这位机车乘务员没有恢复使用他的CPAP装置

BNSF自2001年7月以来保存的医疗记录表明:已故的BNSF 6789机车乘务员被诊断患有糖尿病和高血压,他的状况被描述为“稳定”处方药物列于记录中:二甲双胍1000mg,2次/d;非洛地平10mg/d[格列美脲]每天4mg;文迪雅[罗格列酮]每天4mg.他推荐的工作状态被描述为“全职”这位工程师的私人医生的名字和签名出现在表格上.没有提供关于这位工程师的糖尿病和高血压的更多细节,在BNSF的记录中也没有提到阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断或治疗.没有联邦法规要求机车乘务员或他们的私人医生向雇主报告阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断结果

BNSF的记录确实反映了工程师的最后一次视力评估表明他有正常的色盲.评估还显示左眼远景视力为20/30右眼远景视力为20/20.他的近视眼记录为每只眼睛20/30

BNSF 6789列车长的医疗记录中不包含任何可能影响其身体状况的信息

测试和研究

轨道和机械测试和检查

对碰撞区域的轨道进行了检查没有发现任何缺陷.两列车上未受损的车厢都接受了检查:BNSF 6789所有车辆都已制动.北BNSF 6351上的一辆敞车(FURX 911139)的空气制动失灵.BNSF 6351 的机车乘务员告诉调查人员:列车的运行情况如预期的那样.他对列车的性能或刹车没有任何异议.事后两列车在驶离出发地之前都进行了制动测试但没有发现任何例外.两列车的每台辆机车都在联邦铁路局(FRA)要求的所有检查参数范围内;没有出现异常

列车运行监控数据

运行数据的数据是由NTSB的数据分析软件生成的通过检查之前记录的机车运行特性.验证了数据的准确性.这些数据是一致的并且在机车的操作范围和限制范围内

能见距离的观察

2004年5月21日进行了视距观测以接近撞击前乘务员所经历的情况.这些观测使用的是与事故中涉及的机车类似的机车,视距观测测试时天气干燥多云,温度为87°F与事故情况相似

在测试中两台机车在MP 661.9处碰撞点停止并以100ft的间隔后退直到彼此相距1700ft.随后两列车又向前移动了25ft直到南行列车退到弯道上与向北行驶的列车失去了联系.在距离碰撞点875ft的地方每台机车上的人员都看不到另一台机车.两车间的距离是1750ft.

视距观测和列车运行监控数据表明:控制车厢的工作人员有大约15s的时间来识别即将发生的碰撞并采取紧急制动措施.在碰撞前从行驶的列车上成功跳车

原因分析

除外责任

事故发生后,对轨道,机车车辆进行了尽可能多的检查和测试.没有发现任何缺陷.此外两列车在事故发生当天都接受了最初的末端制动检查,没有发现任何差异.两名机组人员都没有报告各自列车出现任何问题

事故发生当天天气干燥,气温86℉,能见度很好

列车调度员和两列列车上幸存的乘务人员提供了药物和酒精的毒理学样本.法医提供了从已故机车乘务员的标本.所有的测试结果都是阴性;排除了酒驾和毒驾嫌疑

事故发生时BNSF 6789南号机组人员已执勤约7h35min.在出发前他们已经休息了50多个小时.这名列车调度员当班大约2h45min,他在换班前已经休息了16h.

NTSB得出结论:以下不是事故的原因:

1.轨道,机车或轨道车辆故障

2.极端天气影响

3.酒驾或毒驾

第二趟北上列车/BNSF 6351 North

在碰撞发生时BNSF 6351 North正以允许的轨道速度行驶并获得有效的轨道授权,在干线上从MP 678向北行驶到多尔切斯特侧线

南向列车/BNSF 6789

BNSF铁路公司有一些程序到位以解决这一事故的情况.BNSF 6789南侧机组人员被要求在他们的跟踪令上注明引擎号,时间和他们遇到BNSF 6351北侧的位置.还有一个程序要求他们与到达后轨道许可证上列出的列车进行积极的无线电联系并核实机车号.据BNSF 2917的机车乘务员称,两列车经过或经过后都没有发出核实机车号的无线电请求.如果BNSF 6789南侧的机组成员都打了这样一个电话他们就会知道他们还没有遇到BNSF 6351北侧,事故可能就可以避免了.BNSF 6789南站机组人员在收到3598号航迹许可后立即离开多尔切斯特,该许可要求他们等待尚未抵达的BNSF 6351北站.安全委员会的结论是如果BNSF 6789南站的机组人员遵守了跟踪令,他们就不会离开多尔切斯特.事故也就不会发生.这两名乘务员负责列车的安全运行,他们被要求举行工作简报,讨论他们收到的轨道许可.这名列车长在获取轨道搜查令方面经验有限,当天早些时候曾表现出难以复制和重复当局签发的行车凭证.调度员要求工程师帮助列车长“确保他做得对”帮助列车长完成这项任务增加了机车乘务员的责任.尽管机车乘务员对这一地区的行车凭证很有经验,但帮助列车员分散他的注意力使他无法确定他们将在多尔切斯特会合哪一列车,尤其是考虑到早先与调度员的非正式沟通表明他们将在多尔切斯特会车并在更南边的地方会合第二趟列车,这可能是有可能的

BNSF 6789南站的机组人员在四个不同的场合被告知,他们将在多尔切斯特与列车会合.在最后两次他们还被告知:他们将前往多切斯特以外的地方迎接第二趟列车.当计划改变时调度员问BNSF 6789的机组人员他们是否可以在多尔切斯特道岔间移动.他提出这个问题是为了确保BNSF 6789能够在不堵塞的情况下通过道岔.然而调度员并没有解释他正在改变原计划,BNSF 6789南站将在多尔切斯特与第二趟会合

积极的列车控制

30多年来NTSB一直在调查那些本可以通过部署PTC系统来避免的列车碰撞事故.多年来委员会发表了一系列有关建议:自1990年以来PTC一直在委员会最想改善运输安全的名单上,最近的关于PTC的安全建议是联邦铁路局在调查俄亥俄州布莱恩的一起铁路事故后发布的.自委员会通过后,建议在另外两份关于2002年发生在加利福尼亚州普拉森岛和2003年发生在伊利诺伊州芝加哥的铁路事故的报告中得到重申

在2002年3月27日的一封信中,联邦铁路局概述了它为“在铁路行业建立适当的氛围以允许发展和实施PTC”所采取的步骤,安全委员会将“开放-可接受响应”列为安全建议

2003年4月17日.联邦铁路安全委员会致信联邦铁路局,要求就这一安全建议采取最新行动.联邦铁路局在2003年5月5日致信联邦铁路局回应称,该局正在“广泛推进为PTC系统在全国铁路系统中更广泛地部署创造条件”.在信中联邦铁路局详细介绍了在以下领域采取的一些措施:

提供无线电导航基础设施并确保足够光谱

通过监管改革促进列车的积极控制

支持候选技术的演示和部署;而分析成本收益

安全委员会于2005年3月在NTSB举办了一次关于PTC的研讨会,委员会了解到铁路行业在测试PTC安装方面的若干举措.BNSF在其135英里长的伯德镇分局有一个试点装置

BNSF的电子列车管理系统被称为“安全覆盖”与现有的列车控制和信号系统一起工作以执行速度和权限限制.BNSF已向联邦铁路局申请将电子列车管理系统扩展至其从得克萨斯州沃斯堡到堪萨斯州阿肯萨斯市的线路(马迪尔分局不在这条线上)BNSF还向联邦铁路局提交了一份产品安全计划:如果该计划获得批准将授权在整个BNSF网络上安装电子列车管理系统

2005年3月7日,联邦铁路局发布了基于处理器的信号和列车控制系统的性能标准.该标准于2005年6月6日生效.虽然令人鼓舞的是联邦铁路局已经在这些性能标准上取得了进展,其他PTC试点项目也在进行中但安全委员会仍然担心联邦铁路局需要这么长时间来要求以及铁路行业开发和实施这样的系统

NTSB的结论是:事故发生时如果马迪尔分局安装了具有避碰能力的PTC系统并在运行中碰撞就不会发生

结论

以下因素不是这次事故的因素:

1.轨道,机车或铁路的状况;天气;吸毒或酗酒;和工作安排

2. BNSF 6789未能核实其凭证上列出的机车号与侧线列车的机车号,再加上他们预计在会车后会向南行驶,导致BNSF 6789的工作人员可能认为他们在多尔切斯特遇到了BNSF 6351

3.如果BNSF 6789遵守了调度命令他们就不会离开多尔切斯特,事故也不会发生

4. 如果调度员始终按照强制性指令中所要求的识别机制通过引擎号来指代所有列车,那么在列车相遇时就会加强验证引擎号的必要性

5. 调度员和列车乘务人员之间关于权限限制,列车名称,集合点或停靠点的非正式沟通可能会导致误解和错误

6. 列车在死区(无信号)行驶时使用到站轨道许可证会产生不可接受的碰撞风险

7. 如果联邦铁路管理局按照安全建议要求铁路公司永久停止在信号死区使用路票行车,这次事故就不会发生

8. 对事故的应急反应是迅速而适当的

9. 事故发生时如果列车控制系统具备防撞能力并在马迪尔路段运行,碰撞就不会发生

可能的原因

NTSB认定:造成2004年5月19日发生在德克萨斯州甘特附近的事故的可能原因是,南向列车(BNSF 6789)的机组人员没有遵守到达后的调度命令,要求他们在多尔切斯特等待,直到北向列车(BNSF 6351北向列车)到达.造成事故的原因是BNSF铁路公司在无信号区域使用了到达后轨道许可权限而联邦铁路管理局未能禁止使用这种权限,列车调度员关于列车会议地点的非正式沟通也是导致事故的原因之一

整改措施

新建议

致联邦铁路管理局:

禁止在没有安装列车控制系统的死区(无信号)使用到达后的行车凭证

致BNSF铁路公司:

使用Gunter碰撞作为一个案例研究,在列车乘务人员和调度员的培训和再培训说明非正式的沟通可以导致误解和错误

在没有安装列车控制系统的死区(无信号)区域停止使用到达后的路票

致美国铁路协会和美国短线及地区铁路协会:

鼓励您的会员停止使用行车凭证在死区(无信号)的列车运行没有配备积极的列车控制系统

本报告重新分类的建议:

在轨道许可规则中增加一种语言以确保在没有配备正面列车控制系统的地区,包含抵达后要求的轨道许可授权只对已停在与对面列车相遇地点的列车发出

以前被归类为“开放-不可接受的回应”在本报告的“非信号区域的到达后跟踪许可”部分被重新归类为“封闭-重新考虑”

事故调查人员

通过日期:2006年6月13日