【胡希恕医案】三剂治疗腹痛腹泻

（以下为up主个人分析，仅供参考）

医案如下：姜某，女，31岁，1963年4月9目初诊。 2年来常发腹痛、腹泻，昨晚受凉后，又出现腹痛、腹泻，大便溏泻3次，并感身乏恶寒，口中和不思饮，舌苔薄白，脉沉细。

第一步 析症状

2年来常腹痛腹泻：2年来反复发作，说明人体的气血状态比较低，当有外在因素或内在因素影响，人体的平衡容易被打破，从而出现症状。气血状态低，说明存在气血不足、气血运行速度不及、还有淤堵。

昨晚受凉后，出现腹痛腹泻：受凉后，寒冷使体表靠表气血运行速度减慢，就可能形成体表淤堵。腹痛，可能是气血不足肌肉僵硬而痛，可能是压力大刺激神经而痛。腹泻，肠道气血弱但是负担大，肠道无法承受，增加蠕动泄泻来排出负担。可能是因为肠道本身气血太弱，肠道因气血弱推动无力存在轻微淤堵，肠道无法受纳，蠕动增加而排出负担；可能是因为肠道内负担过大，肠道本身气血并不是太弱，由于负担过大，肠道无法承受负担加速蠕动排出。

感觉乏力恶寒：乏力，肌肉缺少气血，力量不足。恶寒，体表靠表气血不足，无法调节寒冷对体表气血的影响而感到恶寒。

口中和，不思饮：口中和，是指没有口干口苦，说明口部不缺少津液。不想喝水，但是未述口渴，可能指与常人相比不容易口渴，可能是水的代谢比较慢，代谢水平较低，对于水的需求量减少；可能是存在水液排出障碍，导致水液在体内停留较多，不需要过多饮水。

舌苔薄白，脉沉细：舌苔薄白，里淤堵不重。脉沉细，体表的气血不足，体表血脉收缩。

第二步 综合分析

舌苔薄白，未见里淤堵症状，说明里淤堵就算存在，也比较轻。那么气血疏通里淤堵的压力应不至于大到引起腹痛，考虑是气血不足引起的腹痛。同样，因可能存在里淤堵较轻，腹泻考虑是肠道气血不足，导致肠道无法受纳而泄泻。

受凉后出现腹痛腹泻，受凉后体表淤堵加重，气血到体表疏通，里气血减少，可能里淤堵稍微加重，肠道气血减少无法受纳负担而泄泻。此时体表同时见乏力恶寒，没有发热，说明气血虽然到表疏通，可能因为气血不足或者肌肉淤堵较重或肌肉淤堵较轻，导致气血疏通淤堵并不明显，局部代谢没有明显提高而见发热。恶寒是因为气血到表疏通，表淤堵加重，通过肌肉淤堵到皮下的气血减少而恶寒。

根据气血不足的腹痛腹泻，本身气血水平较低，短时间受寒，体表淤堵不会太重，考虑体表的乏力以气血不足无法通过淤堵滋养肌肉为主。因为肌肉淤堵如果比较重，以他目前的气血状态，应当还出现无汗或少汗、乏力更重甚至酸痛、手脚发冷等症状，此处却没有明显的症状指征。

若是单纯的气血不足、体表淤堵，受凉后气血到表疏通，就算里气血不足、速度不及，也不至于腹痛腹泻，很多人受寒后也就感觉乏力怕冷而已。加上没有里淤堵的症状、病症反复发作，考虑存在中下焦广泛淤堵，阻碍气血滋养肠道；还存在脾胃运化不及，里速度运行较慢，在里淤堵阻碍和气血不足影响下，导致肠道气血不足较为明显。

那么这个中下焦广泛淤堵，就可能是无形淤堵或者偏于无形水湿。考虑到他不想喝水，虽然代谢水平低，但是要达到不想喝水还是差些，所以考虑中下焦无形水湿，可能存在有形水湿，只不过症状上表现不明显。

总结一下：这位患者气血水平低，气血不足，脾胃运化不及，里速度不及，存在体表肌肉腠理淤堵。因为受寒，表淤堵加重，气血到表疏通，表淤堵进一步加重，导致气血无法滋养肌肉而乏力，气血通过表淤堵到皮下气血减少而怕冷。气血到表疏通，里气血减少，速度运行减慢，中下焦原本就存在无形水湿，当气血运行速度更慢、气血量减少，中下焦水湿加重，肠道气血不足无法受纳负担而泄泻。

第三步 开方药

胡老辨证该患者属于太阳太阴合病，予桂枝人参汤加减，具体方药如下：

处方：桂枝10g，党参10g，干姜 6g，炙甘草6g，苍术12g

结果：服1剂，身乏痛减，服3剂，身疼痛已，腹泻已，仍纳差。与茯苓饮消息之。

（茯苓饮组成：茯苓、人参、白术、生姜、枳实、橘皮）

上方桂枝疏通肌肉淤堵，苍术疏通中焦水湿，干姜加速里速度，党参甘草补充气血。服用3剂后，身体疼痛、腹泻已，说明体表和肠道气血状态提高。但仍纳差，这里用个“仍”字比较奇怪，因为前文并没有写纳差，只写了“口中和不思饮”，可能是漏写了。如果加上纳差，可以进一步说明该患者存在脾胃运化不及，里存在淤堵。后面胡老用茯苓饮，解表力量去掉，以疏通里淤堵、提高里气血状态为主来收尾。

个人开药具体思路如下：

此处存在肌肉淤堵，气血到表有聚集疏通，但是由于里的气血状态不够并且存在里淤堵，导致到表的气血不足而无法疏通，所以主要问题还是在里，解决里后，因为表淤堵也不算严重，人体可以自行疏通。不过为了加速疾病痊愈，类似桂枝汤，用桂枝帮助疏通肌肉淤堵也莫问题。腠理淤堵症状表现不严重，因此不需要疏通，肌肉淤堵疏通后，人体可以自行疏通。

中下焦偏于无形水湿，予白术疏通中焦偏于无形水湿，白芍疏通中焦更加无形淤堵，厚朴疏通下焦偏于无形淤堵（白芍厚朴是否必须加，不确定）。中下焦可能有轻微有形水湿，但是比较轻，在更为广泛的淤堵被疏通后人体应当可以自行疏通。

因还存在脾胃运化不及，中焦密度小广泛淤堵，予柴胡疏通亢进加速，但是柴胡加速有限，此处里气血不足较为明显，故再予生姜或者干姜刺激加速里。考虑此处里虽然速度不及，但不严重，反而气血加速需要的范围较大，需要解表，所以选择生姜更为快速的加速气血。

最后是补充气血，脾胃运化又不及，但也不算很差，淤堵偏于无形，可以消化大枣，故选择甘草快速补充气血，大枣较为缓慢的补充气血，提供较为全面的补充气血方案。因为有柴胡生姜加速，可能加速太过，予党参防止加速太过。

具体方药如下：柴胡25，桂枝15，白术15，白芍15，厚朴12，生姜15，甘草12，党参12，大枣12（个人观点，仅供参考）