【Meta回归】又又又是皮质类固醇治疗！为什么这篇就能发Q1？

根据GRADE评估主要结局的证据质量，采用Cochrane偏倚风险工具评估偏倚风险。

统计分析

分类变量用频率和百分比描述。使用既定方法将中位数（四分位距）转换为均值（标准差）。本文使用随机效应模型计算合并风险比（RRs）来解释研究间的异质性。由于纳入研究的方法学异质性，选择了随机效应模型。作者记录了具有95%置信区间（CIs）的汇总估计值和P值的RRs。通过使用 Mantel-Haenszel 方法在随机效应模型中合并事件的绝对频率来评估二元结果。计算连续变量的均值差。

使用χ

2

统计量和Higgins I

2

值评估研究之间的异质性。I

2

值分别为0%-25%、26%-50%、51%-75%和76%-100%。敏感性分析按照逐一剔除法进行分析*，此外比较分别使用固定效应模型和随机效应模型的分析结果。

*逐一剔除法：依次剔除1篇文献，剩余文献再进行meta分析，通过观察合并结果的变化情况，可用于确定个别研究对总体结果的影响，也可用于评估研究结果对纳入或排除特定研究的稳健性。

作者记录了未经调整的P值，这些值在α的两侧为0.05时被认为具有统计学意义。通过对漏斗图目视检查来评估发表偏倚。

使用Review Manager（5.4.1版）和R（4.1.2版）进行统计分析。

作者使用随机效应限制最大似然估计进行单因素meta回归分析。拟合全因死亡率的对数变换 RR 作为模型的因变量。研究发表年份、样本量、研究地点数量、累积泼尼松龙剂量、治疗持续时间、年龄、初始 C 反应蛋白 （CRP） 水平、初始白细胞水平、吸烟、慢性阻塞性肺病 （COPD）、糖尿病、全因死亡率和病毒性肺炎作为自变量（即调节变量）进行测试。计算具有相应 95% CI 和 P 值的线性回归系数。

生成带有线性回归线的气泡图，圆圈的大小表示研究的权重大小。由于研究数量有限和过拟合风险，未进行多变量meta回归。

所有meta回归分析均使用R中的metafor包。  

结果

文献检索策略确定了35713个研究。去除随机试验以外后，仍有2639个研究。随后根据标题和摘要排除了2602

*

个研究，对剩下38个研究进行全文评估，最后纳入15个研究。

*

这里出现了错误，2639-2602=37≠38，其余35713-33074=2639,38-23=15正确，由此可见很有可能是排除了2601个研究而非2602个。

研究特点纳入的15项研究包括3367例患者。地区：欧洲（9项），非洲（3项），美国（2项），沙特阿拉伯（1项）。样本量：30例到795例不等。护理等级：ICU或中级监护病房（6项），普通病房（8项），普通病房和ICU（2项*）重度CAP：9项。使用药物：氢化可的松（7项），甲基强的松龙和强的松龙（3项），地塞米松（2项）*这里也是出现错误，根据提供表格应该是1项

主要结局    表2总结了本meta分析的有效性和安全性结局。皮质类固醇组 30 天全因死亡率（104/1690, 6.15%）明显低于对照组（152/1677, 9.06%; RR, 0.67; 95% CI, 0.53-0.85;P=0.001;I2=0%,证据质量中等;图2森林图）。这意味着每有 34 人接受全身性皮质类固醇辅助治疗，就能避免一人死亡。换句话说，如果有34人接受皮质类固醇治疗，则可以避免一例如果不进行此治疗会发生的死亡。**此处指需治疗人数（NNT），即为了避免1例不良事件发生需要治疗多少患者。计算方式：NNT=1/ARR。ARR（绝对危险度减少值）=9.06%（对照组全因死亡率）-6.15%（皮质类固醇组全因死亡率）=2.91%NNT=1/2.91%≈34

次要结局ARDS四项研究（n=945）报告了ARDS的发病率。3项研究根据共识标准给出了ARDS的定义。一项研究没有具体说明。与对照组患者相比，皮质类固醇治疗导致ARDS的RR降低（RR,0.24;95% CI,0.08-0.77;P=0.02;I2=0%;图 A）。

次要结局

ARDS

四项研究（n=945）报告了ARDS的发病率。3项研究根据共识标准给出了ARDS的定义。一项研究没有具体说明。与对照组患者相比，皮质类固醇治疗导致ARDS的RR降低（RR,0.24;95% CI,0.08-0.77;P=0.02;I

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=0%;图 A）。

达到临床稳定的时间4项研究（n=1163）报告了达到临床稳定的时间，定义为生命体征稳定≥24小时、发病率评分（包括临床和放射学变量的半定量评分）消退时间或Halm等人定义的生命体征稳定时间。全身性皮质类固醇辅助治疗可缩短达到临床稳定的时间（均值差，-1.46天;95%CI,-1.51至-1.41天;P <0 .001; I2= 85%;图B）。    

再入院四项研究（n=1525）评估了出院后再次入院。与对照组相比，皮质类固醇辅助治疗与再入院风险降低无关（767 例中有 59 例，7.7% vs 758 例中有 45 例，5.9%;RR，1.28;95% CI，0.88-1.87;P=0.2;I2=0%;图C）。

ICU入院六项研究（n=1868）报告了ICU入住情况。与仅接受标准治疗的患者相比，皮质类固醇辅助治疗与 ICU 入住风险降低无关。皮质类固醇组 933 例患者中有 47 例 （5%） 入住 ICU，对照组 935 例患者中有 58 例 （6.2%） （RR，0.82;95% CI，0.46-1.46;P=0.5;I2= 52%;图 D）。

不良事件9项研究报告了不良事件（n=2519）。在接受皮质类固醇辅助治疗的患者中，1283 例患者中有 338 例 （26.3%） 出现至少 1 例不良事件。在对照组中，1236 名患者中有 306 名 （24.8%）出现至少 1 次不良事件。皮质类固醇治疗与不良事件风险增加无关（RR，0.90;95% CI，0.65-1.24;P=0.5;I2=88%;下图A）。8项试验报告了消化道出血（n=2053）。使用皮质类固醇与消化道出血风险增加无关（RR，0.73;95% CI，0.4-1.32;P=0.3;I2=0%;下图 B）。6项试验报告了高血糖的发生（n=1903）。在接受皮质类固醇治疗的 971 例患者中，有 192 例（19.8%）报告了高血糖，对照组 932 例患者中有 96 例 （10.3%） 报告了高血糖。皮质类固醇的使用与高血糖发生率增加显著相关（RR，1.68;95% CI，1.13-2.49;P=0.01;I2= 53%;下图C）。皮质类固醇的使用与继发感染的风险增加无关（7项研究，n=2263;RR，1.16;95% CI，0.75-1.78;P=0.51;I2= 24%;下图D）。 

已鉴定的病原体9项研究（n=2835）提供了已鉴定的病原体的数据（补充图1）。最常见的细菌病原体是肺炎链球菌，皮质类固醇组 1392 例患者中有 292 例 （21%）、对照组 1443 例患者中有 306 例 （21.2%） 发现肺炎链球菌。皮质类固醇组（784例，56.3%）和对照组（764例，52.9%）的大多数患者均未发现致病病原体。尽管研究旨在调查细菌性肺炎患者，但在两组中都发现了一些病毒病原体（皮质类固醇组为81例，5.8%，对照组为87例，6%）。两组最常见的病毒病原体均为流感毒株（皮质类固醇组为36.2%，对照组为42.4%;补充图2）。所有专门调查病毒性肺炎的研究均被排除外。    

亚组分析亚组分析表明，皮质类固醇对全因死亡率的影响因 CAP 的严重程度和入住 ICU 而异。重症肺炎的定义依据英国胸科学会标准、美国胸科学会标准、肺炎严重程度指数（PSI）评分≥4或作者自己的分类。在重症肺炎患者中观察到死亡率获益（9项研究，n=1537;RR，0.56;95% CI，0.41-0.76;P < 0.001;I2=4%），但在无重症肺炎的患者中则不然（7项研究，n = 1830;RR，0.97;95% CI，0.63-1.51;P = .81;I2=0%;亚组差异检验 P = .04;补充图3）。在纳入直接入住ICU患者的研究中也观察到死亡率获益（5项研究，n=1147;RR，0.57;95% CI，0.35-0.93;P = .03; I2=29%），但不适用于最初入住普通护理病房的患者中（9项研究，n=2140;RR，0.84;95% CI，0.58-1.21;P=0.34;I2= 0%;亚组差异检验 P=0.23;补充图4）。在接受低剂量与高剂量皮质类固醇（≥400 mg vs <400 mg 累积皮质类固醇剂量）、分配隐匿偏倚风险低和不明确的患者亚组中未观察到差异。在两组中，皮质类固醇均显著降低了全因死亡率（补充图5和图6）。  

敏感性分析从随机效应模型到固定效应模型的变化对主要结局没有实质性影响（RR，0.65;95% CI，0.51至0.82;P = 0.0003; I2= 0%）。同样，每项研究的依次去除分析也没有改变主要结局的统计显著性。在大样本量与小样本量的试验亚组中未观察到差异（最大50%与最小50%样本量;亚组差异检验P = 0.06; I2= 72.6%）。在这两个亚组中，皮质类固醇均显著降低了全因死亡率。    Meta回归在单因素meta回归分析中，观察到的RR与发表年份、样本量、研究地点数量、泼尼松龙当量剂量、治疗持续时间、初始CRP水平、COPD、糖尿病、全因死亡率和病毒性肺炎之间没有关联。受试者平均年龄较高的研究与皮质类固醇的生存获益较小相关（回归系数，0.05;95% CI，0.01-0.09;P=0.012;下图A）。相比之下，初始白细胞水平较高与皮质类固醇有益作用更大相关（回归系数，-0.22;95% CI，-.42至-.01;P= 0.04;下图B）。在吸烟者比例较高的研究中，皮质类固醇的生存获益数值更大，但没有统计学意义（回归系数，-0.02;95% CI，-0.05至0.00;P = 0.07;下图C）。    

偏倚风险和证据质量大多数研究的偏倚风险较低。由于盲法措施不充分，两项较早的研究存在高偏倚风险。Nafae等人的研究仅是单盲的。最后，Confalonieri等人的研究被提前终止排除，因为两组之间的主要结局存在显著差异。疗效和安全性结局的漏斗图没有显示出明显的不对称性，表明没有发表偏倚的证据。局限性首先，除了地理差异外，纳入的研究还使用了各种类型的皮质类固醇、给药策略和给药途径，这些都会给分析增加异质性。其次，并非所有研究都调查了第30天的死亡率。然而，在多次时间评估的情况下，我们提取了最接近入院后30天的数据。第三，虽然不管与治疗的因果关系如何，不良事件都被认为是接受药物治疗的患者的不良医学事件，但一些研究报告了所有不良事件的总体发生率，而另一些研究仅报告了那些被认为与治疗临床相关的不良事件。最后，对于一些次要结局，我们将中位数转换为均值，并将均值差用于连续变量。           讨论及结论在因 CAP 住院的成年患者中，全身性皮质类固醇辅助治疗可降低 30 天全因死亡率、发生 ARDS 的风险以及缩短临床稳定时间。在重症肺炎患者和入住ICU的患者中优势更为明显。接受皮质类固醇治疗的患者高血糖发生率显着增加。需要进一步研究以确定最佳给药策略。小麦总结本文与其他同一主题的Meta分析文章相比有以下几个方面的优势：严格的方法：遵循了对主要在线数据库的系统检索，仅包括英语、同行评审、随机、对照试验，并遵照PRISMA指南报告系统评价和Meta分析  。    大样本量：分析了15项涉及3367名患者的随机对照试验。安全性评估：除主要结局（30天全因死亡率）外本研究还评估了皮质类固醇治疗的安全性 。Meta回归分析：该研究进行了Meta回归分析，以探索各种因素与观测到的风险比率之间的关系，从而进一步了解不同变量对结果的影响 ，具体来说分别检查了因变量（全因死亡率的对数变换 RR）和每个自变量（出版年份、样本量等）之间的关系，并通过计算线性回归系数对每个自变量和因变量之间的关联强度和方向进行了评估，最后生成的气泡图将结果可视化。怎么用R实现这个可视化小伙伴知道吗？欢迎在评论区留言讨论~