以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看报告原件或登录官网查询

事故概况

2016年3月13日,美国中部时间上午9:30一辆无人驾驶的两轴农用车装载着牛饲料从堪萨斯州西马伦市西马伦十字饲养场驶离.这辆农用车从山上滚下,穿过50号公路撞上BNSF铁路管内的线路.碰撞导致MP 372.09处轨道发生横向偏移.第二天凌晨24:02一辆向东行的Amtrak旅客列车在通过此地时发生脱轨

这列从洛杉矶开往芝加哥的列车由2台机车重联牵引.编组10辆.最后4辆客车颠覆,另外2辆直立脱轨.车内130名乘客和14名铁路职工在脱轨中有28人不同程度受伤.Amtrak和BNSF估计直接经济损失超过140万美元

事故调查

事故发生经过

该列车乘务员包括1名机车乘务员,1名机车乘务员学员,1名列车长,1名助理列车长,10名列车乘务员共14人.2016年3月13日山地夏令时晚19:11在科罗拉多州拉洪塔站出勤.列车编组10辆,本务机车P42DC 153,重联机车P42DC 163

这名机车乘务员说,他们从拉洪塔到堪萨斯花园城的旅程平安无事,由这名学员驾驶.事故发生时在花园城驾驶机车乘务员.当列车接近MP 372.09时正以60mph的速度行驶

轨道曲线和夜间条件限制了机车乘务员的视野;然而机班二人都看到了偏离轨道一进入视野.他们立即采取紧急制动措施为脱轨做好准备.列车在继续行驶了约1000ft才停车

列车长用无线电问机车乘务员:列车是否在道口道口撞上了一辆汽车?机车乘务员回应说,轨道偏离了.她已采取了了紧急制动措施.列车长检查了发现列车脱轨了.机后7-10位客车颠覆.列车长指示机车乘务员用无线电通知列车调度员并请求救援.起初机组人员很难与调度员取得联系,但最终取得了联系

西马龙饲料厂

该饲料厂是一家饲养场供应商,它穿过了与BNSF轨道相邻的50号公路.在一次采访中，西马龙饲料厂的一名员工说,早上9:30左右他在梯子上看到装满饲料的农用车从饲养场滚下来.他对司机喊道:车滚下来了!司机试图冲上车拉手刹但没有成功.农用车穿过牧场和50号公路后进入铁路线路区间撞上轨道后停车

货车司机说,他无法阻止失控的农用车,他立即追上去试图把它找回来,他说他不知道线路已经损坏.第一个看到饲料车从饲养场滚走的员工向西马伦通道的主管报告了此事,但没有人向当地官员或铁路部门报告此事

主管说当他到达现场时,农用车已经被送回了西马龙道口.他说没有人告诉他农用车撞上了轨道,只说它滚下了山

脱轨事件发生后,调查人员和当地警方记录了车轮的痕迹以及农用车从饲养场的料仓到轨道的路线,轮胎印直接指向饲养场的谷仓

应急响应

脱轨后学员用无线电给BNSF列车调度员进行3次联控但他都没有联系上.在3次尝试后这名学员用他的私人手机拨打911报告出轨并请求紧急救援.列车长和副列车长负责送乘客到安全的地方.紧急医疗人员于12时12分抵达

事故后毒理学测试

联邦法律要求事故发生后对操作人员(机车乘务员,学员,列车长和助理列车长)进行毒理学测试.4人在检测中结果均呈阴性

机械检查

事故发生后对脱轨设备进行了广泛的检查但未能发现任何可能导致事故的缺陷状况.事故后对每辆车的空气制动系统进行的测试表明:每个系统的功能都与设计的一样

操作方法

BNSF的拉洪塔从堪萨斯州埃利诺附近的MP 124.7向西延伸.到科罗拉多州拉斯阿尼玛斯附近的MP 533.6.该路段的旅客列车限速79mph,为自动闭塞区间

线路情况

美国铁路公司每天在每个方向运行1趟列车.而BNSF每天运行2趟列车.拉洪塔线路所主要由1条主轨道和在1846-1900年控制点之间的多条侧线组成,为单线非电气化线路

事故后信号系统检查与测试

事故后的检查发现所有的信号设备都是安全的,没有被篡改或破坏的迹象.调查人员检查信号和下载数据核实信号方面进行地面测试并记录信号机电压测量

调查人员没有发现信号系统或其他信号设备存在缺陷

列车运行监控数据

当事故发生时,事故列车的本务机车P42DC 153向Amtrak总部的主管发送了一段短视频和一封电子邮件通知,调查人员从本务机车上下载了一小时的正面视频并从两辆机车上下载了列车运行监控的数据

前置摄像头记录下了列车驶近偏离轨道的过程.视频显示在脱轨前,农用车撞到线路上的地方出现了失真.列车运行监控记录紧急制动应用程序后立即失真进入视野.脱轨事故发生在农用车偏离轨道25ft的地方

现场调查

在现场调查人员发现,公路北端的50号公路最近受到了破坏,最近的轮胎痕迹与撞击点垂直.地面上还有一些牛饲料

调查人员追踪到轮胎印是一辆2004年的肯沃斯农用车在西马龙饲料厂.卡车把玉米薄片运到饲料箱里分发.他们观察到农用车前保险杠最近的损伤与铁路枕木的撞击一致.前后左右的保险杠安装支架都坏了,裂缝表面很干净没有氧化的迹象,说明是最近破裂的.与轨道镇流器一致的新划痕和岩石在保险杠上 调查人员检查了农用车的轮胎印并将其与在MP 373.07观测到的和拍摄到的模式相匹配

事故发生后对脱轨设备进行了检查:后面4辆客车车厢停在了它们的左侧,在34042号车上(9号号)调查人员发现有10个座位被打开并部分转动在31013号车上(8号车)3个座位被打开并部分旋转.在34056号车上(1号车)一个座位与它的墙壁和地板附件分开.在34046号车厢(12号车)7个座位被打开并部分旋转

NTSB在之前的调查中已经解决了座位安全问题.1997年8月8日Amtrak的“西南酋长”(Southwest Chief)号列车在亚利桑那州金曼东北约5mile处的BNSF轨道上脱轨.当时列车正以89mph的速度行驶在东行轨道上,当驶近一座铁路桥时,机班二人都看到了轨道发生变形,他们对列车进行了紧急制动,但还是在过桥时脱轨了.调查人员确定,桥梁支撑结构下的地面已被山洪冲走.列车上的294名乘客和18名铁路职工中有173名乘客和10名铁路职工受伤.没有人员死亡;直接经济损失720万美元

在金曼事故中,发现18个座椅组件的旋转锁定机构没有啮合.脱离的座椅锁可能导致座椅组件不受控制的旋转.即使是轻微的脱轨也可能导致严重的伤害

作为金曼调查的结果,1998年9月16日NTSB向联邦铁路管理局(FRA)和美国铁路公司(Amtrak)发布了关于座位安全的建议:在安全建议R-98-056中NTSB建议联邦铁路局在乘用车安全标准中加入座椅安全系统的要求,以防止2000年1月1日以后购买的所有新乘用车的座椅脱离和不希望的旋转.此外NTSB建议在现有的客车进行大修时将该系统安装到客车上

NTSB向Amtrak发出安全建议R-98-061,要求在2000年1月1日以后购买的所有新车上安装正面座椅安全系统以防止脱离和不希望的旋转并在计划大修时将该系统安装到现有的客车上.在2000年12月5日,这项安全建议被归类为“封闭可接受的替代措施”.这是基于美国铁路公司努力建立的标准程序以确保所有座位组件都是安全的并在出发和运行前进行了冗余检查。车厢清洁工,机修工以及所有将座椅重新摆放作为其职责的工作人员,必须确保所有座椅回到正确的位置并处于“锁定”位置.在列车出发前检查列车的员工必须检查并确保所有的座椅组件都是固定的.此外所有机组人员都有责任在操作过程中定期检查座椅

虽然在西马龙事故中3辆脱轨和翻车中的20个座位被发现未上锁并被旋转,但调查没有发现任何证据表明座椅是如何或何时不安全的.然而座位旋转不太可能是乘客和机组人员受伤的唯一原因.当列车脱轨时后面的车厢车厢翻倒并撞到地面.结果有人在被甩出车身时受伤.由于列车上的座位没有针对翻车事件的有效乘客约束措施,受伤很可能是由于乘客不受控制地离开座位造成的.NTSB已经调查了其他发生过这种伤害机制的事故

2015年5月12日,Amtrak188次客车在宾夕法尼亚州费城某弯道处因超速脱轨,客车颠覆导致8名乘客死亡,185人被送往地区医院.NTSB的结论是,当客车颠覆时乘客从座位上被甩出去造成伤亡.因此NTSB向联邦铁路局提出了以下安全建议并将其归类为“开放-初步回复”:

开展研究,评估客运列车脱轨和倾覆中乘客受伤的原因.评估减轻这些伤害的潜在方法如在列车上安装安全带和确保潜在的安全

调查结果

可能的原因

NTSB认为,可能的事故原因是农用车司机未能妥善固定他无人驾驶的农用车.导致其溜逸后滚下山坡撞上了BNSF铁路的轨道,导致轨道偏离最终导致列车脱轨.

整改措施

①建议安装防护网或混凝土挡墙,防止闲杂人员和车辆等异物进入线路区间

②督促监管部门对机动车驾驶人进行宣传教育,杜绝出现类似情况

③各大铁路车辆厂对出厂客车进行检查,加强车体稳定性,减少事故中的人身伤害