以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2005年9月17日星期六上午8:35左右,伊利诺伊州东北地区通勤铁路公司(Metra)504次旅客列车运行至伊利诺伊州芝加哥市西47街和南联邦街附近的MP 4.7处时,1台机车和5辆客车脱轨.该列车正从位于前端的司机室控制车厢以推挽模式运行.事故发生后Metra将轨道重新安置在原桥附近的一座新桥上.Metra报道称列车上有185名乘客和4名机组人员.事故造成2名旅客死亡,109名旅客,4名机组人员和4人受伤.脱轨发生在白天天气晴朗,气温为65℉

实时信息

事故发生经过

2005年9月17日,乘务员在伊利诺伊州朱莉埃特报到.根据工作记录,所有机组人员都遵守了服务时间规定.在离开朱莉埃特前机组人员进行了必要的测试和检查并举行了一次工作简报,包括讨论列车车厢和机车的位置,机组人员的任务分配,最初向公众开放的车厢以及为他们的旅行签发的路票.列车于早上7:24准点发车

该列车于上午7:24从伊利诺伊州朱莉埃特出发开往芝加哥市中心的拉萨尔街站.列车机组人员为一名机车乘务员,1名列车长和1名副列车长

列车在从2道穿越到1道的交叉路口时脱轨,该交叉路口的规定最高运行速度为10mph.列车进入交叉路口时时速为69mph.列车前端的第二节至第五节车厢撞上了钢梁,钢梁是承载钢轨的桥梁的一部分横跨47街.交叉路口的两个道岔和一台电动转辙机都被摧毁

损毁情况

事故发生后对座椅的检查显示一些座椅受到了严重损坏:例如7488号车有12个座椅靠背与框架分离(12个座椅靠背中有3个打破了框架)9个座椅靠背已经抬起,完全从框架中分离出来露出两个垂直的柱子,将座椅靠背固定在座椅总成上.对7351号车的检查显示:22个座椅靠背被移出,其中1个座椅靠背暴露在外.在8548号车中4个座椅靠背被移出,其中一个与座椅框架完全分离

第4辆车(7488)的右前角受到了严重的撞击损伤;由于撞上了桥梁,损伤向后延伸了大约一段距离20ft高,导致车身的那个区域出现了开放的缺口.客车的侧翼向外弯曲了大约2和15ft在左边和右边,车头/右下侧窗台正上方的车体侧壁相应部分显示出严重的钣金破碎和位移/变形损坏,其中一段19ft的车体地板已经从支撑结构成员中分离并升起.位于右前角的车身地板的分离部分抬起了至少24in.导致位于该区域的座椅靠背接触到上层画廊的底面面板

人员信息

1998年10月10日,这位机车乘务员在伊利诺斯州的河岸入路开始了他的铁路工作,担任CSX铁路公司(CSX)的扳道工.他于1999年6月29日考取了铁路机车车辆驾驶证并在年中左右转到直达货运服务部门,负责运营印第安纳州加勒特和伊利诺斯州芝加哥间的货物列车.在他担任CSX机车乘务员的最后3年里,他接受了主管的110次操作测试,导致12次记录失败

在CSX担任机车乘务员期间,他根据联邦法规(CFR)第240部分中的FRA要求维护了他的认证.然而,他与他的CSX主管进行了几次现场管理会议;最近一次是在2005年3月20日,原因是未能遵守CSX规则3A(使用未经授权的收音机)和CSX规则2(在值勤和公司财产上与列车员争吵)没有记录表明CSX向Metra提供了这些信息.

FRA规定,49CFR240.113,要求个人在寻求另一条铁路的认证时,提供作为另一条铁路雇员的先前安全行为数据.2005年3月29日,该机车乘务员要求CSX向Metra提供一份他的机车乘务员证书数据副本,该副本显示CSX已于2003年12月31日对他进行了重新认证.然而,他没有要求CSX按照49 CFR 240.113的要求提供他的服务记录副本,Metra声称它不能独立地向CSX提出这一要求.不管怎样,2005年4月18日,Metra聘请了这位机车乘务员.5天后,他主动从CSX辞职.此后,Metra改变了审查其他铁路公司就业记录的方法.申请人现在必须签署一份允许Metra向申请人的前雇主索取信息的通用发布表格.

Metra于2005年8月30日认证为机车机车乘务员,此前他曾被CSX雇佣并认证为机车乘务员,后他参加了一个加速培训计划,并获得了资格.他的Metra培训评估被认为是优秀的.机车机车乘务员主管给他打了10分(1到10分).2005年8月30日,也就是事故发生前18天,他获得了机车乘务员资格并在没有其他机车乘务员陪同的情况下开始在岩岛区担任机车乘务员

列车信息

列车由8570号司机室控制车,7331号长途客车,8548号司机室控制车组成

7488号车厢,7351号车厢,还有409号机车.事故发生时,8570号司机室控制车和7351号长途汽车没有载客.列车以推进模式运行,8570司机室在前端,409号机车在尾部

地铁客车由不锈钢制成,被称为画廊车,因为它们有两层.这些车厢长85ft,宽23ft9in,高16ft3in,高于轨道顶部.每节车厢有8个紧急窗户用于乘客出口(每层4个)和另外8个紧急窗户(每层4个)用于紧急救援人员进入.

中央通道上方的区域是开放的并延伸到车顶,上层通道一侧有栏杆.7300系列每辆车有46个窗户,而7400系列和8500系列每辆车有44个窗户,因此车内可以容纳残疾人厕所.根据汽车的配置,这些汽车可以容纳130到157名乘客

在车厢的中心是一个类似于前厅的区域,两侧都有站台水平的门,用于进出一个低轨道水平的站台.前厅将汽车一分为二,两侧有两组楼梯(四个楼梯井),通向上层狭窄的过道和沿外侧的固定单座座位(一些面向中央过道),一些有步行的26个座椅靠背,以及在舱壁的固定双座.较低的一层在中间过道的两侧有两个座位,大多数都有一个靠背,还有一些固定的单人座位

原因分析

504次客车从MP40.2区的朱莉埃特出发,经过岩岛区,到达MP9.8的格雷欣(Gresham),上午8:28到达,晚点3min.机车乘务员说,去格雷欣的旅途平安天气晴朗,信号指示清晰可见.线路授权显示了即将到来的线路部分的线路工作,MP 6.68和MP 6.2间限制列车运行以保护维修工人的B表已签发给2道,504号轨道列车正在行驶.限行令生效时间为上午8:00至下午17:00.Metra的程序要求列车机车乘务员联系负责工作人员的员工,以主管员工指定的速度进入工作限制.Metra通过在轨道旁边放置被称为旗帜的标志来指定工作区域的边界.在工作区域的两端分别放置红旗,在红旗前方1mile放置黄/红先行旗.

操作规程规定,在b表上指定的时间之前不得安装旗子.如果旗子不可见或在指定时间之前安装,列车机车乘务员在进入工作区域之前仍必须与主管员工联系.如果机车乘务员无法接触到负责的员工,则应停车并向调度员请求指示.

当504次客车以70mph的速度在8:30:58通过工作区域前1mile(MP 7.68)时,黄/红旗还没有安装.上午在8:31:42

上午MP 7.0的068号信号显示了一个清晰的信号指示(绿色方面),当列车减速到42mph,为MP 6.9和MP 6.6间的40mph限速做准备时,诺福克南方铁路在恩格尔伍德的平行线(MP 6.7)

上午8:32:27列车速度降至4mph并正在通过显示清晰信号的恩格尔伍德信号,机车乘务员联系了负责的员工.(这名机车乘务员告诉NTSB的调查人员,他早些时候曾试图联系负责的员工,但没有成功.)负责的员工表示,他已经允许列车以40mph的授权轨道速度通过工作区域.他说,他相信列车已经停了下来,机车乘务员没有提到黄/红提前旗没有到位.这位机车乘务员说,他曾试图通知列车长,提前旗不见了.列车长说,他已经告诉机车乘务员,他的通讯是通过列车的公共广播系统传输的,他会到控制室和他说话.有几位乘客说,他们在广播系统里听到了一些听不懂的东西.一位坐在前排第三节车厢的乘客说,列车员正拿着手提收音机匆匆穿过车厢.

在MP 6.65和MP 6.55间,轨道以3°40'的曲线向左弯曲,然后在MP 4.7的交叉点(靠近控制点(CP) 48街,即发生脱轨的10号)处伸直并超越交叉点.在通往CP 48街2mile的道路上,没有植被过度生长或其他视线障碍.大约上午8:33:45,在加速到41mph后列车通过了一个清晰的信号指示(绿色方向),显示在59街058号信号,MP6.0.信号数据日志显示,CP 53街的下一个信号显示进近发散2号指示(黄面超过黄面)13,之后CP 48街的下一个信号显示发散清晰指示(红面超过绿面)

5:39CP第53街,显示出清晰的指示(绿色高于红色).他还说,他可以看到CP 48街MP 4.73处的信号,而且信号显示的很清楚.信号和列车运行记录显示,从早上7:41左右开始,交叉路口就开始排队进行交叉移动.

记录仪数据显示,列车于上午8:34:40左右以57mph的速度在CP 53街通过了进近发散信号,并于上午8:35:16左右以69mph的速度在CP 48街通过了发散信号.

通往交叉路口的2道被地铁管理局指定为符合联邦铁路管理局(FRA)的IV级轨道标准在MP 7.0和MP 3.9间,地铁管理局允许旅客列车的最大运行速度为70mph,货物列车为30mph,但在MP 6.9和MP 6.6间,旅客和货物列车的速度分别被限制在40mph和20mph.此外,所有通过MP 4.7号CP 48街交叉路口的列车都被限制在每小时10英里.这个10mph的速度限制是为了提供设备通过交叉的安全过渡.列车在上午8点35分19秒左右脱轨,当时它正试图穿过交叉路口,距离CP 48街信号242ft,时速69mph.脱轨前没有紧急制动的记录

事故发生后第一个到达的主管对NTSB调查人员说,当他问机车乘务员发生了什么事时,他回答说:我没有看到,我没有看到.地铁官员表示,该机车乘务员未能遵守方法发散和发散清晰信号方面的规定,以及10mph的速度限制.经过两次地铁内部听证会和正式调查,该机车乘务员于2006年5月31日被解雇,他的列车机车乘务员执照被吊销一个月(从2005年9月21日至2005年10月21日).如上所述,504次客车的记录速度为69mph

进入交叉路口.列车速度过快,迎角过大

司机室控制车引线组的车轮法兰与量规间

弯道闭合轨的转角导致车轮越过轨头脱轨.

领头的司机室控制车(8570)首先脱轨,穿过了第47街

18号桥没有影响.第二节车厢(7331)脱轨,刮坏了桥梁.

第3至第5号车厢(8548,7488和7351)脱轨,撞上了低矮的桥梁

47街大桥及邻近的人行道和扶手的损坏情况

机车乘务员专注

虽然事故行程主要是一次例行行程,但轨道上的一些活动可能转移了机车乘务员对CP53街和CP48街信号方面的注意力.在MP 6.55驶出弯道后,机车乘务员本可以在CP 53街看到信号.NTSB调查人员进行的视距测试表明,在大约3,223ft的距离上可以看到CP第53街进近发散信号,在1,860ft的距离上可以看到CP第48街发散的清晰信号.

2名地铁信号部门的员工在CP 53街交叉路口完成了他们的工作,他们站在信号的北面,等待504次客车从他们身边经过,这样他们就可以穿过轨道回到车上.事故发生后,在NTSB的采访中,机车乘务员没有提到这两名工人;然而,他很可能确实观察了他们和他们的车辆,以确定他们已经安全离开了轨道.

这位机车乘务员说,在列车经过CP第53街信号后,他看到其他地铁公司的员工正在列车西面的院子里(在机车乘务员的左边)为地铁公司拍摄培训视频.机车乘务员告诉调查人员,他看到了这些员工,但只花了很短的时间看了他们一眼.他说:

我真的没有太在意他们,只是眼睛一直盯着前方,直到低头一看,才发现道岔是为分流路线排列的.当我看到它的时候,我已经无能为力了.我不相信我能让列车进入紧急状态.

目前尚不清楚轨道周围地铁公司员工的存在是否或在多大程度上转移了机车乘务员对CP 53街和CP 48街显示的信号方面的注意力.最有可能的是,机车乘务员没有观察到CP 53街的信号面,并认为它一定是一个清晰的面,这与他认为随后的CP 48街信号显示一个清晰的面是一致的.他也可能认为调度员会把他的列车安排在直达拉萨尔街站的路线上,以保证他的列车准时,1因为他在离开格雷沙姆站后所经过的所有其他信号方面都是清晰的.最后,还有一种可能是,这位机车乘务员一心只想着是否或者如何通知其他人,在到达工作区域之前已经不见了前进旗.虽然调查无法确定机车乘务员不注意的确切原因,但很明显,他在接近CP 48街交叉路口时没有注意或遵守信号指示.

调查结果

可能的原因

NTSB认定,2005年9月17日,伊利诺斯州芝加哥发生的伊利诺伊州东北部地区Metra 504次客车脱轨的可能原因是,机车乘务员没有注意到信号指示,未能按照48街控制点交叉路口的信号指示和速度限制操作列车.造成事故的原因是,Metra没有意识到事故地点的轨道速度和交叉速度之间的显著差异所带来的风险,也没有通过额外的操作安全程序或其他手段来降低风险.造成事故的另一个原因是缺乏积极的列车控制系统.

整改措施

根据对伊利诺伊州芝加哥铁路事故的调查结果,NTSB提出了以下安全建议.有关这些建议的更多信息,请参阅致收件人的安全推荐信.

致联邦铁路管理局:

1. 立即要求所有铁路客车座椅靠背固定在座椅总成上.(R-06-24)

2. 修改49联邦法规238.233中的语言,将座椅定义为包括座椅总成的所有组件,如坐垫和座椅靠背,当受到该部分规定的加速度时可能会移位.(R-06-25).

3.要求所有铁路客车座椅组件进行动态测试,以承受联邦法规49中规定的加速度

这些字母可以在NTSB的网站上找到.238.233,并且要求进行向上和向下的垂直加速度测试.(R-06-26)

4. 建立乘用车车身底板结构耐碰撞标准和乘用车车身底板结构系统耐撞标准

致东北伊利诺州地区通勤铁路公司(Metra):

5. 对系统上的所有交叉进行风险评估,并确定那些由于交叉之前的最大允许轨道速度与通过交叉的最大允许速度之间的速度差异而构成不可接受风险水平的风险.对于那些确定风险水平不可接受的交叉,制定指导方针和程序来有效管理这些风险,包括与列车机组人员沟通这些风险的程序

事故调查人员

 

发布时间:2006年12月3日