新冠西雅图样本：56％阳性居民在测试时无症状，最易导致传播

“老年人会表现出不典型症状，延误诊断并促进传播。”

编译：步摇

编辑：tuya

出品：财经涂鸦

本文来自《新英格兰医学杂志》4月24日发布的文章。

严重的急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染可以在熟练的护理机构内迅速传播。我们评估了传播情况并评估了基于症状的筛查是否足以识别居民中的感染。我们进行了两个系列的点流行率调查，相隔1周，其中对该设施的居民进行了SARS-CoV-2鼻咽和口咽测试，包括实时逆转录聚合酶链反应（rRT-PCR），病毒培养以及排序。记录在过去14天内出现的症状，7天后对评估为阳性的无症状居民进行了重新评估。患有SARS-CoV-2感染的居民可分为典型症状（发烧，咳嗽或呼吸急促）的症状，仅有非典型症状的症状，有症状的或无症状的。

在这个熟练护理机构中的居民首次获得阳性测试结果的第二十三天，在89名居民中，有57名（64％）的测试结果为SARS-CoV-2阳性。在参加地点流行度调查的76位居民中，有48位（63％）测试为阳性。在这48位居民中，有27位（56％）在测试时无症状。随后出现24种症状（中位发病时间为4天）。来自这24名有症状前居民的样本的rRT-PCR循环阈值中位数为23.1，从17名居民中回收了活病毒。截至4月3日，在57名SARS-CoV-2感染居民中，有11人已住院（重症监护病房3人），另有15人死亡（死亡率，占26％）。在对34个样本进行了测序的居民中，有27个（79％）的序列适合两个簇，相差一个核苷酸。

结论：在这个熟练的护理机构中，SARS-CoV-2的快速和广泛传播得到了证明。测试结果呈阳性的居民中，有一半以上在测试时无症状，最有可能导致传播。仅针对有症状居民的感染控制策略不足以防止将SARS-CoV-2引入该设施后传播。

我们估计居民中的倍增时间为3.4天，周围的金县的翻倍时间为5.5天（95％CI，4.8至6.7）。截至4月3日，截至3月26日确定的57名SARS-CoV-2感染居民中，有11名已入院（包括3名重症监护病房），另有15人死亡（死亡率，占26％）。在第一次点流行率调查结束时，假定发生了感染的单位以及第一位SARS-CoV-2感染居民的住所（单位1）的患病率最高。尽管其他单位后来在居民中发现了SARS-CoV-2感染，但其患病率也继续增加。

截至第一次流行度调查时，在138名全职员工中，有11名（8％）的SARS-CoV-2呈阳性。到3月26日，在138个中，有55个（40％）报告了症状，已经测试了51个（37％），并且有26个（19％）得到了阳性测试结果。在26名经过积极测试的工作人员中，有17名是护理人员，而9名从事的职业在轮班期间为多个部门提供服务，没有Covid-19的工作人员住院。

对34位居民的39份标本进行了测序。所有序列与先前在华盛顿的Covid-19病例分析中报告的序列相同或高度相似，在对34个样本进行了测序的居民中，有27个（79％）的序列适合于两个具有一个核苷酸差异的簇。

在确定第一位SARS-CoV-2感染居民后的二十三天，设施A在居民中的Covid-19患病率为64％，尽管尽早采取了感染控制措施，但病死率为26％。此外，在26名工作人员中诊断出Covid-19（占19％），这些发现与美国熟练护理机构在几乎同一时间在同一县发生的第一次Covid-19暴发的描述极为相似。在此处报告的调查中，一半以上呈阳性的居民是测试时无症状。无症状居民感染SARS-CoV-2的传播极有可能导致感染迅速广泛传播到其他居民和工作人员。在将SARS-CoV-2引入该熟练护理机构后，基于症状的感染控制策略不足以防止传播。

我们估计该设施的翻倍时间为3.4天，比周围社区的5.5天快。倍增时间的加速可能是由于设施内传播控制不充分造成的，测序和时空数据表明这是新感染的主要驱动力。呼吸道高病毒滴液的脱落，包括在症状发作之前的脱落，可能已导致飞沫和气雾传播。未检测到SARS-CoV-2感染的居民和员工可能通过居民与员工之间以及员工与员工之间的互动而促进传播。

截至3月26日，CDC和PHSKC在与该熟练护理机构相关的26名有症状工作人员中证实了Covid-19感染；这些工作人员最有可能促进了设施内的传播。对金县医疗人员进行Covid-19的一项并行研究表明，有症状的患者中有65％正常工作，而有症状的医疗人员中有17％最初具有轻度，非特异性症状，没有发烧，咳嗽，呼吸急促或喉咙痛。在疾病的症状前或症状轻度阶段，SARS-CoV-2感染人员可能会出现病毒脱落，这加强了当前的建议，即扩大医护人员的症状筛查范围，并建议所有医护人员普遍使用口罩。

当前在医疗机构中预防SARS-CoV-2传播的干预措施主要依赖于体征和症状的存在，以识别和隔离可能患有Covid-19的居民和员工。本文提供的数据表明，仅依靠基于症状的策略可能无法有效防止SARS-CoV-2的引入以及在熟练护理机构中的进一步传播。与衰老相关的免疫应答受损以及诸如认知障碍和慢性咳嗽等基础疾病的普遍流行，使该人群难以识别呼吸道病毒感染的早期体征和症状。研究表明，老年人，包括那些由于生活在熟练的护理设施中，流感经常表现出很少或不典型的症状，延误了诊断并促进了传播。此外，基于症状的队列策略可能会无意中增加未感染居民暴露于SARS-CoV-2的风险，测试阴性的人通常会出现典型症状。

我们的研究表明，症状发作与病毒释放之间的相关性较差，这可能是由于难以确定症状发作的确切日期或该人群中病毒释放的差异所致。在其他人群中的研究表明，SARS-CoV-2的散发在疾病早期最为严重。我们的调查显示，某些设施的居民在症状发作后7天以上就染上了病毒，这一发现在其他人群中也是如此。

数据支持当前的建议，更倾向于基于测试的策略，以停止对熟练护理机构的居民进行基于传播的预防措施。如果使用非基于测试的策略，则这些数据将延长基于传播的预防措施的持续时间。

由于无症状或有症状的居民可能在这种高危人群的传播中起重要作用，因此，应考虑采取其他预防措施，包括使用检测方法来指导基于传播的预防措施，隔离措施和队列策略的使用。具有快速周转时间测试大量居民和员工的能力，可以加快在指定地点护理单个SARS-CoV-2感染者的地点的居民和职员的队列，这些地点可以在单个设施的不同位置或在单独的设施中。

引入熟练的护理机构后，SARS-CoV-2可以迅速传播，导致高发病率和高死亡率，并增加了区域医疗保健系统的负担。无法识别的无症状和症状前感染最有可能在这些情况下传播。在当前的Covid-19大流行期间，熟练的护理机构和所有长期护理机构应采取积极措施，以防止引入SARS-CoV-2。这些步骤包括限制访客和不必要的人员进入建筑物，要求所有员工在工厂内普遍使用口罩进行源头控制以及对员工进行严格检查。我们的数据表明，以症状为基础的策略来识别SARS-CoV-2居民并不足以防止在熟练护理机构中传播疾病。一旦引入SARS-CoV-2，应采取其他策略以防止进一步传播，包括在所有居民护理活动中不论症状如何，使用推荐的个人防护设备。应考虑基于测试的策略用于识别感染SARS-CoV-2的居民和工作人员，以排除受感染的工作人员和队列居民，无论是在设施内的指定单位中还是在为Covid-19居民指定的单独设施中。