BMJ：数据更新！全面综述和分析13304名幼儿孤独症干预措施的疗效
近日，Micheal Sandbank 等人深入探讨了针对幼儿孤独症（自闭症）的多种非药物干预措施。通过系统地回顾和元分析，研究者更新了相关数据库，覆盖了自2017年以来的最新研究成果。重点关注了对8岁以下自闭症儿童的干预效果，包括行为、发展、自然发展行为干预和基于技术的方法。这些干预措施的效果通过严谨的统计方法和偏差风险评估得到了量化。
他们的成果发表在最新一期的BMJ杂志上，名为 “Autism intervention meta-analysis of early childhood studies (Project AIM): updated systematic review and secondary analysis”
自闭症，影响1-4%人口，为了改善长期结果，建议对幼儿进行早期干预。不同国家的最佳实践指南差异显著。例如，美国推荐每周20-40小时的早期密集行为干预，而英国则推荐儿科自闭症沟通疗法和JASPER等低强度干预。AIM项目对非药物干预进行了范围系统回顾和元分析，发现干预方法在质量和效果上有差异。AIM结果被美国卫生与公众服务部机构间自闭症协调委员会选为重要进展，并已纳入临床指南。
AIM项目的初步调查记录了研究质量、特定干预类型和整个文献的差距。由于自闭症研究资金和出版率增加，需要更新元分析以反映最新证据。
1. 所包含的研究样本、干预措施和结果的描述
图1展示了PRISMA流程图，直观呈现了作者的搜索过程。在最新搜索中，从6427条记录中筛选出139份合格报告。结合原始搜索，共获得289个数据集，涉及252项独立研究，包括173项随机对照试验和79项准实验设计。参与者总数达13304人，涵盖了3291个结果。这些研究覆盖了从动物辅助干预到技术基础干预等多种方法，展现了丰富多彩的治疗手段。
图1. PRISMA（系统审查和元分析的首选报告项目）图
2. 偏见和结果特征的风险
图2展示了不同干预类型下，每个偏见风险等级（低、高、不明确）的百分比结果。仅有的研究数据用于评估偏见风险。文中未涉及动物辅助、认知行为疗法、音乐疗法等干预，因研究过少，难以评估这些方法的综合效果。总体来看，252项研究中，173项为随机对照试验。其中65.19%的结果存在检测偏差风险，45.51%来自护理人员或教师报告，15.67%被评为高风险。大部分研究由于干预性质，无法对参与者进行完全掩盖。因此，97.54%的结果被认为面临绩效偏差风险。大多数结果（80.56%）适用于广泛的干预上下文，其余则上下文特定。同样，72.7%的结果被认为与干预目标较远，其余则更为贴近。
图2.行为、发育、自然发展行为干预（NDBI）和基于技术的干预类型研究的偏见评级风险
总结效果
作者按偏见风险进行层次化分析，以深入探索不同研究方法对结果的影响。一开始是包含了所有随机对照试验（RCT）的结果，然后逐步缩小范围，仅考虑直接评估的RCT结果（排除了由护理人员或教师报告的数据）。进一步是专注于那些检测偏差风险较低的RCT结果。通过这种方法，我们能更精确地评估干预措施的有效性。
图3、4和5则直观展示了每项分析的主要数据：效应大小，异质性，和显著性。揭示了减少偏见风险和提升确定性水平与总结效应估计之间的关系。
图3. 当仅包括随机对照试验（RCT）的结果时，按干预类型划分每种结果类型的汇总估计图
在随机对照试验的效果评估方面，图3清楚地展示了仅基于RCT结果的摘要效应大小。这包括了对社会情感或行为挑战的行为干预，对社会沟通结果的发展干预，以及对适应性、语言、游戏和自闭症诊断特征的不同干预方法。此外，我们发现目前还不足以从动物辅助干预、认知行为疗法、音乐疗法、感官整合或基于感官的干预中得出总结性的估计结果。同样，TEACCH方法的随机对照试验也未能提供足够的数据来得出结论。
图4. 当仅包括未来自护理人员或教师报告的随机对照试验（RCT）的结果时，按干预类型对每种结果类型进行总结估计
图4则聚焦于那些不包括护理人员或教师报告结果的RCT估计。这些数据更能直接反映干预的实际效果，避免了代理报告可能带来的安慰剂效应偏差。而图5展示了在减少检测偏差风险的情况下的RCT结果，为我们提供了一个更加精准和可靠的数据分析视角。
图5.当仅包括随机对照试验（RCT）的结果和检测偏差低风险时，按干预类型对每种结果类型进行总结估计
最后，作者对整体数据集进行了元回归分析，以探究接近性和边界性对结果的影响。分析显示，与近端结果相比，远端结果的总结效应明显较小。此外，广义效果大小与上下文绑定效果大小之间也存在明显的差异。
结论
研究结果显示，在13304名参与者中，这些干预措施对社会沟通、适应行为、游戏和语言等方面均有积极影响。特别是行为干预在改善社会情感功能和挑战行为方面表现突出。此外，发展干预和自然发展行为干预在改善与自闭症相关的核心挑战，尤其是社会沟通困难方面也有明显效果。
这篇综述旨在为年轻自闭症儿童的最新干预措施提供全面的证据概览。在过去四年里，相关证据和随机对照试验数量翻倍，最新的研究强调了行为干预、发展干预、自然主义发展行为干预和基于技术的干预的效果。尽管研究增多，但对动物辅助疗法和认知行为疗法的效果仍缺乏充分证据。这些发现表明，自闭症儿童治疗方法正在快速发展，但同时也需要更多高质量的研究来支持这些干预措施。
原文链接：
https://doi.org/10.1136/bmj-2023-076733
参考文献
Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley LaPoint S, Feldman JI, Barrett DJ, Caldwell N, Dunham K, Crank J, Albarran S, Woynaroski T. Autism intervention meta-analysis of early childhood studies (Project AIM): updated systematic review and secondary analysis. BMJ. 2023 Nov 14;383:e076733. doi: 10.1136/bmj-2023-076733. PMID: 37963634; PMCID: PMC10644209.
编译作者：Ayden（brainnews创作团队）
校审：Simon（brainnews编辑部）
