执业医师备考-内科-消化科-黄疸的鉴别诊断

黄疸的鉴别诊断

定义：

正常情况下胆红素 0.1-1.0mg/dl、直胆0.1-0.5mg/dl。

血中胆红素浓度升高，导致巩膜、粘膜、皮肤和体液发生黄染的现象，TB1.0-3.0mg/dl为隐性黄疸无临床表现。

胆红素的代谢途径：

胆红素来源主要是衰老红细胞（80%-85%）和骨髓无效造血（15%-20%）。网状内皮系统将释放出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素，血红素转变为非结合型胆红素（间胆）。间胆在血液中主要与血浆白蛋白结合为复合物运至肝脏。肝细胞摄取间胆，与葡萄糖醛酸结合为直胆，排泄入毛细胆管进入肠道。

直胆进入肠道后，经过细菌的作用变为尿胆原，其中80%-90%从粪便排出，其余的10-20%回收入血，再次回到肝脏。被回收的部分中又有少量尿胆原从尿中排除。尿胆原依赖于肝肠循环的存在，梗阻性黄疸时肝肠循环受阻，尿中的尿胆原减少。

黄疸诊断思路：

非结合胆红素升高为主：DB<20%

溶血性黄疸：胆红素多<5mg/dl

确定溶血存在-RBC破坏增加（间胆升高、尿胆原和粪胆原↑、血红蛋白血症、血红蛋白尿、含铁血黄素尿）+骨髓代偿（RET>5%、血涂片见幼稚细胞）。

确定病因-是否存在明确病因（如药物）、Coombs试验、Ham试验、血涂片找异常形态RBC、G6PD活性、血红蛋白电泳

肝细胞摄取胆红素减少：

Gilbert综合症-青少年多见，胆红素<5md/dl，黄疸呈波动性、肝功能正常、胆囊显影良好、肝组织活检正常；

新生儿黄疸-足月儿<12.9mg/dl，<2w

利福平-药物史;

肝细胞酯化能力不足：

Crigler-Najjar综合症-可能合并核黄疸、预后差；

肝炎后、氯霉素-有病史和药物史

结合胆红素为主：DB>50%

肝内胆汁淤积：

肝炎-发热、畏寒、乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、黄疸，病毒性肝炎可查HAV抗体、乙肝5项、抗HCV、抗HEV，酒精性肝炎者有大量饮酒史、AST>2ALT，免疫性肝炎女性多见、ANA、SMA、LKM1等自身抗体阳性、活检可见汇管区碎屑样坏死，药物性肝炎有药物史。

原发性胆汁性肝硬化-中年以上女性、搔痒、肝大、IgM明显升高、M2型AMA(+)、肝穿确诊。

Dubin-johnson综合症-BSP试验45min和2h各有一高峰、口服法胆囊造影不显影、肝活检见细胞内有脂褐素颗粒沉着；

妊娠胆汁淤积-孕妇出现搔痒、黄疸、肝大质软轻压痛、血清胆酸↑。

败血症-寒战、高热、心动过速、呼吸急促、血象高、血培养或骨髓培养(+)。

肝外胆汁淤积：

胆石症-高热、寒战、黄疸、右上腹绞痛、Bus提示肝内外胆管扩张、胆总管内见结石。

胆管癌；

胰腺癌-腹痛、纳差、消瘦、黄疸，CA19-9↑,BUS、CT、ERCP、MRCP可有阳性发现，必要时细针穿刺活检。

壶腹周围癌-腹痛、纳差、消瘦、波浪式黄疸、胆囊肿大、OB(+)、ERCP12指肠乳头处活检。

慢性胰腺炎-反复发作的腹痛、胰腺钙化、胰腺假囊肿、脂肪泻、糖尿病五联征。

原发性硬化性胆管炎-持续性无痛性黄疸、肝脾大、ERCP-胆管不规则多发性狭窄、狭窄后扩张为串珠样改变。

混合性胆红素：DB20%-50%

肝炎-见前述。

肝硬化-乏力、萎靡、面色晦暗。纳差、厌油、腹胀、黄疸、出血倾向、内分泌紊乱、脾大、腹水、侧支循环开放，ALT增高明显，白蛋白降低、球蛋白增加、A/G降低、PT延长（VK不能矫正）、纤维化指标增加、CT提示肝右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则、肝穿可确诊。