入院记录（24小时）怎么写？

主诉/代主诉：症状+时间

现病史：患者xx时间前 诱因 出现 症状 性质 特点 加重或缓解因素 伴随症状 诊疗过程 辅助检查提示 治疗后 为求进一步诊疗来我院 门诊/急诊 以“主诉”送入我科 自发病来 神智清 精神可 饮食可 睡眠可 大小便正常 近期体重改变。

既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病病史，否认手术外伤史，否认输血献血史，否认食物药物过敏史。预防接种随当地计划进行。

系统回顾：

个人史：个人学历，生长于原籍，否认长期外地居住史，否认放射物、毒物接触史，否认疫区疫源接触史。平素生活规律，否认吸烟酗酒史，否认冶游等其他不良嗜好史。

婚育史：几岁结婚 配偶体健 夫妻关系和睦 育有1子1女，均体健。

月经及生育史：15,5-6/28-30,50岁绝经，平素月经规律，经量正常，无痛经史，白带正常无异味，否认痛经史，孕2产2，足月顺产。否认剖宫产史。

家族史：父母体健，同胞几人，哥弟姐妹，均体健。育有几个孩子，均体健。否认家族性遗传病史。

体格检查：

  T：36.4℃   P:102次/分   R：23次/分   BP:116/82mmHg

发育正常，营养差，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,口唇无发绀，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓基本对称，双肺呼吸音稍低，双肺听诊均可闻及湿性罗音，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphy sign 阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠及外生殖器发育正常。四肢肌力肌张力正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查：

血常规（2022-04-12，N大学附属医院） 示：

初步诊断：

     1.咯血查因：①…？

               ②…？

住院医师：全科君

主治医师：全科君的老师

（没有证件写：住院医师：全科君/老师名字）

强调：视不同科室改为不同版本

本文仅为通用版本，未必所有科室都适合