以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2002年5月28日中央时间上午8:57,一列东行的伯灵顿北圣塔菲铁路公司(BNSF)煤龙列车在德克萨斯州克拉伦登附近与一列西行的BNSF多式联运列车发生正面冲突.事故造成煤龙列车的列车长帕特森和机车乘务员高登重伤;多式联运列车的列车长托雷斯受轻伤,机车乘务员谢尔比当场死亡;列车在撞击后不久发生火灾,损坏或摧毁了几台机车和其他铁路设备.直接经济损失800万美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

这列多式联运列车的工程师和列车长于早上6:45在事故地点以东约6mile的德克萨斯州柴尔德里斯站出勤.这列煤龙列车的机车乘务员和列车长早上6:00在事故地点以西约55mile的德克萨斯州阿马里洛出勤

这列编组116辆重敞车的煤龙列车的本务机车由BNSF SD70MAC 8876牵引,于上午7:40从阿马里洛出发.列车向东行驶进入了场区以东几英里的轨道许可控制(TWC)区域.调度命令记录显示煤龙列车在早上7:47收到了进入TWC区域的行车凭证.工作人员发出第一条调度命令后很快又发出了第二条调度命令,这张搜查令是在上午7:49分对煤龙列车发出的.第二份是到站后的路票,规定列车必须在马尔登侧线等候指定的列车到达然后再驶出该点.按照BNSF的惯例当重型煤炭货车在这段铁路上与其他轻型列车相遇且轻型列车转向侧线时,煤龙列车必须保持在干线上运行.按照要求运煤列车在马尔登侧线与对面的西行列车相遇.会车时间大约是8:30-8:35之后按照向阿什托拉侧线东端驶去

与此同时西行的多式联运列车(本务机车:BNSF C44-9W 4385)在上午8:26发车,列车将开往赫德利侧线.在那里等待UP AC4400CW-CTE 5827的到来,一旦那列车通过了相邻的轨道,多式联运列车就可以离开侧线进入干线.在阿什托拉,多式联运列车将改道到侧线上让煤龙列车在干线上通行.根据指示,多式联运列车等待5827号机车通过后完成通行的要求,多式联运列车开始向西开往阿什托拉

上午8:43当煤龙列车接近阿什托拉时,最后的22号调度命令发出了:这份调度命令到达后涵盖了这列煤龙列车在约25mile外的阿什托拉和赫德利侧线间的移动,该调度命令规定:煤龙列车将停在阿什托拉侧线的东端,直到BNSF 4385(多式联运列车)到达西线

调度届时将生效,对调度员无线电通讯录音的审查证实了调度命令的内容.列车长向调度员准确地宣读了追踪令的内容包括规定在BNSF 4385号抵达阿什托拉前调度命令不会生效.根据列车运行监控的数据,在发出调度命令时这列煤龙列车距离原定停车等待的地点大约3.2mile行驶速度约为48mph

调查显示就在最后一份调度命令用无线电发给煤龙列车并由列车长读出时,机车乘务员用手机打了一个电话.几分钟后当列车经过阿什托拉侧线的东端时机车乘务员还在打电话,根据调度命令,列车本应在此处停车,等待多式联运列车的到来.列车运行监控数据显示:当时煤龙列车的时速约为48mph

事故发生的大部分BNSF红河谷分局,是在起伏的线路上适度切割和填埋的切线轨道.在许多地方轨道切线延伸的能见度可以用英里来测量,不过这里也有弯道其中一条是107ft的左弯,大约在侧线东端8mile处,煤龙列车本应在那里停靠.在这列煤龙列车驶过铁路东端后行驶了大约9.5min后当这列多式联运列车绕过前方的弯道时,列车长看到并提醒机车乘务员有列车驶来.这位机车乘务员说他从机车的后门出来,后面跟着列车长.他从后面的台阶上跳了下来;这列多式联运列车的列车长和机车乘务员也下了机车从机车的外走廊上跳了下来

列车运行监控信息显示:两列车的制动在相撞前都处于紧急状态.当这列煤龙列车处于紧急制动状态时,它以49mph的速度行驶.这列多式联运列车处于紧急制动状态,当时它正以42mph的速度行驶,功率手柄在第8档(最大功率)BNSF委托进行的一项工程调查显示,煤龙列车在碰撞点前1093ft进入紧急状态,多式联运列车在碰撞点前1064ft进入紧急状态.撞车时这列煤龙列车已经行驶了近10min.距离它本该等待多式联运列车到达的地点约7.8mile

应急响应

一位住在事故发生地正对面的目击者说,她用手机拨打了911而911接线员显然不知道发生了这起事故.她注意到时间是8:57.她说碰撞发生几分钟后她看到一个机车乘务员在附近走动他说他在开往阿马里洛的列车上.那个人似乎受到了惊吓他一直在叫别人;目击者说,她认为他可能是在呼叫另一名乘务员

记录显示:第一个向克拉伦登紧急医疗服务中心拨打的紧急电话是在上午8:57,第一批救援人员是在上午9:03到达现场的.另一辆救护车在9:03分被叫来,9:06到达现场.多式联运列车的机车乘务员被发现死在现场.所有受伤的人员都被送往位于阿马里洛的西北德克萨斯医疗系统医院.德州西北医疗系统的医疗直升机“生命之星”(Lifestar)被用来运送煤龙列车的列车长.不久后煤龙列车的机车乘务员和多式联运列车的列车长被救护车转移

克拉伦登消防部门有37名志愿者.克拉伦登消防局副局长表示多个911电话和其他非911电话提醒消防队员注意到事故,第一个打给消防队的电话是在早上8:59

最先到达现场的两个消防队分别在上午9:05和9:06到达现场.副车长说火势很大,主要集中在机车燃料泄漏的区域.其他消防部门也从周边社区赶来,一辆泡沫车从大约47mile外的德克萨斯州潘帕市赶来

救援人员发现了多式联运列车机车乘务员的遗体.靠近线路北侧的残骸残骸下.第一个到达现场的BNSF主管大约在上午10:30到达

一名高速公路施工工人说他当时在事故地点以西约1mile处进行养路作业时正看着从他身边经过的煤龙列车.他说他听到列车进入紧急状态就在他看着的时候,他看到一个火球升上了天空.他和一名同事迅速赶到现场参与了救援工作.他的高速公路养路车上装载着施工用的铁锹,将埋在煤堆里的列车长刨了出来

助理消防局局长表示,在意外发生前约两个月局长曾与消防局受训,他认为消防局局长的训练很有帮助.BNSF的安全项目指导消防员在铁路事故现场的基本安全注意事项,包括人员在列车上的位置,铁路名称,铁路事故附近可能发现的危险.这位助理警长说他的部门每个月演习两次

人员伤亡

这名煤龙列车机车乘务员受了重伤,列车长被列车脱轨设备的碎片砸中部分被埋在煤堆中,他伤势严重需要长期住院和康复

虽然多式联运列车的列车长受了轻伤,但机车乘务员被脱轨的设备砸到当场死亡

损毁情况

碰撞后火灾消耗了2台机车司机室的大部分可燃物.多式联运列车的前6个月台也被大火损毁.这列煤龙列车头端的2台机车都脱轨了.机车在大火中报废,除了被火烧毁之外司机室部分与框架分离被压成无法辨认的形状.第2台机车也严重受损.机后1-23位敞车脱轨脱轨颠覆.煤车后部的分布式动力机车没有损坏.多式联运列车的2台机车脱轨;本务机车前4辆平车和8辆双层井式凹底集装箱运输车脱轨

人员信息

煤龙列车

机车乘务员罗纳德·高登(Ronald Gordon)

机车乘务员高登现年50岁,于1973年4月10日入路在阿马里洛在沃斯堡和丹佛铁路公司.1975年8月他成为总经理助理并搬到沃斯堡.1976年4月他回到阿马里洛开始接受机车乘务员的培训并在1976年11月8日获得机车乘务员的工龄.他被认证为机车乘务员并被列为参加了2001年10月16日的规则考试和1999年3月2日的先前规则考试.他的记录包括自1992年以来的大量培训和规则课程

列车长帕特森(Patterson)

列车长帕特森现年57岁,于1966年5月26日入路.他的整个铁路生涯一直与BNSF或前身,他最后一次上规则课是在2001年,在事故发生前的那个星期三他参加了一次安全会议

多式联运列车

机车乘务员谢尔比(G.D.Shelby)

机车乘务员谢尔比在本次事故中当场死亡,殁年61岁.1959年6月3日他正式入路成为列车员,1974年5月7日辞职.1975年1月31日他被重新雇用为一名列车员,这一天显示为他的正式受聘日期.他于1997年5月1日调任机务段.该机车乘务员在2001年12月2日参加了规则考试,在1998年10月10日参加了先前的规则考试.他被认证为机车乘务员.他的记录包括自1992年以来的大量培训和规则课程

列车长罗德尼·托雷斯(Rodney Torres)

列车长托雷斯于1996年7月1日入路.记录显示就业稳定,这位列车长曾于1998年参加机车乘务员培训.他的最后一堂规则课是在2001年4月19日,他参加了1998年9月18日的规则预备课

调度员

这位57岁的火车调度员于1970年6月入路.当时他被沃思堡和丹佛铁路公司雇用为电报员,1971年8月担任列车操作员,1974年起担任调度员.在28年的调度员生涯中这位调度员在红河谷分局做了大约20年的调度员.他最近一次上规则课是在2001年9月15日,历史范围包括TWC从德克萨斯州埃斯特林到阿马里洛的线路以及阿马里洛北部的一些中央交通管制(CTC)线路

列车信息

这列煤龙列车车次为C-RWMOKO0-68A,是BNSF起源于粉河盆地的煤龙列车.由德克萨斯州粉河盆地开往俄克拉何马州的一家电厂.列车编组116辆,总重15483吨,每辆车的平均重133.5吨,计长176.8.所有的车辆都是铝制的煤炭重敞车,被设计成在一个旋转倾卸机中清空.列车由3台机车重联牵引,本务机车SD70MAC 8876,重联机车SD70MAC 8902.后部机车由前车的分布式动力驱动用于改善列车操纵和减少列车内力.记录显示:所有的机车都接受了为期92天的检查,机组人员注意到机车没有任何问题

联邦法规要求铁路至少每1000mile检查一次.阿马里洛是发源于波德河盆地并向东穿越德克萨斯州的煤炭列车的常见检查点.在煤龙列车到达后,事故人员离开前列车接受了1000mile的检查.在检查过程中发现其中1辆敞车有机械缺陷,这节车厢是在列车发车前由事故人员卸下的

多式联运列车总重5545吨,计长195.0,由2台机车重联牵引,本务机车C44-9W 4385,重联机车C44-9W 4566;2台机车在2002年4月接受了为期92天的检查.该列车由34辆平车和77辆井式双层集装箱运输车组成.载有169个集装箱和11辆拖车;其中4个集装箱装有危化品

线路信息

事故发生在克拉伦登以西约3mile处,克拉伦登是阿马里洛以东约58mile处的一个农牧小镇.为单线非电气化线路.红河谷分局线路从东向西穿过城镇.1887年沃斯堡和丹佛市铁路公司开始在后来成为克拉伦登的地区修建轨道.这条铁路演变成沃思堡-丹佛铁路,然后是芝加哥伯灵顿-昆西铁路.随后北太平洋公司和大北方公司在1970年合并产生了伯灵顿北方公司.1995年伯灵顿北方铁路公司和圣塔菲铁路公司合并形成了BNSF伯灵顿北方-圣塔菲铁路公司

红河谷分局线路从德克萨斯州威奇托瀑布附近的河谷枢纽向西延伸到阿马里洛,全长217.3mile.这条铁路从威奇托瀑布附近约1000ft的海拔上升到阿马里洛的3600ft.铁路官员表示红河谷分局的西端是BNSF系统中单轨无信号TWC铁路最繁忙的路段.平均每天大约有30趟列车经过这一区域.联合太平洋铁路公司拥有该区域的轨道权,每天各运营两列列车.红河谷分局没有定期客运列车运行

碰撞发生在向东MP 280.1的10.5‰上坡处.碰撞发生时这列东行的煤炭列车的前半部分正在上升15‰的坡度;车尾在水平轨道上,多式联运列车的头部已经开始下坡.而中间和后部正在上坡,坡度在10‰到3.8‰间.这列多式联运列车刚刚绕过了从MP 279.91延伸到MP 280.09的左侧弯道.这条轨道由BNSF拥有和维护,货物列车的最大允许运行速度为49mph.这一速度要求轨道结构满足联邦铁路管理局(FRA)的IV级轨道标准.事故后对碰撞区域未受损轨道的检查显示:没有任何轨道状况会禁止该轨道满足IV级轨道的要求.事故现场附近有两个轨旁报警探测器上一次东行的煤龙列车经过的TWD是在阿什托拉附近的MP 294.0处.西行多式联运列车最后通过的TWD是在克拉伦登附近的MP 273.2处.列车运行监控系统没有记录到任何列车的异常情况

操作方法

行驶的列车

红河谷分区由位于沃斯堡的BNSF作战中心控制.该分区的东半部,从山谷到东线由CTC运营.在CTC的管辖范围内列车调度员控制路边信号,以授权或限制列车的运行.同一方向的列车允许彼此跟随,信号系统自动安排列车间隔.列车调度员安排开往相反方向的列车在侧线汇合,其中一列列车开到侧线上让对面的列车通过

西半部从埃斯特琳到阿马里洛99mile是TWC的无信号区域.所有列车的时刻表速度在CTC地区限速60mph,在TWC地区为49mph.在TWC管辖范围内轨道许可是由调度员签发的.授权列车在指定范围内,轨道许可限制必须由确切的点指定.如道岔,里程碑和车站

BNSF《技规》(第4版)规定:事故发生时生效的特别指示是BNSF系统通用特别指示第7号,于2002年1月20日生效.事故发生时红河谷分局的最新时间表是2002年1月20日生效的德州分局第5号时间表

事故发生时红河谷分局TWC段的支线安装了由列车人员操作的电源开关.2002年秋,BNSF开始了一项转换项目将开关的控制权和保护开关的信号转移到列车调度员手中.实际上这在指定支线的两端形成了CTC岛

铁路行车路票/许可证

列车调度员通过使用轨道许可向TWC区域内的列车发出占用轨道的授权并给予其他指示.调度员通过无线电向途中货运列车的列车长发出轨道证明.通常情况下机车司机室的所有乘员和无线电范围内的其他列车都能听到这种传输.在收到并记录调度命令后列车长必须将其读回给调度员以确认其复制正确.他通常使用机车无线电的麦克风,如果没有这样的设备则使用电话式听筒.机车乘务员可能会听到回读也可能不会听到.BNSF使用的路票是一种预先印刷的表格,共有17行,调度员可以从中选择特定的指令来授权和/或限制列车运行.当列车被允许在同一轨道上追赶另一列车时,第一列火车被授权从一处行驶到另一处,只有在第一趟列车报告驶离某一地点后第二趟列车才被授权占用同一轨道.当行驶方向相反的列车在一条轨道上运行时,调度员必须安排它们在一个侧线上相遇,等级高的列车或先到达的列车继续在干线运行,而另一趟列车被指示“侧线运行或进入侧线后停车待避

使用这种轨道许可表格,列车可以通过授权从一个地点行驶到另一个地点.该授权被称为“方格2”包含在轨道许可的第2行;乘务员被指示在第2行的方框中标记一个“X”并填写位置“从”和“到”.在列车调度员正确地读出所有的指示和轨道许可后列车就被授权从一个地点开往另一个地点,列车授权的轨道段的终点被称为“限制”

当相反方向的列车打算在侧线相遇,以便其中一列列车可以超过另一列时“保持干线运行”的列车将不被允许通过另一列列车用来离开主轨进入侧线的侧线道岔.在这种情况下对向列车将获得从一个位置运行到另一个位置然后还将获得的指示.以“在最后一个指定点清除干线”换句话说对面的列车必走侧线.在轨道权的实际应用中列车经常被授予一次行驶数英里的轨道许可,它们可能被授予很长的轨道许可

在他们到达调度命令生效的地点前因为希望列车继续行驶,所以在预期的列车到达前在先前的轨道许可的“限制”下签发行车凭证.结果是列车经常同时持有多个有效的许可证

所有许可证都由BNSF的计算机追踪证系统发出,并以标准屏幕模板输入调度员的计算机.工作人员用来复制轨道许可的预打印表格中有与列车调度员的电脑屏幕相匹配的行和项

在某些情况下乘务员被授予行驶权限,但被告知在另一列列车到达并清空干线前,这种权限不会生效.这种调度命令在业内被称为“到站后”的命令,因为它规定直到指定列车到站后,该调度命令才会生效

到达后搜查令由“第7栏”完成,调度员指示乘务员在第7栏中打个“X”这一行指示规定,行车凭证“在……到达之后才生效”调度员说通知乘务员对面列车的机车号(包括所属铁路公司的首字母缩写)和运行方向.在某些情况下被指示等待的列车并不会是第一辆对面的列车

克拉伦登碰撞事故发生后BNSF发布指令:要求列车在另一趟列车要停靠的地点停车,然后该列车才会得到一份包含“到达后”的轨道许可.这些指令中写道:

2002年5月31日7时起生效,调度命令权限包含7号盒子(直到…到达后才生效)只有在收到载有7号箱的履带证书的列车停在对面列车的会合点后才可进入非信号TWC区域

气象信息

碰撞发生时能见度没有雾或其他与天气有关的限制.克拉伦登的一个气象观测站表示:当时的温度是56℉,一名目击者报告了事故发生时的情况他告诉调查人员:当时是晴天天空中只有几朵云,煤龙列车的机车乘务员说:天气晴朗,阳光明媚他并没有说太阳的位置影响了他观察前方轨道的能力.在事故发生48h后的视线距离测试中太阳的位置不是一个因素

毒理学资料

《联邦法规》(CFR)第49条第219部分C部分规定了事故后对涉及事故的操作人员和列车调度员进行毒理学测试:煤龙列车的两名机组人员都接受了毒品和酒精测试.多式联运列车机车乘务员在事故中当场死亡.对所有操作人员和列车调度员的酒精和毒品检测结果均为阴性

测试和研究

事故发生大约一个半小时后对煤龙列车上未脱轨的敞车进行了检查:检查记录显示所有的制动完好,多式联运列车上未脱轨的车厢也接受了类似的检查,发现所有制动都失灵了

事故发生两天后即2002年5月30日NTSB安排在碰撞地点进行视线距离测试。测试是在事故发生时的同一时间和大致相同的天气条件下进行的.BNSF提供来自同一制造商的同一型号机车以代表每列事故列车的本务机车

在两个测试机车在碰撞点进行分期后每台机车单元被反向操作以确定另一个机车可见的距离.由于在相撞点前,煤龙列车已经在切线轨道上行驶了数英里,因此无法确定多式联运列车出现的实际位置.当列车第一次出现,这列联运列车正在曲线轨道上运行,机组人员能够第一次观察到运煤列车的“地点”是“碰撞点以东1202ft”

调查人员检查了从BNSF运营中心的列车调度员办公桌发出的计算机生成的追踪令副本,注意到追踪令是正确,完整的并符合操作规则

事件记录仪数据表明:从最后一张行车凭证发出之时起,直到他在看到即将驶来的多式联运列车时将列车置于紧急状态前煤龙列车机车乘务员没有进行任何可能使其列车速度低于正常运行速度的控制输入

煤炭列车乘务人员的行为

煤龙列车的机车乘务员告诉调查人员:在一定程度上他确实记得离开阿马里洛和途中发生的事情但他不记得列车在驶近阿什托拉边线时发生的事情,也不记得碰撞前发生的事情

这位机车乘务员说,他通常会让列车长复印一份调度命令,而且他通常会把追踪令的副本放在他面前的控制面板上.他不记得上次的命令也不记得把它放在他面前.在事故发生5个月后第二次接受采访时他说:根据别人告诉他的和从别人那里听到的一切;“我们主持了那次会面”他说他不知道自己为什么会超过应该等待的时间点

列车长说他不记得他上次执勤的任何事情,包括最后一次行车凭证和导致撞车的事件关于给红河谷地区的列车发放轨道许可,列车长说他认为很容易出错:“很容易出错或弄错....如果墨水笔不能写或者你没有复写本,谁能保证你不会在盒子上划上X然后再读一遍呢?这样就会有什么东西让你分心而你却不知道”他说7号盒子“只是一个标记”列车长还说:“一个小小的记号就意味着生与死的差别”

根据《技规》第6.10条,列车长必须提醒机车乘务员正在驶近一个受权限,行车凭证或轨道公告限制的区域,而且这种提醒必须发生在距离限制区域至少2mile的地方.规则规定如果机车乘务员不遵守限制列车长必须停止列车.BNSF特别指示指出列车长和机车乘务员有共同的责任,通过工作简报确定并同意他们的列车的确切位置,然后报告通过一个特定的点或清除干线

使用手机

这起事故涉及的4名乘务员都有手机

根据获得的手机记录,在列车离开阿马里洛前这列煤龙列车的列车长用手机打了几通电话.在事故发生的上午煤运列车机车乘务员的手机被用去打了2个电话

上午8:05,机车乘务员的手机打了一通23min的电话.在完成这通电话后在大约16min没有使用后,另一个电话在上午8:44从机车乘务员的电话打来.这个时间正好是上次搜查令的结束时间,是17号早上8:43给煤龙列车的这通电话持续了大约10min与前一通电话的号码相同.这位机车乘务员说电话公司的记录也证实,拨打的电话号码是一个家庭成员的.机车乘务员说他记不起那天电话的内容了.他补充说他通常每天早上都给这位身体每况愈下的家庭成员打电话

上午8:47左右这列煤龙列车经过了阿什托拉西丁的东端,它本应该在这里等待多式联运列车的到来.这名机车乘务员说,他不记得列车经过阿什托拉侧线东端时他在打电话

营运员工使用手机的情况

CFR第49篇第220部分规定铁路通信.第220部分“铁路和无线通信程序”的“B”小节定义了无线电和无线通信的使用并规范了这些通信方法的使用,联邦法规并没有禁止机车乘务员在控制行驶中的列车时使用手机

《技规》中根据操作规则1.10的一般解释限制操作人员使用手机,禁止员工在上班时使用未经授权的电子设备.由于在BNSF的另一个分局发生了一起不相关的碰撞事故,铁路部门于2002年6月18日向运营员工发出指令,特别限制了手机的使用.该指示禁止在值班时使用手机和笔记本电脑但有一些例外.根据这些指示,机车工程师“在操作机车控制时禁止使用手机/笔记本电脑”

使用到货后追踪证

在一段时间内一些铁路公司包括联合太平洋铁路公司(UP)已停止向行驶中的列车签发到站后的行车凭证.东北运营规则咨询委员会(NORAC)颁布的规则在一些铁路运营的指导下,至少15年内不允许使用到达后轨道许可.事故发生后BNSF改变了其操作规则,要求调度员在受影响的列车停在与对面列车相遇的地点前不得签发到站后的行车凭证

1997年6月NTSB调查了UP铁路公司两列车在德克萨斯州迪瓦恩发生正面冲突后,NTSB向UP铁路公司提出以下建议:

永久停止在黑暗(非信号)地区使用到达后命令

2001年7月23日在UP表示将停止在未发出信号的TWC区域使用后抵后服务后该建议被详细说明为“封闭可接受行动”.2002年5月铁路部门向运营人员发出指令,允许在发出指令的列车停在等待对面列车到达的地点后使用到达后轨道许可,UP的说明如下:

追踪令状框7:追踪令状授权包含框7(无效)

)仅在之后才允许进入TWC非信号区域

接收载有7号箱的履带令的列车须停在对面列车将会遇到的地点

第49条联邦法规中涉及列车运行的部分提到了“强制性指令”和“列车命令”但没有涉及这些指令或其他类似的列车控制方法中包含的信息

此外由于1997年迪瓦恩事故NTSB向联邦铁路局提出了以下安全建议:

修改联邦法规第220部分第49号法典,以解决轨道许可和其他当前铁路运营惯例

要求铁路公司永久停止在黑暗(非信号)地区使用到达后订单

在1999年2月4日回应安全建议的信件中联邦铁路局告诉安全委员会,它已经发布了一项最终规则于1999年1月4日生效.根据要求修改了《CFR》第49号第220部分.因此NTSB在1999年6月29日将安全建议归类为“封闭可接受行动”在1999年2月的同一封信中联邦铁路局说,它已经发布了一项安全指令,解决列车直辖区域的安全措施问题.该指令建议在列车运行指令中包含列车停靠的情况下调度员应在运行指令中明确指出“干线许可包括要求列车停靠另一列列车”指令中的第二项建议要求铁路公司审查他们在非信号区域的运营规则和操作规程以确定有必要进一步加强以提高安全

信中还说联邦铁路局的审计已确定“绝大多数”铁路公司已在无信号列车直通车控制区域内取消使用这些订单。尽管信中说联邦铁路局将在未来的调度员审计中继续审查这些安全关键程序但该机构并没有禁止使用到达后订单.基于这一回应NTSB于1999年6月29日将安全建议归类为“封闭的不可接受行动”

原因分析

除外责任

运煤列车的工程师和列车长值班不到3h.在事故发生前行驶了56mile.这列多式联运列车的工程师和列车长在事故发生前约2h12min值班,在到达事故现场前行驶了约60mile.所有幸存的运营员工都接受了采访,没有发现任何表明疲劳或疾病的因素.事故发生后所有运营人员都接受了毒品或酒精测试结果均为阴性.因此NTSB的结论是没有发现证据表明机组人员疲劳或使用酒精或药物导致或促成了事故

所有的乘务员都有资格工作,煤龙列车的机车乘务员有29年的工作经验,列车长有36年的工作经验都是经验丰富的铁路职工.多式联运列车列车长有近6年的经验,机车乘务员有42年的铁路工作经验;其中5年是机车乘务员

事发地点天气晴朗,没有雾或其他对能见度的限制.煤龙火车的机车乘务员表示,太阳的位置不是一个因素.每辆列车紧急制动的时间和地点以及列车的相对速度表明:每辆列车上至少有1人可能在几乎同一时间看到了对面的列车

在煤龙列车离开阿马里洛前,铁路机械部门对它进行了检查.这名煤龙列车的机车乘务员告诉调查人员:机车运转良好,他在司机室里很舒服.来自煤龙列车后部分布式动力机车的事件记录仪数据表明:它是由头部的无线电信号按设计安排紧急制动的.路边列车缺陷探测器没有检测到任何一辆列车有问题也没有发出警报,事故发生后不久对两列列车停靠的未脱轨车厢进行了检查,所有的制动都用在没有脱轨的设备上

事故区域的轨道符合IV类轨道的要求,碰撞区域没有速度限制与工作人员和其他员工的讨论也没有发现与轨道相关的问题.因此NTSB的结论是:天气,机组人员资格,设备和轨道的机械状况等因素没有导致或促成事故

调查人员检查了从BNSF运营中心的列车调度员办公桌发出的计算机生成的追踪令副本,注意到追踪令是正确,完整的并符合操作规则.调度员关于事故追踪令的通讯录音反映了追踪令上的指示的精确再现.NTSB认为航迹许可指示是完整和正确的;这些指令的传输和煤龙列车列车长重复指令返回到调度员也是完整和正确的

集装箱联运列车

这列多式联运列车在“到达后”轨道许可下运行,授权多式联运列车从赫德利赛丁开往阿什托拉侧线.由于煤龙列车在阿什托拉干线上运行,多式联运列车应该走侧线以便两列列车可以相互通过.给联运列车的最后一份行车凭证是完整而正确的.按照轨道许可的指示这列多式联运列车等待UP 5827号机车到达赫德利,然后在相邻的轨道上经过

随着UP 5827号机车到达后要求也完成了,多式联运列车开始向西驶向阿什托拉.在碰撞发生的时间和地点多式联运列车被授权占用干线并以低于时间表允许的最大速度运行.鉴于可见距离多式联运列车的工作人员及时启动了紧急制动.NTSB的结论是多式联运列车的运行并没有导致或促成事故的严重程度

煤龙列车

调查人员查看了录音,证实调度员和运煤列车机组人员间的通信在最后两次对该列车发出的轨道搜查令中都是类似的.列车长准确地重复了上一份行车凭证的指示,包括“第7栏”的规定:即在西行多式联运列车到达阿什托拉的东线道岔前行车凭证不会生效.机车乘务员和列车长都说他们不记得任何关于搜查令的事.因此他们无法证实该机车乘务员是否有一份行车凭证的副本或者,如果列车长给了该机车乘务员一份副本该副本是否反映了到达后的指示(司机室在撞击后的大火中烧毁后,无法找到行车凭证)

通往阿什托拉的地势正朝着运煤车行驶的方向下降.一辆14,483吨的煤龙列车准备在下坡停下时,正常的列车操作包括用空气制动和/或显著的动态制动控制列车速度.因为列车以48mph的速度行驶,机车乘务员需要在收到轨道许可的大约2min内开始减速以便在通过阿什托拉侧线东端前使列车平稳,有控制地停下来.调查人员查看了事件记录仪的数据没有发现任何证据表明:在列车通过等待点前机车乘务员启动了可以让列车停止,甚至减速的控制输入.因此煤龙列车的工作人员基本上忽略了第22号调度命令的到站后规定,继续以相对稳定的速度前进就好像到站后规定没有颁布一样

虽然机车乘务员没有向调查人员解释他为什么没有根据抵达后的信息采取行动但他不太可能忘记了与多式联运列车的会面,因为从发出调度命令到他必须开始准备减速只过了2min.在列车员和机车乘务员间传递轨道许可信息的过程中唯一已知的错误是机车乘务员打了一个电话,这通电话几乎是在接到调度命令的同时发起的.可能在机车乘务员本应阅读追踪令的时间内产生了重大的双重任务转移,分散了机车乘务员的注意力.手机通话在碰撞发生前几分钟结束,在接到电话后和相撞前的几分钟内煤龙列车继续以时刻表的速度向东行驶

这名机车乘务员使用手机的行为可能已经转移了足够多的注意力,从他的追踪搜查令上看盒子7信息被看到了但实际上并未理解

因为他本可以再看一遍调度命令或者向列车长确认他是否有事后的想法或不确定的地方,他很可能在完全不知道疏忽的情况下离开了阿什托拉.NTSB的结论是该机车乘务员使用手机可能分散了他的注意力以至于他没有适当注意到第22号轨道搜查令规定的到站后的规定,因此没有意识到需要准备让他的列车停下

抄录《Track Warrant 22》后列车长抄录的不规范可能是两个因素的结果.首先复制追踪权证是一项重复性的工作,每个工作日都会有一些相同信息的变体.这位列车长对这一套路非常熟悉,毫无疑问他可以毫不费力地完成这一任务

可能是由于机车乘务员打电话的时间,列车长很可能没有与工程师讨论调度命令.他也不太可能觉得有必要这样做因为跟踪许可涉及到机车乘务员将被期望执行的例行的和可预测的安排,但这种预期并不能解释列车长在收到轨道搜查令后对列车运行的明显疏忽.列车长亲自拿了行车许可的资料抄了下来,又准确而完整地念给调度员听.他心里不可能有什么问题,他对这片区域也很熟悉应该知道列车离规定的停靠点有多远.点和它接近这个点的速度,他本以为机车乘务员在得到轨道许可信息后就会减速

此外《行规》第6.1条要求列车长提醒机车乘务员列车正接近轨道尽头,如果机车乘务员未能采取措施.列车长有权停止列车

由于运行规则的要求而且列车员知道违反轨道保证指令可能导致与另一辆列车相撞,当明显地看到工程师没有准备停车时他没有与工程师沟通,这表明列车长没有适当地注意到列车的运行.此外由于涉及的重大风险,他不太可能仅仅因为机车乘务员当时正在打电话而被阻止与工程师沟通.虽然目前尚不清楚为什么在这个案例中,当主系统(机车乘务员)没有按照预期运行时.后备系统(列车长)没有采取行动，但这起事故再次强调,在运输系统中不能仅依靠人的表现来提供真正的安全冗余

调查人员无法获得某些可能有助于确定为什么工程师和列车长都没有按照调度命令的规定行事的信息.如果事故发生后调查人员可以利用司机室内乘务员间的对话录音进行审查,那么在机车乘务员和列车长都无法提供详细信息的情况下,调查人员可能就能够评估司机室内乘务员间的互动.但机车并不要求配备机车司机室录音装置,而事实上也没有

几年来NTSB一直支持安装和使用司机室录音机以帮助确定事故的原因.根据对1996年2月16日在马里兰州银泉附近发生的马里兰铁路通勤列车与美铁客运列车相撞事故的调查结果,联邦铁路局收到了以下安全建议:

修改联邦法规第49号法典第229部分,要求记录乘务员的语音通信,专门用于事故调查并对此类录音的公开提供适当的限制

这项建议被列入NTSB的运输安全改进头号名单,在该委员会关于1999年1月俄亥俄州布莱恩附近三辆CR铁路公司货运列车相撞的报告中再次得到重申

基于联邦铁路局的初步回应,NTSB将安全建议归类为“开放不可接受回应”.2003年4月17日安全委员会要求对该建议的执行情况进行更新.2003年5月5日联邦铁路局在回复更新要求的信中以“没有明确的证据表明安全收益将超过成本”为由不情愿地得出结论,该建议目前不应实施

铁路职工使用手机的情况

机车工程师通常使用机车无线电与调度员或其他铁路工作人员通信.与此同时手机也变得越来越普遍,这起事故中的四名机组人员都携带了个人手机

在受控研究环境中使用手机已被证明会干扰在执行操作任务时的感知过程。对这种损伤的科学理解是:当一个人不能含蓄地注意到可用的信息或物理线索时视觉感知就被破坏了.这种损伤显然会影响到列车上的工作人员,因为在列车运行过程中使用手机会分散工作人员的注意力.此外正在使用手机的机组人员可能会错过机车无线电广播的信息,路边缺陷探测器向过往列车的乘员广播缺陷信息.同样乘务员和其他员工也被要求检查经过的列车并报告缺陷或尾部标志显示不当.为了提高安全性许多铁路公司要求列车工作人员在接近非信号区域的交汇点时通过无线电宣布列车的存在并在信号区域的道旁发出信号.正在使用手机的员工可能听不到或感知不到这些信息

使用抵达后权限

签发到站后的凭证对保持交通畅通很有用,因为持有到站后轨迹证的列车可以在对面的列车清场后立即离开.通常情况下乘务员可以降低列车的速度,同步列车到达候车点的时间.这样列车就不必停下来从而节省燃料.不需要联系调度员报告对面的列车畅通无阻并复制一个新的凭证.当对面的列车到达并清空干线时该授权生效.然而如果载着后来的列车过早离开等待点或像本次事故一样根本不等待,结果很可能是事故

红河谷分局的东半部采用了CTC系统.在这一区域内信号指示通知工作人员路线和要求的速度变化或轨道权限的限制.列车停靠信号时列车调度员将收到违例列车占用轨道的指示.此外“故障安全”信号系统将向所有涉及的列车显示红色(停止)信号.然而如果列车在黑暗地带超出了它的权限就像这次事故中的煤龙列车一样,没有任何措施可以向其他人发出警报

正如可以预期的那样在BNSF单轨TWC区域最繁忙的部分,通常会有很高的无线电流量.调度员很忙,机组人员一直在等待调度员联系他们的列车.由于每天要写数百份追踪令再加上命令的回读以及打电话取消命令或没有报告位置,无线电通信可能会使调度员频率饱和

让行驶中的列车晚点对列车调度员来说比较容易但增加了乘务员的责任.调度员必须监视和控制的区域和相应的列车数量可能会给调度员带来很高的负荷.然而调度员的办公桌配备了计算机软件旨在防止调度员发送错误的行车凭证,工作人员没有这样的后备力量

克拉伦登碰撞事故发生后BNSF发布指令:要求列车在另一辆列车即将停靠的地点停下,然后才会给列车工作人员发放包含到达后情况的行车凭证.这一限制消除了这样的情况:列车有轨道许可,指示乘务员前进或继续前进,但要记住在通过线路内的某个特定点之前停止列车.迷失方向或分心的乘务员不得在指定地点停车

在本次事故中,如果乘务员们没有收到他们最后的调度命令,他们可能会在他们上一个调度命令的范围内停下;也就是在阿什托拉的东端.机车乘务员可能听到了无线电传输,至少是在最后的调度命令开始时他错误地认为:因为他有追踪搜查令,他不必担心在接下来的几英里里停下来.从机车乘务员打最后一通电话的时间来看他并不认为自己必须在阿什托拉停留

NTSB认为:向行驶中的列车发出载有到达后规定的行车凭证,会造成列车正面冲突的不可接受和不必要的风险

PTC列车运行监控系统

确实有技术可以自动执行列车的运行参数,从而防止列车相撞.在过去的30年里NTSB调查了一长串铁路事故的清单,这些事故本可以通过使用包含了避撞功能的列车控制系统来避免.NTSB通过发布一系列建议来处理这一问题

事实上自1990年以来,PTC一直在安全委员会的运输安全改进“最想要”的名单上.最新的关于列车正面控制的安全建议是根据委员会之前引用的1999年俄亥俄州布莱恩铁路事故的调查结果发布的:

促进采取必要行动,开发和实施包括避免碰撞在内的列车正面控制系统并要求在主线轨道上实施列车正面控制系统,对通勤和城际客运铁路等运营的高风险走廊制定优先要求

2002年3月27日,联邦铁路局在信中概述了它为在铁路行业中实现适当的氛围以允许PTC的发展和实施所采取的步骤.基于此NTSB将安全建议归类为开放可接受的响应

联邦铁路局在2003年5月5日的一封信中回应了NTSB的一封信,信中要求联邦铁路局就这项安全建议的最新行动做出回应称它正在“在广阔的战线上向前推进以创造条件,使(列车主动控制)系统能够在全国铁路系统上更广泛地部署”联邦铁路局在信中详细介绍了该机构在以下领域采取的一些步骤:

提供无线电导航基础设施并确保有足够的频谱;通过规章制度的改变促进积极的列车控制

支持候选技术的演示和部署;分析成本和收益.联邦铁路局表示,该机构正在尽其所能为(列车正面控制)铺平道路并鼓励其快速部署.与此同时大多数铁路运营都发生在没有任何自动防止列车相撞的手段的地区

BNSF正在开发一种列车分离系统.该系统将防止列车运行超出BNSF的列车碰撞避免系统被设计成一个覆盖系统以执行轨道许可限制或信号指示和现行的操作规则.该系统被设计用来通知工程师需要采取行动的情况,如果机车乘务员不采取适当的措施,系统将自动停止列车.BNSF计划于2003年夏天在伊利诺斯州西部约100mile的轨道上启动列车避撞试点项目

BNSF系统将使用列车位置(由全球定位系统提供)道岔位置(由传感器提供)信号指示,机车速度和控制输入以及列车调度员提供的轨道权限等信息.这些信息将与列车和轨道数据库结合以执行运行参数.该系统将被设计用于防止在信号和跟踪授权区域内的跟踪权限溢出.除了对轨道权限的绝对限制外,该系统将能够强制执行轨道速度和永久和临时速度限制.NTSB的结论是:如果在事故发生时红河谷路段的列车控制系统具有防撞能力并已到位,碰撞很可能不会发生

调查结果

1. 没有发现证据表明机组人员疲劳或出现酒驾,毒驾等情况导致或促成了事故

2. 以下因素与事故无关:天气,机组人员资质以及设备和轨道的机械状况

3.追踪证指示是完整和正确的;这些指示的传递和煤龙列车列车员向列车调度员重复的指示也是完整和正确的

4. 这列多式联运列车的运行并没有导致或导致事故的严重程度

5. 机车乘务员使用手机很可能分散了他的注意力以至于他没有注意到22号轨道许可规定的到站后的规定,因此没有意识到需要准备让他的列车停下来

6. 向行驶中的列车发放含有到站后规定的轨道保证证,会造成列车正面冲突的不可接受和不必要的风险

7. 如果在事故发生时红河谷分局有一个具有防撞能力的列车控制系统并在运行,碰撞很可能就不会发生

可能的原因

NTSB认为2002年5月28日在德克萨斯州克拉伦登事故可能原因是:(1)煤龙列车机车乘务员在本应遵守其列车运行轨道许可的要求时使用了手机(2)列车长未能确保机车乘务员遵守轨道许可的限制,原因不明.导致事故发生的原因之一是列车没有安装一个主动控制系统,该系统可以在煤龙列车超过授权限制前自动停车

整改措施

NTSB对本次事故提出以下建议:

颁布新的或修订的条例,管制铁路营运人员在值勤时使用移动电话及类似无线通讯装置以免影响营运安全

在未配备列车正面控制系统的地区,应将载有“到站后要求”的轨道确认书的签发范围限制在已停在与对面列车相遇地点的列车上

致《业务规则总守则》委员会:

在轨道保证规则中增加措辞以确保在未配备列车正面控制系统的地区,只向在即将与对面列车相遇的地点停靠的列车发出包含“到站后要求”的轨道保证授权

事故调查人员

发布时间:2003年6月3日