甘草学园 | 心力衰竭

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文章来源：甘草学园

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作者：刘剑锋

患者，男，84岁，主诉：心慌胸闷气喘2年余，全身性水肿2年余，加重1个月。

病史简述：患者有糖尿病史8年，高血压病史2年余。

2015年春天，因感冒加之外出讲学说话过多而疲劳过度，出现胸闷心慌气喘，呼吸困难，不能平卧，下肢水肿等症状，在某三甲医院诊为"扩张型心肌病、心力衰竭、肺栓塞"。住院治疗近1个月，症状有所减轻，但出院后仍然心慌胸闷气喘。

2015年7月，在某医院查CT示：胸腔积液。近1月来症状加重，心慌气喘，呼吸困难，动辄加重，全身水肿，头面部特别是眼睑水肿较重，口角流涎，日常生活不能自理，又去多家医院治疗无明显疗效。因此对西医治疗失去信心，服过100多剂中药，最大一剂30多味药，也没有缓解症状。

刻诊：心慌胸闷气喘，呼吸困难，动辄加重，不能平卧，上一层楼就加重，怕冷恶风，吸入冷空气后症状亦加重，乏力，倦怠，全身水肿，面色㿠白虚肿，眼睑尤甚，双踝部凹陷性水肿，咳嗽，有少量白色黏痰，不欲饮食，胃胀满，食后尤甚，无反酸，无胸痛，无头晕头痛身痛，出汗正常，腰酸沉。口不苦不渴，无咽干，口干，眠可，大便可，小便稍频，尿不净感。舌紫暗，唇紫，舌体胖大边有齿痕，舌苔前部薄白微黄水滑，中部光剥，后部雪白滑腻，脉迟（56次/分）大无力，左寸浮关弦尺沉，右寸关弦尺沉弱。

近期某医院检查的部分结果：动态心电图示：①窦性心律及窦性心律不齐。②二度房室传导阻滞。③偶发室性早搏，成对室早，加速室性逸博。④明显心动过缓700阵，最慢心率40次/分，部分为Ⅱ度房室传导阻滞，房室呈2∶1传导。⑤长R-R19764次，最长间期1.68s（二度Ⅰ型房室传导阻滞及二度Ⅱ型房室传导阻滞，房室呈2∶1传导。⑥ST-T改变（V3、V4、V5部分ST下移0.05～1mV伴T波低平或倒置）。⑦心率变异性基本正常。血生化检验：B型脑钠肽1776pg/mmol。血压：165/85mmHg。

六经辨证：太阴少阴合病，兼夹阳明微热。病机：真阳亏虚，胃虚寒，胃津伤，溢饮，下焦水饮，上焦微热。

核心病机：真阳虚衰而水泛饮逆。

治法：扶阳散寒，温中化饮降逆，养胃气津液。

方药：真武汤、四逆汤合桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加黄芪。

【处方】

制附子15g，干姜30g，茯苓30g，生白术15g，炙甘草15g，企边桂5g，桂枝10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生磁石30g，生黄芪30g，大枣10g（切开），生姜15g（自备，切片）。10剂，日1剂，水煎分2次服。

嘱：忌辛辣刺激油腻饮食。

【辨析思路与答疑解惑】

提问，这位患者病情复杂，辨证应该从哪儿入手呢？

回答：从六经来辨吧。

心慌胸闷气喘，呼吸困难，动辄加重，不能平卧，上一层楼就加重，身困乏力，全身水肿，面色㿠白虚肿，眼睑尤甚，双踝部凹陷性水肿，咳嗽，有少量白色黏痰，舌体胖大，舌苔前部薄白微黄水滑，中部光剥，后部雪白滑腻，脉大无力，左关弦尺沉，右寸关弦尺沉弱，辨为太阴病，中焦胃虚停饮，水饮上逆。

怕冷恶风，全身水肿，面色㿠白虚肿，眼睑尤甚，双踝部凹陷性水肿，小便稍频，尿不净感，舌苔水滑，脉弦沉，辨为少阴病，表虚寒，水饮溢于肌表，下焦水饮。

全身水肿，身困乏力倦怠，怕冷恶风，腰酸沉，脉大无力，尺沉弱，辨为少阴病，真阳虚衰，水饮泛溢，津虚血少不养。

不欲饮食，胃胀，食后尤甚，舌体胖大边有齿痕，中部光剥，脉弦，辨为太阴病，中焦胃虚（胃虚寒，胃津伤），中焦气机阻滞。

舌暗红，舌苔前部微黄，口干，辨为阳明病微热伤津。

患者寒热错杂，虚实夹杂但主要是寒证为主，真阳虚，机能沉衰。

六经辨证为太阴少阴合病，兼夹阳明微热。

病机为真阳亏虚，胃虚寒，胃津伤，溢饮，下焦水饮，上焦微热。

核心病机：真阳虚衰而水泛饮逆。目前患者胸闷气喘心慌的原因是心源性水肿，水饮上逆。

核心病机的关键是真阳虚衰而导致的水泛全身，而且水饮上逆，治疗就应该主要针对着这个核心病机的靶心来用方。

治法：扶阳散寒，温中化饮降逆，养胃气津液。

方子就用真武汤、四逆汤合桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加黄芪。

用方思路

这位患者目前所苦的病机就是真阳虚衰而水气凌心，用方也要从这个核心病机来切入。

关于水气与水湿痰饮

这个水气的概念，为便于理解，其含义分为广义和狭义两种。

广义的水气，包括水湿、痰饮和水毒等。

《素问·评热病论》里说："诸有水气者，微肿先见于目下也。"

关于"水气"，胡希恕先生也称为"水毒"，说"水毒大多由于肾功能障碍而使液体废物蓄积的结果"（冯世纶主编《胡希恕讲伤寒杂病论》）。

也就是说上焦失于通调，中焦虚寒失于转输或不制，下焦真阳亏虚、失于气化而致体内水液潴留，或（和）泛溢肌肤为主要特征的一类疾病证，包括风水、皮水、正水、石水等。

狭义的水气就是指痰饮，是津液代谢失常，水液停聚于身体某一局部的病变，其概念首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇。

日本汉方医家丹波元坚在《杂病广要》中考证痰饮为"淡饮"，说："痰古作淡，淡、澹通，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也"。

"淡饮"这个病理概念是比较准确的，是比较能反映痰饮的性寒、清稀及沥沥有声、流荡激扬、无处不到，走窜上逆的特性的。

大家脑子里有这个概念就行，我们还是沿袭宋代以后及几十年教科书约定俗成的说法，还叫"痰饮"。

即中焦胃虚寒而水饮不能化气生津，水饮内生、内停，胃虚不制，水饮流居于肠胃之间，水气逆乱，为痰饮；

水饮阻滞于中焦、胁下，为悬饮；

水饮泛溢困束于四肢肌表，为溢饮；

最重要的是支饮，涵盖了痰饮、悬饮和溢饮的基本特点，是四饮之总括，表里都有水气停留阻滞。

总的来说，水饮痰湿，同出一源，水、饮、痰是有形之邪，湿是水、饮、痰邪弥漫侵害机体表里的湿浊之气，是有形之邪。

多以腹胀满，大便溏泄，肢体沉重酸困，头重如裹等症状为主要表现。

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