学习笔记-内科学┃第七篇 风湿性疾病 第三章 类风湿性关节炎
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【概述】
定义：类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。确切发病机制不明。
基本病理改变：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成→关节软骨和骨破坏→关节畸形和功能丧失
【病因和发病机制】
1. 遗传易感性
RA的发病与遗传因素密切相关，HLA-DRB1等位基因突变与RA发病相关。
2. 环境因素
感染（如EB病毒、微小病毒B19、HIV）和自身免疫反应是发病的中心环节。
吸烟能够显著增加RA发生的风险，并且与ACPA阳性的RA更相关。
3 .免疫紊乱
免疫紊乱是RA主要的发病机制，活化的CD4+ T细胞和MHC-II型阳性的抗原提呈细胞（antigen presenting cell, APC）浸润关节滑膜，在发病过程中起主要作用。
【病理】
基本病理改变：滑膜炎
血管翳（pannus）：病变慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。是以血管增生、炎细胞浸润为特征的肉芽组织增生。有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。
血管炎：可发生在RA关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔狭窄或堵塞。
类风湿结节：血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
【临床表现】30~50岁女性多见，多慢性隐匿性起病
（一）关节表现
1.关节痛与压痛：最早的症状，近端指间关节、腕、掌指关节多见。多呈对称性、持续性，受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。
2.晨僵：关节部位的僵硬和胶着感。晨起明显，活动后减轻（持续时间常超过1小时），本病活动的指标之一。见于多种关节炎，但RA最突出。
3.关节肿胀：因关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿所致。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与关节痛部位相同，亦多呈对称性。
4.关节畸形：晚期症状。最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现及腕和肘关节强直。
5.关节功能障碍：由好到坏分Ⅰ~Ⅳ级
（二）关节外表现
1.全身症状：乏力、低热、肌肉酸痛。
2.类风湿结节：特征性表现，类风湿结节可发生于任何部位，多位于关节隆突部及易受压部位的皮下，如前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、膝关节。质硬、无压痛，对称性分布。发生于心、肺、胸膜、眼等，提示 RA病情活动。
3.类风湿血管炎：见于长病程、血清RF阳性且病情活动的RA病人。其皮肤表现各异，包括淤点、紫癜、指（趾）坏疽、梗死、网状青斑，病情严重者可出现下肢深大溃疡。但与活动性不直接相关。
4.心血管系统：心包炎最常见。
5.呼吸系统：有时可为首发症状。
（1）肺间质病变：是最常见的肺病变，主要表现为活动后气短，肺纤维化。
（2）胸膜炎：见于约 10%的病人。为单侧或双侧少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸腔积液呈渗出性，糖含量低。
（3）结节样改变：a.肺内的类风湿结节。b.Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病，尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节。
6.神经系统：神经受压是RA病人出现神经系统病变的常见原因。正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征，胫后神经在踝关节处受压可出现跗管综合征。 C1～C2颈椎受累可出现脊髓病变。
7.血液系统：a.正细胞正色素性贫血(最常见)，b.血小板增多，c. Felty综合征：RA伴脾大、中性粒细胞减少，伴贫血和血小板减少。
8.肾脏：本病的血管炎很少累及肾
9.干燥综合征
【实验室和其他辅助检查】
（一）血液学改变
轻至中度正细胞低色素性贫血，活动期病人血小板↑、ESR↑（反应严重程度）、CRP↑
（二）自身抗体
1.类风湿因子（RF）：RA病人血清中针对lgG Fc片段上抗原表位的一类自身抗体，主要检测lgM型RF。但RF并非RA的特异性抗体。判断活动性最有价值
2 .抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：一类针对含有瓜氨酸化表位自身抗原的抗体统称，包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚丝蛋白抗体（AFA）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体。
抗CCP抗体敏感性和特异性高，与疾病预后相关。
（四）关节滑液
滑液增多，呈淡黄色透明、黏稠状，滑液中的白细胞明显增多。
（五）关节影像学检查
1.X线检查（至关重要）
X线片对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测很重要。
Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松
Ⅱ期：关节间隙变窄
Ⅲ期：关节面虫蚀样改变
Ⅳ期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
2.MRI
对早期诊断极有意义。可以显示关节软组织病变、滑膜水肿、增生和血管翳形成，以及骨髓水肿等，较X线更敏感。
3.关节超声（评估活动性）
高频超声能够清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，能够反映滑膜增生情况，亦可指导关节穿刺及治疗。
（六）关节镜及针刺活检
关节镜对诊断及治疗均有价值，针刺活检是一种操作简单、创伤小的检查方法。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断 RA的临床诊断主要基于慢性关节炎的症状和体征、实验室及影像学检查。
（二）鉴别诊断
RA需与以下疾病进行鉴别：
OA：骨关节炎，AS：强直性脊柱炎，PsA：银屑病关节炎，ReA：反应性关节炎
（三）病情判断
判断RA的活动性指标：疲劳的程度、晨僵持续时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（ESR、CRP等）。
【治疗】
目前RA不能根治，治疗的主要目标是达到临床缓解或低疾病活动度（临床缓解：没有明显的炎症活动症状和体征。）
治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。
（一）一般治疗
包括病人教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。
（二）药物治疗
1.非甾体抗炎药（NSAIDs) ：具有镇痛抗炎作用，可改善关节炎症状，但控制病情方面作用有限。选择性COX-1抑制剂需注意胃肠道反应等不良反应；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用；选择性COX-2抑制剂可以减少胃肠道不良反应，但心血管高危人群谨慎选用。
2.传统DMARDs：较NSAIDs发挥作用慢，需1～6个月，可延缓和控制病情进展。
甲氨蝶呤（MTX）：RA治疗的首选用药。本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制。肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等
3 .生物DMARDs ：目前使用最普遍的是 TNF-a拮抗剂、 IL-6拮抗剂。
4.糖皮质激素（GC）：能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，GC治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用GC必须同时应用DMARDs，仅作为 DMARDs的“桥梁治疗 ( bridge therapy）”。
适用于：伴关节外表现的重症RA、过渡治疗、经正规DMARDs无效、局部应用。
5.植物药制剂：雷公藤多苷、白芍总苷。
（三）外科治疗
人工关节置换和滑膜切除手术
