甘草学园 | 新冠之柴胡加龙骨牡蛎汤证

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文章来源：甘草学园

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作者：张树森

网诊患者，男性，43岁，自述新冠阳性10天，经过服用布洛芬、复方氨酚烷胺、莲花清瘟胶囊现在已无发热，但出现了胸部不适（像一块石头压着一样），身体仍有疼痛，翻身时更痛，手脚麻木。患者咨询的目的是询问其是否得了脑梗塞，此外还担心新冠是否会有后遗症等，从交流中可以感受到其焦虑。患者既往体健，体型不胖，不吸烟，偶有饮酒，以前无手脚麻木病史。通过患者描述，脑血管病基本不考虑，仍考虑与新冠病毒感染有关。

根据患者症状，符合柴胡加龙骨牡蛎汤证，故予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

柴胡15g龙骨30g黄芩10g生姜10g

人参10g桂枝10g茯苓30g半夏10g

牡蛎10g大枣10g

3附，颗粒剂，冲服，每日2次。

开完方后，患者说自己不愿意去抓中药，问有没有中成药可以替代？我说那就只有小柴胡颗粒了。患者说家里有这个药，于是患者服用小柴胡颗粒。

5天后再次咨询，患者上述症状缓解约70%，尤其是手脚麻木几乎消失。嘱患者继续服用小柴胡颗粒，有什么情况再来咨询。后来患者未再咨询。

按：

1、柴胡加龙骨牡蛎汤证

《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。

对于此条的理解，比较官方的解释是，伤寒八九日，误用攻下，伤及正气，使病邪内陷少阳，弥漫全身，形成表里俱病，虚实互见。误下后邪陷少阳，经气郁滞，枢机不利则胸满；胆火上炎，兼胃热上蒸，心神被扰，轻则心烦，重则谵语；少阳枢机不利，胆火内郁，决断失职，心神逆乱，故惊惕恐惧；三焦决渎失职，水道不畅，则小便不利；邪气郁于半表半里，内外气机阻滞，阳气内郁而不得宣达，三阳经气不利，故一身尽重而不可转侧。本证涉及脏腑经络较多，病机复杂，但仍以少阳与三焦为病变重心，故用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，疏通三焦，镇惊安神。

从理论上是可以说得通的，但联系客观临床实际，难以对号入座，笔者在新冠之前尚未见到外感之后出现上述症状的患者。

2、患者的症状解释

近些天打开微信朋友圈，就可以看到很多新冠阳性患者描述的各种症状，发热，头痛，全身酸痛，全身沉重感，无力，咽痛、咽干、咳嗽等。“全身沉重感、无力”与“一身尽重”颇为吻合；当全身无力、酸痛时，一是不想动、懒得活动，二是酸软无力、不能动，此为“不可转侧者”。

《伤寒论》记载了太阳病病程的时间规律。如第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。”普通的感冒，一般1周左右就痊愈了，甚至更短。伤寒八九日，说明病程稍长了些，邪气很可能已经进入阳明或者少阳。

下之，说明当时有当下的症状，但下后症状并未好转，反而出现了“胸满，惊烦”等症状。不恰当的下法通常会伤正气，致正气虚。伤寒八九日，邪气到了8、9天的时间，通常比发病开始要衰退一点了，因而形成了正气已显得不足，邪气也在衰退，正邪双方都呈现出衰减趋势、相持不下的阶段，其中正气不足时矛盾的主要方面，此即为少阳病。

惊烦、谵语属于精神心理方面的症状，患者并未表现出惊烦、谵语的症状，但其明显的焦虑症状可以视为惊烦、谵语的类似症状，但程度轻微。患者有胸部不适（像一块石头压着一样），此为胸满。是否有小便不利，患者未提及。

患者病程已10日，已无发热，但有了胸部不适，身体仍有疼痛，翻身时更痛，手脚麻木，提示疾病进入少阳阶段了。目前正处于邪气衰减，正气也不足的邪正僵持的阶段。

[日]大塚敬节将柴胡加龙骨牡蛎汤证解释为，患伤寒经过八九日，有应泻下之证，而给予泻下，以致出现胸满、烦惊等诸症状。即出现心下部膨满、神经过敏、腹部悸动亢进，进一步可见小便不利、胡言乱语、全身重滞感，甚至到自己不能翻身的程度，此为柴胡加龙骨牡蛎汤主治之证。按照大塚敬节的解释，该患者的症状还是比较容易理解的，即得了伤寒（新冠）八九天，由于正气虚（不一定是下法导致）患者出现了胸满，烦惊，谵语（程度没有这么严重），一身尽重，不可转侧症状，不知道是否有小便不利，可以用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。患者的手脚麻木也是神经过敏的症状。

3、柴胡加龙骨牡蛎汤方解

冯世纶老中医认为，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。冯老临床用本方时常不去甘草，若无大便干结，常去大黄，铅丹有毒，药房多不备，常去之，或以生石膏代之。可以看出，此方本不含甘草，铅丹通常不用，大黄视有无便秘情况使用。这样柴胡加龙骨牡蛎汤可以视为小柴胡汤+龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓了。龙骨、牡蛎重镇安神，茯苓宁心安神，《本经》谓“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”。桂枝可平冲降逆。本方主要为小柴胡汤去甘草扶正达邪，加龙骨、牡蛎、茯苓重镇安神组成，茯苓、桂枝可利小便，桂枝亦可平冲降逆。

4、患者是最好的老师

笔者在新冠之前较少使用柴胡加龙骨牡蛎汤，一般用于焦虑、抑郁等精神心理疾病的患者。通过这次新冠患者的切身症状描述，较深体会了该条文，比如“一身尽重，不可转侧者”。理解经典条文不能只读书，要从临床中加深理解。正如肖相如所提出的“还原概念，回归临床”，一些一时不能理解的条文，最终还是需要从临床中得到解释。

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