（摘选/转载）《怎样向社会主义更高阶段前进？》中对医疗和教育的讨论 / 作者：明坚
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市场机制对医疗与教育失效的根本原因在于，如果要建立医疗和市场的市场，那么病人和学生就得作为这两种服务的买家。可是，这样的买家没有能力判断服务的好坏。服务的内容和价格就成了"卖家"可以任意操纵的对象，最后导致花再大价钱都买不到真正的好服务。以医疗体系为例，理论上它的最终目标是保证其负责的所有人都能尽可能健康地生活最长的时间，直到生命的自然结束。
但在这种最理想的情况下，当前的商品化模式会判定医生的存在是不必要的，或者会导致医生的收入微薄到无法糊口。反之，大量人口身患长期严重疾病是医生获取最大利益的最理想情况，虽然这对社会是个灾难。由于两种情况对医生截然相反的影响，市场化模式就总是鼓励医生们有意无意地只注重治疗（研究）大病和贵病，而忽略最可以保证人群健康的预防和小病治疗。"白衣天使"的道德职责就总是会和社会经济现实相对立，让许多人变得虚伪，也让更多的人心灰意冷。（我们可以用刚刚发生的一件事作为例子。有一位可敬的医生在揭露同行医疗欺诈的黑幕前，曾经描述过自己的内心矛盾。他发现，"在当前的医疗制度下...当医生全心全意为病人着想，一切都从患者利益出发，医生会很苦而且很穷。反过来，当医生完全不在乎患者，一切从自身利益出发，医生会得到丰厚的回报"。这个发现让这位医生"第一次对医生这个职业产生了怀疑和厌恶"。）
类似的问题也出现在教育体系里。在一个商业化的教育制度下，"灵魂的工程师"只能是一个空洞的头衔，实际上只有那些能够在教育"市场"上换到真金白银的"业绩"才是教师的真正目标。在以教育为社会分层工具的大风气下，升学率与进入名牌大学的比例就是这样的业绩。这种无限内卷的模式对学生是一种"大逃杀"式的恐怖磨难，而对社会则是一种彻底的浪费---因为无论怎样增加教育经费也不可能让每个人都成为被某些分层标准选中的百分之一甚至百分之零点一，只会生产出更多傲慢无知的做题机器和自暴自弃的问题青年。而教育的真正目标，包括学习方法的养成，实践知识的传播，以及人格的塑造等不仅被扔在一边，还会被人们要么视作遥不可及的空中楼阁，要么直接当成骗人的鬼话。
在当前的福利国家，对上述问题的通行解决办法是用行业专家组成的政府机构（比如医保局或教育局）来代替个人作为全额买家监督服务质量。但这种方法在长期照样会陷入"上有政策，下有对策"的困境。因为一个只关心某些KPI的官僚机构不可能完全控制住无数"服务商"钻空子牟利的动机。举例来说，如果医保局规定一类手术的平均费用只能在某个数额以内，那么几年后它将发现被限费的手术大大减少，而与之类似的不限费手术大大增加。而当监督机构试图用大数据（比如DRG疾病分组）把所有手术类别都标上一个价格上限之后，"服务商"们又会开始在价格标签下包含的服务子项与"例外服务"上大做文章。控制费用的官僚机构与提供服务的"商人"们就这样进行着一轮又一轮永不停歇的斗争，与此同时同样质量的服务价格也在无法控制地上涨。正因如此，转移支付型的社会保险总是会在一段时间后开始入不敷出，而且这个问题靠单纯增加经费是解决不了的。
商品化原则不能用在教育和医疗的生产组织上，最重要的是不能把医生和教师定义为服务"商品"的"出售者"，而是要让"治病救人"与"教书育人"成为这两个职业的自觉责任，并从制度上保证从业者能够并且愿意履行这种责任。如果一个在商品买卖关系里浸泡太久的头脑难以理解两者的区别，那么他可以回想一下去年中印边界冲突时解放军的表现。让解放军指战员在人数绝对劣势时仍然无畏向前的是保家卫国的责任感，而不是写在某份"国防服务合同"里类似"面对某个数量敌人前进多少步后可得多少奖金可升多少级"的付款细则。前者可以类比于医生按照医德，教师按照师德行动时的情况，而后者则是医生按照医保局KPI，教师按照升学率要求"服务"在国防上对应的荒唐现象。历史上的确曾经有过试图用钱来购买"国防服务"的国家，最有名的是富甲天下的迦太基。可是，那个地中海世界的大财主一遇到由公民义务热情推动的罗马军团，就理所当然的被扫进了历史的垃圾堆，纵然有汉尼拔的盖世天才也难以挽救。
当然，让人们坚守责任也需要物质保障，就像勇敢的解放军战士不能在给养和武器缺乏的条件下取得胜利一样。但有责任感的人们并不会为更多的物质奖励而工作。能真正激励他们的是完成责任后赢得的社会尊重与自我满足。从经济角度，要用责任感来激励人，前提条件只是满足生存和安全的需求，即保证工作的长期稳定性与安全性（比如伤病和衰老时的照顾，家庭成员的照顾与教育等）。在这个基础上，再保证工作内容有一定吸引力并容易得到社会承认。对医生和教师这两个职业来说，由于治病救人与教导学生对许多善良的人本身就能成为人生满足感与自尊心的来源，所以只要工作报酬在社会上处于中上水平并提供完善的医疗保险，不用担心失业和养老问题，工作时间不太紧张，工作条件有保障，那么就一定能够招募到足够多的真心愿意担起这些责任的人。在这样的机制里，教育与卫生经费就不会再是一个永远填不满的大坑，而是一个可以直接按照社会需求安排供给的可确定计划体系。在社会主义的实践经验里，古巴的医疗体系是这种社会化卫生模式的一个样本，芬兰的教育体系也包含了一部分类似的原则，因此我们将对这两个体系做些简介与评估。
古巴医疗体系的最大特点是没有"付费"的概念。这是由一个完全由国家投资建立的体系，它象提供国防安全服务（或者消防服务）那样为每个公民提供健康与医疗服务，其中的医生被设定为保卫人民健康的卫士。古巴医生从受专业教育起接受的道德与工作准则就是我们熟悉的"白衣天使"理念，与之对应的是安稳（虽然简朴）的物质条件。医生的收入与直接工作量（诊疗次数，管理病人数等）无关，而是保持在一个固定的水平，大致相当于社会平均工资的1.5~2倍，同时保证住房分配。由于古巴极高的医生人口比例，医生的工作相对轻松，因此这样的稳定物质保障对大多数人都是有吸引力的。与此同时，医生的激励主要来自治疗病人的成就感以及社会的普遍尊重。在社区工作的全科医生还会深入到居民生活的其他方面，并起到社区卫生领袖的作用。用马斯洛的术语，古巴体系直接用社会安排来满足医生对爱与尊重的需求。相比之下，美国（和中国当前）的医生如果没有挣到足够的钱，是大概率得不到这样的尊重的。这正是为什么美国（欧洲）无法支持古巴那样高比例的医生数量的原因，就像迦太基难以通过金钱招募到与罗马军团匹敌的大军一样。
由于医生工作动机的改变，古巴医疗体系就可以贯彻预防为主，分级按病情缓急提供服务的理想公共卫生管理原则，而完全不用担心会发生过度医疗或挑选病人的问题。实际上，在古巴体制下，人群的健康水平越高，医生的工作负担就越轻，而获得的社会尊重却越高，因此医生有足够的动力普及健康知识和预防各种潜在疾病。
以上的制度优点反映到统计数据上，就是古巴在极为艰难的环境里建立了一个水平超过美帝国的卫生保健体系，能够让其中物资匮乏的普通公民比富有的美国公民活得更长也更健康。同时，与欧洲体系相比，古巴体系凭借高比例的医生数量消灭了恼人的看病排队问题，甚至可以达到让"床等病人"而不是"病人等床"。不仅如此，这个体系消费的社会资源在绝对数量上只是美国和欧洲的零头，在国内生产总值占比上也处于可接受的水平。
古巴医疗体系当然不是完美的，但它的主要弱点来自国家低下的生产力水平，而这又是小国被隔绝于世界工业体系之外的必然后果。举例来说，古巴医生的工资虽然高于普通人，但却只有在旅游业干黑工赚到外快的十分之一，更是其他拉美国家同行的几十分之一。由于这个原因，美国的报道经常诬蔑古巴医疗的成就是靠"奴役"医生取得的。但是，对于任何客观的观察者来说，他首先要感叹的是古巴医生们在如此大的收入差距下仍然坚持职业操守的比例，并由此对这个体系的坚韧产生景仰之情。可以想象，在中国这样平均生产力水平远超古巴的国家，同样的体制将不会面对这样的挑战，并会有更好的硬件资源来补偿人力的限制，从而取得比在古巴更好的结果。
芬兰教育体系与古巴医疗体系自然有巨大的区别，但两者却共享一个关键的设计准则，即工作环境要让工作者能够并且愿意实现其社会责任。在民主社会主义的影响下，芬兰教育制度有一个明确的社会功能，即为社会提供合格的劳动者与公民。按照这个理念，教育成功的关键并不是盯着某些标准化考试的成绩，而是培养高素质的教师并让他们愿意尽心尽力地教育学生。对应的，芬兰的教师工作被设计为对专业水平和道德品质要求很高，但具有很大自主权（比如教育方法与内容），生活稳定同时工作较为轻松的职业。在收入上，教师的工资水平只是略高于社会平均，并且与具体工作量和学生表现基本脱钩，只随着年资逐渐稍稍增加。与古巴医疗体系类似，芬兰教师的工作动力也主要来自实践自己专长的成就感，以及履行一个重要社会责任所得到的社会尊重。在芬兰，教师一直是最受尊重职业的前两名，也是年轻人"最佳配偶职业"排名中的前两名。芬兰教育的理念在东亚很可能被当成不负责任的"放羊"，但其实际表现却让人惊叹。虽然这个体系并不使用标准化测试来评估绩效，但国际教育标准测试（PISA）的评估却显示芬兰学生取得了堪比东亚发达地区（日韩，上海，北京，新加坡）的阅读与数学水平，同时学生和家长的费力程度与心理压力却有天壤之别。这大概可以说明真诚的教育对比KPI定义的"教育"会有多少优势，前提只是整个社会和教育体系可以让教师们发自内心地愿意而且能够朝这个方向努力。
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