B超 | 检查马的后肢膝关节
在做B超之前，要先对目标区域剃毛。我第一次给膝关节剃毛的时候就懵懵的，知道膝关节在哪，但不知道要剃毛的范围。
在马的膝关节伸展状态下，我们要找到胫骨粗隆(tibial tuberosity)，从粗隆的下方向上剃毛，剃到膝盖骨(patella)上方。我通常会剃到股四头肌最突出的地方，也就是下图数字6 所在的水平位置。
膝关节内侧剃毛的时候，手先摸到股骨的内侧髁，剃毛要剃到内侧髁的后方。股骨外侧髁不好摸，剃得跟内侧差不多程度就行。
如果你需要从膝关节尾侧做B超的话，那就把膝关节一圈的毛都剃掉。
在描述解剖位置的时候，准确的方位词会让我们快速理解各组织结构的相对位置。由于膝关节结构复杂，且不规整，使用解剖学方位词汇能够让我们对组织结构间的相对关系有一个清晰的概念。
在对膝关节的解剖学描述中，有三组方位次的使用频率最高：
1.颅侧和尾侧(cranial and caudal)：这两个词不是单纯地指头和尾，而是指一个组织或结构离头更近的一侧为颅侧，离尾更近的一侧为尾侧。比如说，肩关节前方朝向脖子的那一侧是肩关节的颅侧，而后方朝向躯干的那一侧是肩关节的尾侧。
2.近端和远端(proximal and distal)：同样，这两个词是指一个组织或结构离躯干更近的一端为极端，离躯干更远的一端为远端。比如说，马的膝关节就是由股骨远端和胫骨近端以及膝盖骨构成的复合关节。
3.近轴侧和离轴侧(axial and abaxial)：这个两个词是我自己翻译的，一般用于描述四肢。先确定一条腿的中心所在的纵轴，这条腿上某个组织或结构靠近纵轴的一侧为近轴侧，远离纵轴的一侧为离轴侧。比如说马的一条腿上有两块近籽骨(proximal sesamoid bones)，内侧近籽骨和外侧近籽骨的近轴侧通过籽骨间韧带(intersesamoidean ligament)相连，两块近籽骨的离轴侧分别贴近皮肤。我们常用的Ab位置的神经阻断就是指对从内外侧近籽骨离轴侧经过的指掌神经(palmar digital nerve)注射局麻药物。
以下为膝关节的解剖描述，内容译自 Atlas of Equine Ultrasonography, 2nd Edition
股膝关节
Femoropatellar Joint
B超扫描马的股膝关节时，关节最好是伸展状态，因为屈曲动作会使大部分滑车(trochlea)被膝盖骨(patella)挡住。股骨的内侧滑车是可以隔着皮肤摸到的。
横向扫描股膝关节时，探头放在关节颅侧近端，压着股四头肌(quadriceps muscles)，向下扫描到胫骨粗隆(tibial tuberosity)。
膝盖骨颅侧在屏幕上呈现的是尖锐，光滑的高亮回声。膝盖骨远端有一个浅浅的沟，是膝中间韧带(middle patellar ligament)的起点。膝盖骨的内侧边缘附有一块新月形的膝旁纤维软骨(parapatellar fibrocartilage)，软骨的形状与内侧滑车嵴(trochlear ridge)契合，是膝内侧韧带的起点。
当探头向下移动，扫过膝盖骨后，我们就看到了股骨滑车沟(trochlear groove)的骨表面，在屏幕上是一个宽大的U形线条，表面覆有一层无回声的软骨。
在纵向扫描时，滑车嵴在屏幕上呈现的是一个光滑的凸形线条，骨表面覆有一层厚度规则的无回声的软骨。膝外侧韧带(lateral patellar ligament)就在外侧滑车嵴的表面，止于胫骨粗隆。
膝中间韧带是三个膝韧带中最大的，起于膝盖骨远端，止于胫骨粗隆内侧，覆盖滑车沟表面。
从解剖学上来说，膝韧带对应的是股四头肌的肌腱，所以在B超机上呈现的纹理与屈肌腱相似。但是膝韧带的边界不像屈肌腱那么清晰，因为周边有膝下脂肪垫（infrapatellar fat pad)。
在扫描膝韧带的时候，当改变探头角度，使探头不与韧带垂直时，膝韧带的轮廓在屏幕上会更清晰一些。因为此时整齐排里的韧带纤维会产生低回声，而不规则排列的脂肪组织在各个切面上都呈现的是高回声。
内侧股胫关节
Medial Femorotibial Joint
内侧股胫关节距离皮肤很近，用线阵探头扫描就能把结构看得很清楚。探头纵向扫描内侧股胫关节的时候，胫骨平台(tibial plateau)和表面圆滑的股骨内侧髁之间三角形的空间被内侧半月板(medial meniscus)填充，半月板与两骨之间分别隔着不产生回声的软骨。
图像上，穿过半月板实质，垂直于探头的伪影是附着于半月板侧面的关节囊的折射造成的。这些伪影很容易被当作撕裂伤，但是如果你倾斜探头的话，这些伪影并不会消失。
关节囊附着于半月板的整个离轴侧表面，所以只能在半月板的上方看到关节液，贴着股骨内侧髁的离轴侧表面。在关节腔内看到小绒毛是正常的。偶尔会看到关节液中有小气泡形成高回声的亮点。这些小气泡是膝关节在向下活动(articular depression/vacuum phenomena)时产生的，是正常的生理现象。
横向扫描内侧半月板时，探头要与胫骨平台的边缘平行。这样能更好地评估撕裂伤。
内侧副韧带(medial collateral ligament)形状扁平，结实，大约5-6毫米的厚度，由两个界限模糊的分支构成。两个副韧带分支交叉覆盖内侧半月板，B超扫描的时候，探头要分别对准两个分支探查。
浅层分支垂直走向，起于股骨上髁，经过内侧半月板和股骨内侧髁的离轴侧，止于胫骨内侧髁。深层分支的起点在浅层分支的尾侧(后方)，向颅侧远端（前下方）延伸，将半月板和浅层分支分隔开，止于胫骨上浅层分支的止点的颅侧(前方）。
外侧股胫关节
Lateral Femorobitial Joint
外侧股胫关节与内侧相似，但是被更厚的肌肉覆盖，而且骨表面与皮肤的角度非常倾斜。与线阵探头相比，允许声波与皮肤形成一定角度的凸阵探头能获得更好的外侧股胫关节B超图像。从颅外侧看，趾长伸肌(long digital extensor)的起点肌腱和第3腓骨肌(peroneus tertius)起于股骨外侧上髁，向下延伸，通过胫骨近端的伸肌沟(extensor groove).
与内侧副韧带相似，外侧副韧带也是两个分支，但是更难分辨出界限。
腘肌腱(popliteal tendon)起于股骨外侧上髁的一个小压迹，就在外侧副韧带的颅侧和趾长伸肌的尾侧。腘肌腱斜向尾侧远端延伸，经过半月板，从外侧副韧带内侧通过。腘肌腱在外侧副韧带的水平位置的横截面是三角形的，要避免被错认为是半月板的撕裂部分。
在扫描外侧股胫关节的时候，可能会在外侧半月板的上方和颅侧或尾侧看到液体，但是这比内侧股胫关节要少见。
股胫关节的颅侧
Cranial Aspect of the Femorotibial Joints
扫描股胫关节的颅侧需要马的膝关节保持屈曲，以便暴露股骨髁，半月板的颅侧角(cranial horn)，髁间空间和交叉韧带(cruciate liagments)。膝关节最大程度的屈曲可以看到大部分的股骨髁关节面，但是交叉韧带会被贴着胫骨的髁间隆起拉直，而且膝关节有问题的马不会自愿弯曲到最大程度。一般30-45度的屈曲角度就能够获得目标图像了。
前交叉韧带(cranial cruciate ligament)起于股骨外侧髁的近轴尾侧，止于胫骨隆起的内外侧突之间的凹陷。想要扫描前交叉韧带，超声波需垂直于韧带纤维：探头垂直放在膝盖骨下方，膝中间韧带的内侧。探头上方沿着矢状面向下挤压，获得胫骨髁间隆起的图像。此时，探头在左后腿上顺时针旋转或在右后腿上逆时针旋转15-20度，直到获得韧带的纵向图像。
前交叉韧带的图像是高回声的条纹状。因为这条韧带绕着后交叉韧带弯曲，B超很难扫描到它完整的长度。探头旋转90度便可获得韧带的横切面图像，但是这条韧带周边都结缔组织和脂肪，边界难分辨。
在纵向扫描前交叉韧带的时候，把探头下方沿着矢状面向上挤压，就能获得后交叉韧带起点的纵向图像。后交叉韧带向尾侧远端延伸，通过股骨的髁间区域，在髁间窝(intercondylar fossa)经过前交叉韧带的内侧。
最后是分别从颅外侧和颅内侧扫描前半月板胫骨韧带(cranial meniscotibial ligaments)。从离轴颅侧纵向扫描半月板的颅侧角，楔形的半月板夹在股骨髁和胫骨髁之间。
想要扫到半月板胫骨韧带，探头的上方必须向下压，使声波垂直于胫骨近端表面。韧带在B超机上的图像为规律的可产生回声的条纹，位于半月板颅侧角与胫骨髁间隆起的颅侧面之间。
股胫关节的尾侧面
Caudal Aspect of the Femorotibial Joints
从尾侧扫描股胫关节需要马的膝关节保持伸展状态。因为关节后方的肌肉很厚，在扫描的时候需要频率更低的探头，并且使用更深的深度。多的就不写了，需要了解，请私信我。
完整内容，请在微信公众号【语马】观看。
