以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

实时信息

事故概况

1998年9月2日10:00,西行的伯灵顿北方-圣塔菲铁路公司(BNSF)S-CHILAC1-31次多式联运货运列车的第17-19位车辆和第20节车厢的前两个站台在堪萨斯州的克里斯菲尔德脱轨.事故发生时机后第18位车辆DTTX 72318(125吨的井式凹底双层集装箱车)在车辆B端的地板剪力板和隔板底部角度分离.这种分离使得转向架下垂到钢轨以下,钩住了道岔的一部分从而脱轨

列车脱轨时正以68mph的速度穿过克里斯菲尔德东部岔道口,该岔道口位于阿马里洛铁路局潘汉戴尔分局MP 291.72处.由于列车制动管路损坏或断开导致列车紧急制动.在继续走行约0.5mile后停止.机车乘务员和列车长看到尾部有火.这名机车乘务员说,他立即打电话给位于德克萨斯州沃斯堡的BNSF调度员,报告列车处于紧急状态,列车尾部起火.列车上有危险物质,尽管脱轨了但机后第17位车辆仍然与列车的其余部分连在一起;它和第18辆车DTTX 72318间有大约1/3mile的距离.在那辆车和最后2辆车厢(第19和第20辆)间还有大约500ft的距离,这两节车厢仍然连接在一起.18号和19号车的集装箱在两堆不同的地方被烧毁.事故发生时天气基本晴朗;气温接近70℉,东风风速4mph

危险物质的泄漏在这次脱轨事故中涉及的8个装载危险物质的集装箱中,有4个连同里面的东西一起被大火烧毁.被摧毁的危险物质包括14885磅腐蚀性物质(包括14500磅硝酸)2965磅易燃液体,2280磅固体毒物和6880磅通常含有可燃压缩气体作为推进剂的气溶胶.另外3个集装箱的危险品包装被损坏;仅有的泄漏是由于两瓶4升的异丙醇塑料瓶(一种易燃液体)和一桶20加仑的次磷酸(一种腐蚀性物质)泄漏造成的

BNSF向堪萨斯州卫生和环境部报告说,由于脱轨而泄漏的所有化学物质都由BNSF的环境和清理承包商清除

应急响应

初步通知及回应

脱轨后不久大约早上6:12哈珀县治安部门(HCSD)调度员(县调度员)接到事故现场附近一位居民打来的911电话报告说列车脱轨发生火灾

上午6:14至6:29间,县调度员通知了堪萨斯州阿提卡,紧急医疗服务(EMS)单位和消防部门以及哈珀县副警长(副警长)副警长和一名应急医疗技术人员(他也是哈珀县的应急管理协调员)在整个紧急情况期间担任联合事件指挥官上午6:30至6:40分间,阿提卡消防部门的急救和消防部门接到报警电话后赶到了现场

与此同时在得到了列车乘务员的脱轨通知后,位于德克萨斯州沃斯堡的BNSF调度员办公室于上午6:25左右通知了位于堪萨斯州惠灵顿的列车长并于上午6:3左右通知了BNSF阿马里洛分局的运营主管.列车长和机车乘务员立即出发前往现场.上午6:27县调度员还与BNSF的一名官员进行了初步联系.上午8:45BNSF的危险物质主管接到通知并作为高级管理团队的一员从位于德克萨斯州沃斯堡的BNSF公司总部监督事件的发生.BNSF的其他官员和人员包括助理副总裁,危险物质反应小组,环境和清理人员整个上午从不同地点被派往事故现场

危险物质评估与应对

早上6:10的脱轨事故发生后当时天还没亮,列车长向列车后部走了大约2500ft(约合462m)才遇到了烟雾,回到了列车的前端.然后他沿着脱轨的列车向北走到了160大道,大约在早上6:52他在那里遇到了HCSD的一名官员.列车长通知机车乘务员他已把车修好了

副警长开车把列车长送到EMC大约在早上6:58到达.3人讨论了涉及火灾的车辆.据这名副手说他们知道其中涉及危险物质但不知道其种类和数量.他们决定列车长应该到列车尾部去,试着确定是哪些车厢从而确定里面有哪些危险品

副车长和列车长开车到脱轨地点的东端.大约在早上7:10到达.列车长观察到列车已断成两截,相距约1/3mile.他断定列车脱轨的部分似乎是列车上最后三四个铰接式车厢.列车长还观察到两场火灾:一场大火发生在列车东面,涉及列车尾部脱轨的车厢;另一场较小的火灾发生在列车西面,涉及车头尾部脱轨的车辆

列车长和机车乘务员说,他们保持在逆风处远离火灾产生的烟雾

与此同时大约在早上6:53副警长已经到达了消防部门的集合区,在最西边的火场以南约100到150码的地方他观察了列车燃烧的两个部分和两种类型的烟——浓重的黑烟和黄橙色的烟.他从橙黄色的烟雾中得出结论,危险物质泄漏出来并正在燃烧.因为烟雾飘向邻近的巴伯县的黑泽尔顿.早上6:53他指示县调度员联系巴伯县官员是否有必要疏散黑泽尔顿

上午7:00左右县调度员通过无线电通知所有响应的单位,BNSF已经确认列车上存在危险物质.有关危险物质的信息正在传真给调度员.上午7:04分-7:09间,消防局局长,副警长,哈珀县消防局局长和调度员讨论了东部大火产生的黄色烟雾的腐蚀性.EMC的结论是飘来的烟雾可能是有毒的并指示所有农场向其方向疏散.他还指示调度员将这些疏散通知巴伯县

上午7:16左右,副警长,哈珀县消防队长和一名阿提卡消防队员走进西部火灾区观察从一个或多个脱轨的货运集装箱中溢出的桶和其他集装箱.副警长说他没有寻找危险物质的标签而是寻找从集装箱中溢出的包装和桶上的产品名称,这位副警长后来告诉安全委员会的调查人员这3名男子距离燃烧的集装箱不到30至40ft.距离一个货运集装箱溢出的桶不到5ft.副警长没有观察到这些桶有任何释放或泄漏但注意到桶上的产品信息表明它们含有棕榈酸异丙酯(未被交通部列为危险物质)副警长还表示县消防队长和阿提卡消防队员看到了标有“氢氧化钠”和“硝酸”(这两种物质都被规定为腐蚀性物质)的容器.早上7:18哈珀县消防队长用无线电通知调度员,一个集装箱里的桶被取出,一些桶因压力而爆裂.消防队长还告诉调度员他们已经在一些溢出的容器中发现了硝酸并正在试图确定其他容器的内容.副警长表示,他与哈珀县消防队长和阿提卡消防队员都远离烟雾区,因为没有穿戴防护装备

7:22县调度员打电话给CHEMTREC(化学品运输应急中心)要求传真一份棕榈酸异丙酯的材料安全数据表(CHEMTREC随后将该信息以及氢氧化钠和硝酸的材料安全数据表副本传真给了调度员)当副警长和调度员在7:28到7:33间结束给CHEMTREC的第一通电话时,副警长和指挥到达指挥所与副警长和县消防队长会面.列车长告诉安全委员会的调查人员在与副警长和消防队长的会议中他确定了列车脱轨和起火的部分.列车长说他还确定了列车这一段携带的"几种"危险材料并与副警长一起审查了一些数量较大的危险材料的应急信息.副警长承认他和消防队长并没有与列车长详细讨论这个计划,他们最多只花了5到10min的时间审阅.副警长表示他们只确认了他们看到的化学物质或产品.列车长和机车乘务员大约在早上7:45离开指挥所,大约在早上8:00回到列车的尾部.在上午11:00左右离开现场前列车长没有与任何人员联系

列车长和副警长在离西边火场半英里的地方.列车长说他能看到最后一节与列车头部部分相连的车厢是第17节车厢

列车长进一步表示该车部分脱轨,6个集装箱中有2个仍留在车上

由于最后一节车厢(第17号车厢)倾斜得很不稳,列车长指示乘务员将第15节和第16节车厢分开但将第16节车厢与第17节车厢连在一起,这样剩下的15辆车厢就不会脱轨.然后列车长指示列车工作人员将剩下的15辆车向西移动1000ft(约合16m)移至第一个十字路口的160大道这一工作在上午9:00前完成.大约在那个时候另一个BNSF的助理列车长来了,会见了惠灵顿列车长

在与惠灵顿的列车长商量之后列车长助理前往脱轨处绘制出第16至20节车厢的位置图.大约上午9:40他回到了惠灵顿的列车长和列车上的乘务员身边用一份记录表的副本确定,第18和第19以及第17辆车的一些集装箱可能与火灾有关.此后不久一个救济列车班组抵达后,惠灵顿列车长和原来的列车班组返回惠灵顿以便对原来的列车班组进行药物测试

随后副列车长和副列车长前往第150大道附近的一个集合区,大约上午10:10他们在那里遇到了副警长和首席安全官.助理列车长告诉副警长和EMC有火车的资料,他们需要的任何资料都可以从那些文件中获得.副警长通知副教官文件已经传真给了紧急救援人员.上午10:15分左右EMC返回安东尼市举行新闻发布会并从飞机上调查事故现场.上午11:15左右副警长也离开了现场在安东尼机场与国民警卫队人员会面,讨论如何进行洒水并乘飞机调查事故现场.在他们不在的时候哈珀县警长是现场的高级县官员

在事故现场大约上午11点左右,助理列车长被助理副列车长取代成为BNSF的负责人;列车长助理被解职后把他的列车时刻表副本交给了副总裁助理.其他BNSF人员也在上午11:00至中午12:45间抵达事故现场.包括BNSF危险物质反应小组,铁路警察,残骸清理和环境清理人员以及运营主管.大约中午12:50联合事件指挥官返回指挥所.下午13:00召集BNSF人员开会

在这次会议上BNSF危险物质反应小组组长,BNSF助理副总裁和运营主管就是否在确定燃烧的货物集装箱及其内容之前进行直升机洒水产生了分歧.EMC同意在危险物质响应小组对火灾进行了调查以确定哪些容器正在燃烧前推迟灭火.调查队分别在下午14:00和15:30对西部火场和东部火场进行了调查

铁路官员决定:基于危险物质反应小组的评估可以安全地进行水滴.虽然堪萨斯州国民警卫队直升机在下午15:30到17:00间投下的10颗水弹并没有完全扑灭大火但它们降低了火焰的强度.随着水弹的下落,消防员和设备人员得以进入脱轨区域.在那里他们把水浇在燃烧的容器上用重型设备把残骸分开,扑灭被拉出来的残骸上的火.到晚上21:15没有火焰或气味的报告但仍有白烟.巴伯县官员在次日下午两点左右解除了黑泽尔顿的疏散.下午16:15所有道路重新开放,除了住在脱轨地点附近的4名居民外所有被疏散的人都被允许在17:00前回家.9月3日,副警长将现场控制权交给BNSF.紧急医疗服务及消防小组仍留在现场提供紧急消防支援

危险品应急反应培训

哈珀县人员经验和培训

哈珀县是位于堪萨斯州中南部的农业县与俄克拉荷马州接壤.该县占地860平方英里,人口约8000人.该县有三个全志愿消防部门分别位于阿提卡,安东尼和哈珀.共有75名志愿者.其中阿提卡25人,安东尼30人,哈珀20人

不包括堪萨斯高速公路巡警,该县的地方执法机构包括阿提卡的1名全职警官(警察局长)安东尼的5名,哈珀的3名,HCSD的5名总共14名全职警官.该县还有两名全职护理人员,一名急救医疗技术员和一名秘书.该县没有全职的应急管理人员.EMC表示哈珀县的安全和应急服务结构是堪萨斯州和许多其他农村地区的标准

EMC还承认,他和副警长和其他应急人员不熟悉铰接式集装箱式货车或列车上包含的信息,他们对将铰接式多平台车厢列为单一货车感到困惑.他说他和其他应急人员依靠BNSF危险材料专家提供指导和指示,特别是在灭火和清理事故现场的最安全方式方面

EMC培训和经验

该EMC于1983年被哈珀县聘用为急救医疗技术员,1986年成为辅助医务人员.他是哈珀县两名全职护理人员之一,1998年4月大约在事故发生前6个月他被任命为县应急管理协调员

EMC作为紧急情况管理协调人员协调消防部门,执法机构,紧急医疗服务和县内其他机构间的紧急情况和灾害规划.EMC还帮助制定地方应急响应计划并与地方应急规划委员会合作.EMC承认他还在了解这个职位

EMC说他已于1990年3月完成了国家提供的关于识别和识别危险材料的课程.他还说他在1993年完成了国家消防学院提供的两个12小时课程(危险事件分析和事件指挥系统)他还参加了1998年4月为应急人员开设的部分BNSF课程

副警长培训和经验

1975年至1981年这位副警长在堪萨斯州安东尼市警察局担任巡警,1981年至1987年担任警察局长.在离开执法部门10年后他于1997年3或四月加入惩教署并于1997年12月晋升为副警长.在克里斯菲尔德脱轨事故前这位副警长曾担任堪萨斯州安东尼市警察局长期间另一起危险品事故的事故指挥官.之前的事故涉及一辆半挂罐车在倒车后撞向建筑物后破裂,丙烷泄漏并爆炸.副警长表示尽管他知道BNSF的货物列车运载危险材料但他不熟悉通过哈珀县运输的危险材料的类型和数量.他也承认如果他知道种类和数量,他可能不会理解它们的重要性

副警长表示自入职惩教署以来.他曾于1997年参加由菲利普斯管道公司提供的为期一天的危险物料应变训练课程)训练内容包括模拟24in高压管道的破裂.由于时间冲突副警长没有接受BNSF的任何应急训练

人员信息

机车乘务员

该机车乘务员于1977年入路成为扳道工.1986年晋升为机车乘务员.1996年4月19日他通过了最后一次规则考试,于1997年2月4日参加了危险品复习班和危险品复习班

列车长

他于1952年入路并于1980年年晋升为列车长.1998年2月19日他通过了最后一次规则考试,1997年1月28日列车长参加了危险品复习班和危险品复习班

列车工作人员休息

根据BNSF的记录,这位机车乘务员于1998年8月30日抵达堪萨斯州的惠灵顿.列车长说1998年9月2日凌晨4:30,他和机车乘务员在堪萨斯州的惠灵顿被叫班执乘S-CHILAC1-31次货车.列车长进一步说,他和机车乘务员大约在早上5:10从惠灵顿出发,1h后也就是早上6:10脱轨前没有停靠或遇见任何其他列车.2名乘务员都作证说他们当天报到时休息得很好

根据BNSF的人事记录,在脱轨前的至少30天里这名机车乘务员要求并得到了在运行之间休息14h或以上的机会.在此期间这位机车乘务员已经进行了7次行程《服务小时法》要求在两次跑步之间至少有12h的“休息”时间,这可能包括往返于工作地点的时间

毒理学资料

上午11:00BNSF惠灵顿的列车长将列车长和机车乘务员带到惠灵顿的萨姆纳地区医疗中心进行药检.检测结果均为阴性

列车信息

BNSF西行的S-CHILAC1-31次货车是一列芝加哥开往洛杉矶的集装箱联运列车.经过最初的终端空气制动测试和设备检查,没有发现任何缺陷.列车于1998年9月1日上午9点45分离开位于伊利诺伊州芝加哥站

该列车由3台机车重联牵引牵引20辆铰接式车厢,每辆车有3-5个位置.列车的59个都是满载的.共携带192个货物集装箱(182个满载,10个空箱)其中12个集装箱装载着各种数量和形式的危化品”总重为5806吨,计长154.5

线路与信号

该轨道由连续焊接轨道构成,为双线非电气化线路.穿过脱轨区是切线(直线)该轨道最后一次检查是在1998年8月31日,没有发现可报告的缺陷.作为现场调查的一部分,安全委员会,联邦铁路管理局(FRA)和BNSF道路维护官员检查了事故区域的轨道.其中包括审查相关维护和检查记录.1998年8月审查了里程碑之间地区的检查记录236.2和308.2(72mile)在检查和修理记录中注意到的大多数缺陷涉及更换丢失的开关和轨道连接杆螺栓和焊接磨损的开关部件.根据联邦铁路局轨道安全标准(49 CFR part 213.121d和e)连续焊接轨道和连接轨道至少需要两个螺栓.BNSF记录显示所有注意到的缺陷都被当场修复或纠正.作为中央交通控制系统(CTC)的一部分,铁路在两个方向的路边都有彩色信号.在轨道和信号从事故脱轨损坏中恢复连续性后安全委员会和联邦铁路局的调查人员对信号系统进行了测试,在测试过程中没有发现异常

操作方式

这条铁路是狭长地带BNSF阿马里洛分局由CTC系统在BNSF调度员的指导下控制.德克萨斯州沃思堡,CTC系统由BNSF阿马里洛分局补充的一号时刻表于1998年4月1日生效

BNSF阿马里洛分局是阿马里洛服务单位的三个(堪萨斯州阿马里洛和新墨西哥州)之一.该分局从堪萨斯州惠灵顿的东部边界到新墨西哥州克洛维.包括约410mile的轨道,三个小的堆场和一个较大的堆场在惠灵顿.据阿马里洛分局的业务主管说该分部的大部分工作都经过农村地区.BNSF的危险物质主管估计,90%以上的铁路运营区域在农村地区.他还指出1999年铁路运输总量达到8,064,175次(563,654次)中有7%是危险品大约一半的危险材料运输(280,352次)是联运的

事故车辆信息

井式凹底集装箱运输车有多个平台,侧壁较低是一种专门的平板车,用于运输集装箱或半挂车中的集装箱.用这种方式运输的货物可以在船舶或卡车上转运.能够装载两个高度堆叠并通过interbox连接器(ibc)锁在一起的集装箱的车,如DTTX 72318被称为双栈车

DTTX 72318是由伊利诺伊州芝加哥高地的萨尔铁路车辆厂为TTX公司设计和制造的.该车于1989年3月8日完工,是萨尔公司从1988年到1997年建造的1848辆125吨双层车中的一辆

DTTX 72318事故后检查

事故发生时DTTX 72318的五个平台共载有11个集装箱.其中4个载有危险品.发生底板剪力板破坏的该车B平台装载的集装箱是HDMU 205007,其中包含FAK(各种货物)但没有危险物品

安全委员会的调查人员对车辆进行了目视检查,在B平台的前端和地板剪力板和舱壁底部角间的焊缝处发现了横向裂缝.在这个区域,车辆的地板和端壁或隔板以直角相交.舱壁底部角附着在楼板剪力板和舱壁面板间,如下图所示,它包含在地板剪力板和侧壁之间的底部角落的排水孔.角柱角连接在隔板面板和左右侧壁间.所有部件都用角焊连接在一起

从车内观察,裂缝的大部分沿着地板剪板一侧焊缝的趾部并完全穿透了地板剪板.这条银色外侧骨折线长约92in,纵向最宽处约4.8in

安全委员会材料实验室对地板剪切板的详细检查显示:断裂面最初包含一个20in的横向疲劳裂纹.疲劳裂纹从底板剪力板底部开始向上扩展直至焊缝处终止.疲劳裂纹中心相对应到侧壁之间的中点.有一段时间一个8in长的螺栓被焊接在地板剪力板和舱壁底部角之间作为填补金属以弥合原来20in长的地板剪力板裂缝.螺栓一侧的焊缝直接连接到疲劳断裂的表面,向下变形的地板没有矫直也没有与配套的舱壁底角平齐.这次焊接修复在舱壁底部角的底部和地板剪切板的上表面间留下了一个气隙(垂直方向约0.3in)

此外螺栓与断裂楼板剪力板之间的桥梁焊缝厚度约为0.2in,远小于楼板剪力板的厚度0.5in.车辆内部的修补区域已经被油漆覆盖.底部的骨折面仍然暴露在外

根据萨尔产品工程助理副总裁的说法,像这样的修复是“不适当的”.因为它没有恢复地板剪切板的原始强度和状态.DTTX 72318修理记录没有说明修理是在哪里进行的或谁进行的.此外DTTX记录表明TTX公司没有被支付维修费用

进一步的冶金检查发现:在原始的20in疲劳裂纹两端,侧裂含有某种对称的断裂特征

在从疲劳裂纹末端向外延伸的过程中,侧向裂缝包含一个10in的河状区和一个6in的次级疲劳区,随后是一个20in的超应力区,其中包含几个裂纹止裂标志.这些二次疲劳裂纹是由楼板剪力板上表面焊缝产生的.二次疲劳裂纹在楼板剪力板壁面上向下延伸并贯穿.在向下变形区域的地板剪切板上表面没有发现撞击痕迹或其他类型的严重接触

一个额外的疲劳裂纹来自基梁两侧的腹板部分4的边缘.各腹板处的疲劳裂纹向汽车B平台的A端(侧向裂缝对面)延伸并与底板剪力板与舱壁底角之间的侧向焊缝相交,疲劳裂纹还发现在B端隔板面板.这些疲劳裂纹在左右角柱角顶部的焊缝处相交

运动和检查

根据TTX公司的电脑记录,DTTX 72318在1998年8月28日装载之前一直是空的,作为列车电视(挂车)的一部分,在新泽西州锡考克斯附近的联合铁路公司(Conrail) Croxton多式联运设施.CR铁路公司机械部的每日气制动检查报告显示:263号列车在晚上23:48完成了最初的终端气制动测试然后移动到装载区.根据同样的记录DTTX 72318是在凌晨1:00左右装货的

263次货车于8月29日凌晨1:12分克罗克斯顿场出发,途经纽约州塞尔柯克(奥尔巴尼);锡拉丘兹,水牛城,,纽约;俄亥俄州克利夫兰;和印第安纳州的埃尔德哈特;它于1998年8月30日下午17:00到达芝加哥货物转运场,DTTX 72318随后被转移到BNSF的考维斯车场并成为BNSF S-CHILAC1-31次货车的第18辆车.从芝加哥发车后列车沿着前ATSF铁路公司的路线穿过德克萨斯州的阿马里洛,驶向加利福尼亚州的洛杉矶.机组人员(机车乘务员和列车长)在衣阿华州的麦迪逊堡进行了调整;堪萨斯州堪萨斯城;和惠灵顿,堪萨斯.在惠灵顿换车后,列车于1998年9月2日早上5:11出发前往发生事故的旅程

康瑞公司的记录显示,在1998年8月28日至29日夜间DTTX 72318没有检查缺陷或不符.1998年9月16日在DTTX 72318离开克罗克斯顿车辆厂之前检查过.CR铁路公司车辆乘务员告诉安全委员会的调查人员,尽管他不特别记得检查过DTTX 72318但他可以描述他在28日的日常工作

据卡尔曼说当列车进入克罗克斯顿车场时,他对列车进行了滚动检查.一旦列车停稳他和联运匝道承包商就被允许同时在列车上工作.搬运工说当他检查列车时,货柜车并不总是空的,承包商人员通常是装载机操作员和地面向导,在搬运工检查时装卸集装箱.这名搬运工还说当他检查车厢时承包商工作人员从进站的列车上卸下集装箱,立即开始在火车上装载其他集装箱以便出站.卡尔曼说,他在进行检查时大部分时间都是跟着承包商的乘务员以避免受伤并避免妨碍装载工

这名搬运工说,他晚上从CR的维修工程车上带着探照灯检查了这些车辆,他认为自己的位置可以观察汽车状况和集装箱位置

根据卡尔曼的说法,除了执行必要的空气制动和设备检查外他的检查例行包括确保:

①集装箱装入正确的井式凹底集装箱车

②容器放置正确(没有设置在固定销的顶部)

③货柜高度在航路通行许可范围内

④中型散货箱正确定位和锁定

⑤集装箱门被锁紧;而且车辆的整体状况是令人满意的,安全装置在装卸过程中没有损坏

在BNSF的考维斯场对DTTX 72318号车的2名检查员进行了采访,其中一人参与了最初的终端空气刹车测试,这需要检查每辆车的空气制动.1998年9月1日,卡尔曼对BNSF S-CHILACI-31次货车的出站设备进行了检查,该列车在离列车发车10到15ft的地方和列车两侧各放置了一个.卡尔曼都没有注意到缺陷

1998年8月31日,BNSF西塞罗车场多式联运安全审计表,其中包括DTTX 72318显示有53辆车和123个平台被检查,没有发现任何缺陷的车

车辆维护维修记录

TTX公司表示,每30万mile就要对125吨的双层汽车进行检查并送往TTX商店进行预防性维护”TTX公司表示,车辆平均每年行驶10万mile.下表总结了DDTX 72318在事故发生前一年的所有维护和检查历史

DTTX 72318预定在1997年8月接受30万mile的检查和修理.此外根据TTX公司的说法,DTTX 72318在1998年3月20日也就是事故发生前5个月,接受了AAR公司161号预警信(在本报告稍后讨论)的指示进行的一次非例行检查.这次检查没有发现任何缺陷.根据TTX公司,AAR和BNSF报告的信息DTTX 72318的下落以及此次检查发生的4周期间的汽车维护和移动记录.如下表所示

TTX公司保留了对每辆车进行额外修理和维护的账单历史.DTTX 72318在事故发生前的1997年11月7日收到了最后一次维修账单用于手持或抓铁修理根据TTX公司的记录,这辆车最后一次被送往弗吉尼亚州诺福克的诺福克南部车辆厂进行例行维修是在1998年7月17日.在事故发生后安全委员会对该车的维修历史进行了检查但没有发现不当修理的记录

事件记录信息

安全委员会的调查人员从3台机车中恢复并下载了列车运行监控系统中的数据,事件记录仪数据显示,列车脱轨时的速度为68mph.当时空气制动系统因列车线路分离而出现紧急制动.最高速度是70mph.

萨尔125吨井式凹底集装箱车焊接失效

地板设计

根据平台的长度,萨尔125吨级井式凹底集装箱运输车的地板剪切板宽度从3.5ft到4.5ft不等.其他制造商的大多数设计要求要么更小的端楼板要么没有端楼板.萨尔在每个平台的末端都采用了高于平均水平的端底板,增强了车辆的强度;它还充当一个架子可以捕捉或保持地板和容器之间的异物

在安全委员会工作人员进行的宣誓证词中,萨尔,TTX公司和AAR表示,如果有异物卡在地板剪力板和容器间,容器的集中重量压在异物的小面积上,会产生高应力点或力.可能超过车辆的设计极限.各方代表还指出这些集中的荷载和相关的高应力点最终导致地板剪力板出现裂缝.根据AAR负责技术服务的助理副总裁的说法,在一辆车中如果一个集装箱(装载的或空的)被放置在坚硬的异物上则被认为是装载错误或固定不当,因为集装箱不会停留在固定锥上

根据萨尔的说法,地板剪力板设计的静载荷约为13000psi在连接到末端舱壁角的区域

通过萨尔的计算表明,当一个外来物体集中的载荷被放置在距离舱壁8in的地方时,地板剪力板上的静载荷增加到约114000 psi或约8.7倍的设计静载荷.萨尔进一步计算在车辆处于运动状态的加载条件下,载荷增加到约23万psi,比设计动态载荷(34000 psi)增加了6.7倍.每个1/2in厚的地板剪力板的屈服强度最低约为50000 psi

根据萨尔的说法,地板剪切板的厚度必须从1/2in增加到大约11 /4in以适应来自外来物体的集中载荷.萨尔表示增加的厚度将使每台车的重量增加约2500磅(2%)或超过6吨的5台车,运载能力减少同样的数量

自1984年以来,萨尔制造了4824辆双层车“其地板设计与目前的汽车几乎相同.每辆125吨的萨尔双层运输车在底板剪力板和舱壁底部角之间有10个焊缝,在组成铰接车的5口井端的两端各有一个焊缝

焊接失败

萨尔公司在1993年7月首次意识到其125吨双层双层汽车的焊接故障,当时距它们投入使用约5年.当时芝加哥车场对DTTX 72052的检查发现地板剪切板开裂

1997年,萨尔得知另外两辆车的地板剪切板也有类似的裂缝.根据萨尔和TTX公司的说法在每种情况下,地板上的凹陷都是由装载的集装箱下面的异物产生的应力点造成的.直到1997年这些车是唯一的情况下开裂的地板剪切板知道萨尔和TTX公司.萨尔和TTX公司都表示,他们认为这些事件是孤立的事件.在这些案例中车辆都得到了修理,没有出现进一步的问题

1997年11月,联合太平洋铁路公司(UP)的工作人员在两辆125吨的萨尔双层车厢上发现了地板剪切板和隔板底部角度之间的裂缝:11月22日在怀俄明州格林河的DTTX 720573和11月25日在内布拉斯加州中心城的DTTX 720158.两辆车都被送往萨尔进行进一步的检查和修理, UP发现,这两个裂缝都是由于异物的存在,AAR后来证实了这一点.这两处结构故障都没有导致脱轨.AAR负责技术服务的助理副总裁表示,对绿河汽车的检查显示,在裂缝附近的底板凹陷处有IBC制造商的铸造印记.此外萨尔公司负责产品工程的助理副总裁在谈到125吨双叠车的裂缝时表示:“我们看到的所有车都有这种裂缝;地板上有一道凹痕,说明装错了东西。”

在1997年发现第一个故障后UP立即开始检查DTTX 125吨双栈车的裂缝,特别是在地板剪力板与舱壁底部角相交的地方.在芝加哥的检查中又发现了五辆有这种裂缝的车辆;田纳西州的孟菲斯加利福尼亚州的奥克兰;在每个案例中UP都发现了外来物体造成的损坏证据.根据AAR的说法,UP机械检查部门将其检查结果告知了AAR,萨尔和TTX公司并表示担心存在安全问题

如果有可能对这些区域进行彻底检查,无论车辆是装载的还是空的,那么就应该采取以下措施:如果没有发现裂缝,将车辆送回继续服务并向车主或直接向AAR UMLER(通用机器语言设备登记册]部门报告检验代码MR-Car Inspection - return car to service)如果根据附件的检查程序发现了裂缝则向车主报告并处理,车主或维修公司应确保将“检验代码ME-Car Inspection - moving to Shop”报告

如果车辆已装载且不可能检查所有关键区域,特别是地板剪力板到舱壁底部角焊缝的内部和沿井底端,如果没有发现裂缝允许车辆继续前往目的地但不要向车主或AAR UMLER部门报告车辆.只有在所有关键区域经过检查并确定无裂缝或修复后车辆才会从预警名单中移除

请不要报告检验代码MR,除非您能够按照所附程序执行完整的检验

在TTX公司检查的165329辆车中,71辆被送往维修设施进行更仔细的检查,27辆被修理.在NTSB的宣誓证词中,目击者表示每辆修理过的汽车都显示出有异物存在的证据.TTX公司维修人员对34个多式联运装载设施进行了EW-161检查,直到1999年8月19日,除了5辆萨尔125吨双层车外所有的车都按照EW-161的指示进行了检查

补救行动

多式联运汽车的设计使用寿命为40年甚至可能更长

根据TTX公司的说法,萨尔125吨双栈车在底板剪力板和舱壁底部角之间没有出现系统性的焊接问题.TTX公司表示这类问题会在预定的预防性维护计划或在不定期的车间维修期间被注意到.安全委员会的调查人员查看了有焊接裂纹或结构故障的汽车的维修记录和历史,发现汽车的裂纹和故障与汽车的车龄,里程,使用模式,维护或以前的维修无关.TTX公司还证实,它无法找到裂缝与车辆的年龄和服务或制造缺陷之间的关联,导致裂缝的问题“…在这一整组设备中似乎更随机.”据TTX公司称,修理记录还显示这27辆有裂缝的车显示了目前或过去存在异物的证据.在许多情况下,物体在地板剪切板上留下了印记.地板剪力板变形或凹陷或在某些情况下穿孔,在那里的物体穿过钢板.此外在克里斯菲尔德的调查中,安全委员会了解到联邦铁路局,TTX公司和铁路检查员发现了一个异物的存在与隔板和地板剪切板之间的裂缝有关.在萨尔的指导下TTX公司(和BNSF商店的SFLC车辆)修复了汽车发现有裂缝或裂缝之间的地板剪切板和隔板底部角度.根据萨尔和TTX公司的证词,这些维修是为了延长汽车的寿命.根据裂缝,断裂或相关损伤的性质和严重程度.修复工作包括重新焊接该区域移除和替换焊缝或更换地板剪切板.在某些情况下维修包括用加倍板加固连接地板剪力板和舱壁底部角的区域,倍压器板加固.双层钢板是一种T型钢板,每条腿长约1ft9in.宽约2ft.焊接在井外,在地板剪力板和舱壁底部角相交的地方

萨尔把贴花贴在集装箱车侧壁的外面和集装箱车端壁的里面;每辆五台车都有30个贴花.DTTX 72318没有贴花因为在事故发生前没有贴花

新地板设计

萨尔还为一辆双层井式凹底车原型设计了新的地板以容纳53in高的集装箱.与目前的4.5ft相比,原型车的地板剪力板厚1in,宽不到3ft(约30in)此外该板是一个桁架(支架框架)因此有三角形的“孔”或开放空间.该板较小的整体尺寸和开放的地板设计提供了更少的空间以捕捉外来物体并在装载的容器下创建一个应力点.2000年1月,这个设计的原型正在测试中.此外TTX公司已将其车辆性能规范修订,要求井车的设计能够防止井底的异物或碎片聚集

IBC的重新设计和存储.AAR联运委员会一直在与运营商合作开发一种新的自动或半自动中型散货箱——这种散货箱不需要装卸人员爬到集装箱顶部安装连接器.其中一些已经被证实了:AAR和运营商认为,自动中型散货箱也有助于减少松散的中型散货箱的数量并降低一辆中型散货箱被困在装载的集装箱下的概率

原因分析

除外责任

BNSF的检查记录显示,在事故前一天的9月1日BNSF的S-CHILACI-31次货车没有机械缺陷.事故后的检查发现除了车辆的结构故障外没有发现其他先前存在的缺陷

事故发生时天气晴朗.此外事故后的设备检查和乘员陈述显示:天气没有影响事故列车乘员或设备的性能.事故后的测试和对BNSF记录的审查显示,信号和列车控制系统正常运行.事故后的轨道检查和对道路维护记录的审查没有发现导致轨道异常的原因.因此NTSB的结论是,列车的制动系统,列车的信号和控制系统,天气和轨道状况都不是事故的原因

NTSB的调查人员调查了列车工作人员的疲劳是否可能是事故的一个因素.列车脱轨前列车工作人员只运行了大约1h.BNSF记录表明在脱轨前机车乘务员得到了充分的休息机会,2名工作人员都表示他们在报告值班时休息得很好;没有直接证据表明乘务员疲劳

列车运行监控数据显示,所有的功率手柄和制动动作都是正常的,符合公认的列车操作惯例.机车乘务员似乎很警觉.此外事故后对列车内力(车轮升力)的分析表明列车的操纵和速度不是导致或促成脱轨的原因.2名乘务员都有资格根据联邦铁路局批准的BNSF程序执行他们的职责,他们都通过了他们最近的规则考试.事故发生后对机组人员进行的毒理学测试对毒品和酒精均呈阴性.因此NTSB的结论是,列车操作,乘务员的资格,乘务员的疲劳或药物和酒精造成的损伤不是导致本次事故的原因

在这次事故中,危险物质的泄漏是由脱轨力造成的,它导致了多式联运车厢上货物集装箱内的个别危险物质包装破损和失效.某些有害物质的泄漏特别是硝酸可能导致了随后的火灾,没有证据表明货物货柜内危险物料包装的低劣包装或阻挡和支撑不当导致危险物料泄漏

NTSB的结论是,尽管危险物质的释放和点火使应急响应工作变得复杂但它们的包装和运输并没有导致或促成事故

事故的讨论

事故发生时DTTX 72318铰接车的一个平台在地板剪力板和舱壁底部角之间分离导致汽车在轨道以下凹陷,钩住道岔的一部分引发脱轨

所有参与此次事故调查的各方包括制造商(萨尔)车主(TTX公司)联邦铁路局,AAR,BNSF和UP的研究发现:此前所有在萨尔的125吨深井双叠车的底板剪力板和舱壁底部角之间的焊接失效都是由于将装载的集装箱放置在坚硬的外来物体上造成的.所有人都同意并得出结论:这些焊缝失效是这种误装的直接结果.调查人员发现,在萨尔的车中发现的裂缝与车龄,里程,服务模式维护或以前的维修无关而是与这些汽车地板上的异物引起的应力有关.最终促成EW-161的UP对萨尔汽车的检查为这一现象提供了额外的证据.此外对自1997年12月颁布EW-161号以来仍在使用的1 653辆车进行了检查,结果修理了27辆萨尔双层集装箱车.所有这些车都因异物而损坏,没有证据表明联邦铁路局或EW-161检查中发现的任何焊缝失效是任何其他条件或现象的结果

因此NTSB得出结论:在萨尔125吨井式凹底双层集装箱车的底板剪力板与舱壁底部角度处的焊接失效之间存在直接的因果关系

由于事故车辆显示了由于这种误装造成的焊接失效的所有固有特征,调查各方确信最初的焊接失效是由于将装载的集装箱放置在坚硬的异物上造成的

没有经验证据或来自冶金检验的证据支持任何其他结论.因此,考虑到裂缝的性质和位置(舱壁到底部的角度)以及萨尔汽车井中异物引起的类似问题,NTSB得出结论DTTX 72318最初的20英寸横向疲劳裂缝极有可能是由集装箱误装到异物上引起的

事故后的检查显示,有人试图对原来20in的地板裂缝进行不当和无文件的修复.一个8in长的螺栓被错误地焊接在底板剪力板和舱壁底部角之间作为填补原始裂缝的填充金属.修理过的地方被油漆覆盖了.然而部分修复的裂缝在地板剪力板底部没有覆盖焊接

在使用应力作用下该区域成为应力抬升区,导致二次裂纹向原20in横向疲劳裂纹外扩展.修复区在使用过程中被分离出来,这是因为该应力提升器而且与剪切板的壁厚(0.5in)相比,焊缝修复厚度(0.2in)减少了.因此修补完全是表面上的,只是覆盖而不是修复裂缝

20in横向疲劳裂纹从楼板剪力板底部开始,沿楼板向上扩展.修复区域底板上向上的裂纹扩展和向下的变形与底板上向下的应力一致.这种向下的应力是由一个局部的应力点引起的,典型的情况是一个外来物体卡在货物和车辆地板之间.修复焊缝的分离进而导致了楼板剪力板和角桩角顶部腹板的二次疲劳开裂.这些二次裂纹极有可能是由于铁路车厢底部横向裂缝的扩展造成的.冶金调查没有确定二次疲劳裂纹是由地板和货物之间的异物引起的,还是由延伸到焊缝修复区域以外的横向裂纹引起的.然而从每个二次疲劳裂纹断裂上的低条纹计数判断,每个二次疲劳裂纹的很大一部分似乎最有可能发生在焊接修复分离后,随着汽车底板开始凹陷.修复区域的油漆这可能表明一个预先存在的状况以及初级和次级疲劳的存在,表明一个长期的开裂问题而不是脱轨损伤

NTSB的调查人员,TTX公司,萨尔和AAR试图发现DTTX 72318的不当修理历史.NTSB审查了萨尔汽车的维修记录和经历了裂缝或结构故障的汽车的历史以确定为什么DTTX 72318可能进行了不适当的维修.然而由于没有这次修理的记录而且关于汽车位置的记录相互矛盾,因此不可能实际确定是谁修理的或者是什么时候修理的

由于缺乏DTTX 72318修复文件,NTSB无法明确确定最初20in横向疲劳裂纹的原因.NTSB非常关注这些数据库差异,为了提高铁路设备的问责制并帮助未来的事故调查,NTSB认为联邦铁路局应该审计美国铁路协会和个别铁路设备维修数据库以确定是否纳入了充分的质量控制程序,以确保数据库信息的完整,准确和安全.此外联邦铁路管理局应指示美国铁路协会和个别铁路公司纠正所有已查明的缺陷

预压检验标准和培训的充分性

将集装箱装载到一个外来物体上:如履带钉,制动闸瓦或IBC,这是AAR集装箱装载和安全标准和检验表格中注意到的唯一一种“不适当的固定”类型,一旦集装箱装载就无法检测到.对于较长的容器来说尤其如此,在这种容器上很难看到容器的一端是否比另一端高是否可能搁在异物上.如果一个40或48ft长的集装箱的末端抬高不超过6in.它可能仍然看起来是水平的并通过了任何头顶的净空限制.因此确保异物被清除或汽车“干净”的唯一有效方法是在汽车空的时候仔细检查.然而目前的加载方法并不能确保发生这种情况

对装货后和出发前检查的重视体现在早些时候向安全委员会调查人员所作的关于入境和出境检查程序的描述中,这些程序由克罗斯顿场的Conrail检查员和Corwith场的两名BNSF检查员所作以及AAR的《多式联运保障标准操作程序》检查表格和相关培训视频所作.这种对装载后和出发前检查的强调掩盖了装载前检查的重要性以确保车内没有异物

克罗斯顿和克罗韦斯概述的程序说明了许多多式联运斜坡作业的实际操作条件,在这种情况下很难进行预压检查.在克罗斯顿,搬运工和承包商人员被允许同时在列车上工作克罗斯顿的搬运工说,当他检查这些集装箱车厢时它们并不总是空的,因为承包商的工作人员通常从进站的列车上卸下集装箱然后立即将集装箱装载到出站的列车上.卡尔曼说,他在进行检查时大部分时间都是跟着承包商的乘务员以避免受伤并避免妨碍装载工.因此检车员不能对车井进行一致的,全面的异物检查

此外克罗斯顿车辆乘务员说,他是在一辆装有探照灯的维修车上进行夜间检查的.他说虽然他的位置可以观察到汽车的状况和集装箱的位置但他无法完全看到一辆空车的地板.因此在每一个点,车长的检查都集中在确保货物的安全和出发前汽车安全设备的运行而不是检查是否有异物.当这辆车被放置在事故列车上时，唯一检查这些车的机会是由Croxton carman进行的出发前检查。由于DTTX 72318在到达芝加哥时已经装载完毕，Corwith carmen无法确定这辆车的结构是否完好(除了明显的下沉或结构故障)，也无法确定是否有一个集装箱装载在一个物体上。Corwith carmen的检查仅限于AAR培训和检查表格中强调的装船后、出发前的安全项目。这种情况在许多多式联运设施中

集装箱汽车的改造或再设计

根据萨尔的说法,在行业中没有人预见到.在萨尔125吨井式凹底集装箱运输车中,装载的集装箱误装到异物上可能会造成问题.正如本报告前面所提到的,将装载好的集装箱放在车内的异物上所产生的压力可以大大超过汽车的地板强度.尽管萨尔开发了一种新的地板设计更能抵抗外来物体的滞留,但该公司表示用新的地板设计改造现有设备在经济上是不可行的

迄今为止已使用各种方法处理开裂的地板剪力板,包括更换地板剪力板或用加倍板加固连接地板剪力板和舱壁底角的区域.萨尔表示为整个车队更换地板剪切板的劳动力和材料成本将是令人望而却步的,特别是如果所有类似的地板设计的汽车都进行了改进.此外萨尔指出,为了有效地补偿装载错误的集装箱所产生的应力.双层板或其他加固方法将不得不大幅增加底板的厚度进而显著增加汽车的重量,降低承载能力

萨尔,TTX公司和AAR证实:用新的地板设计改造现有的双层设备在经济上是禁止的.虽然NTSB认识到用新的地板设计改造现有设备可能费用昂贵,但采用加倍板和执行完整的检查程序是审慎的行动

NTSB同意双层钢板不能防止装载错误的车辆最终发生故障,但这种应用将增加车辆到达故障前可以进行检查的地点的机会.与事故车辆地板设计相似的车辆,可能会因装载的集装箱在外来物体上装载错误而发生相同的结构故障

因此NTSB认为,美国铁路协会应该进行一项研究以确定其他设计类似于萨尔125吨型号的双层井式凹底车是否也容易发生误载以及是否应采取适当的补救措施

国家对应急准备的监督

哈珀县应急准备工作的不足促使NTSB审查了堪萨斯州监督和评估应急准备工作的项目并审查了县和地方各级对危险材料事故的规划

NTSB了解到,除了执行联邦环境法规定的应急规划要求外,堪萨斯州正在执行并资助一个由州发起的危险材料应对方案.该方案是针对州长对地方司法管辖区应对和有效管理危险材料事件能力的关切而制定的

该方案在2001年年底全面实施时将确保每个地方管辖区都有一支配备专业人员和受过训练的危险材料应急小组并确保地方应急人员接受升级和标准化的危险材料应急培训

尽管州方案不是克里斯菲尔德事故的直接结果而制定或实施的,但NTSB认为它将纠正克里斯菲尔德事故中由于哈珀县依赖志愿应急人员而产生的缺陷,这些人往往缺乏有效管理危险材料事故的设备和培训.NTSB认为由州发起的计划提供的培训将大大改善哈珀县和整个州的应急准备工作,NTSB承认堪萨斯州在处理这一问题方面的主动行动

哈珀县应急准备

以下行动和情况表明,哈珀县应急人员在管理危化品事故方面缺乏培训和专门知识:

副警长(事件指挥官之一)和消防人员在没有个人防护装备的情况下进入西部火场以识别地面上的未知材料桶

应急消防部门的初始集结区位于西侧火场以南约100码处,尽管应急人员当时并不知道燃烧的是什么也不知道涉及的集装箱类型

一名志愿消防员向来自惠灵顿的BNSF列车长建议,不需要这份报告也不需要其他信息.事件指挥官也不在.两名事故指挥官后来都表示消防员无权做出这些判断

消防队员没有意识到列车长是第一个从铁路到达的官员,他应该被带到事故指挥官那里

当地消防队员准备在不知道燃烧容器的内容的情况下进行洒水

两名联合事件指挥官(副警长和EMC)都在上午晚些时候的一小时重叠时间内离开了现场

尽管县警长仍留在现场但没有迹象表明他曾承担过事件指挥官的责任

两名联合事件指挥官缺乏对列车集合信息的工作熟悉度;例如他们对铰接式多平台汽车被列为单一货车感到困惑

联合事故指挥官在处理涉及危险物质释放的火车脱轨或运输事故方面几乎没有任何经验或训练.当BNSF高级官员,危险物质反应小组和残骸清理小组大约中午到达时2名事故指挥官都承认:他们随后依靠BNSF官员的专业知识来灭火和处理泄漏的危险物质.此外尽管该县约三分之一的志愿消防员和其他应急人员参加了1998年4月由BNSF提供的培训,在事故发生前不到6个月.但事故指挥官都没有完成培训.此外该协调员是一名全职辅助医务人员,在事故发生前不到6个月就作为附带职责履行了该县应急管理协调员的职责

依靠志愿者的消防部门和其他应急组织往往不具备配备专业人员的部门和机构所具备的设备或培训水平.尽管如此,上述问题如安排人员和设备离燃烧的集装箱太近,在不了解所涉材料或没有个人防护装备的情况下进入危险区域以及两名事故指挥官离开现场,表明他们缺乏意识和遵守在任何危险材料事故中应遵守的基本原则.事件指挥官缺乏经验和训练也表明哈珀县的应急准备不足.因此NTSB认为,由于应急准备规划和培训不足.哈珀县应急机构在应对克里斯菲尔德脱轨事故期间承担或制造了不必要的风险

调查结果

事故结论

1. 列车的制动系统,信号和控制系统,天气和轨道状况都不是事故的原因

2. 列车操作,列车长疲劳或因毒品和酒精造成的损伤都不是事故的原因或原因

3.尽管危险材料的释放和点燃使应急工作变得复杂但其包装和运输并没有导致或助长事故

4. 在125吨的井式凹底集装箱车与底部角度处的焊接失效间存在着直接的因果关系

5. 考虑到裂缝的性质和位置(舱壁到底部的角度)以及萨尔井式车中异物引起的类似问题,DTTX 72318最初的20in横向疲劳裂缝极有可能是由于集装箱误装到异物上造成的

6. 由于缺乏DTTX 72318修复文件,安全委员会无法明确确定最初20in横向疲劳裂纹原因

7. 根据美国铁路协会(Association of American railways)的161号预警信指示进行的一次性检查及时而充分地诊断了开裂问题的严重程度并有可能在短期内减少或预防事故

8. 目前的预压检查程序不足以确保在井车地板上检测到异物特别是125吨双层凹底车

9. 如果铁路行业或联邦铁路管理局足够重视确保对所有井车进行完整的预加载检查DTTX 72318的结构故障可能就不会发生

10. 早期衰败信161的检查没有解决导致结构故障的根本原因:将装载的集装箱放在双层集装箱车地板上的异物上

11. 为了防止双叠式集装箱车的结构失效,必须对所有双叠式集装箱车进行空车检查以确保从井和平台中排除异物

12. 哈珀县应急机构在克里斯菲尔德脱轨事故应急过程中由于应急措施不足,承担或制造了不必要的风险

可能的原因

NTSB认为本次事故的可能原因是多式联运车DTTX 72318的结构失效,这是由于集装箱装载错误而引起的疲劳开裂.集装箱误装是由于铁路行业对双叠井车预装检查程序不完善造成的.造成事故的原因是对车辆修理不当和无文件记录

整改措施

致联邦铁路局:

审核美国铁路协会和个别铁路设备维修数据库以确定是否纳入了充分的质量控制程序,确保数据库信息的完整,准确和安全.指导美国铁路协会和个别铁路纠正所有已发现的缺陷

要求对双层井车地板进行检查并在装车前清除所有异物

修改联邦法规第215部分第49条包括对所有联运车辆的全面安全检查标准和程序

致各大I级铁路公司:

要求联运装车设备在装车前检查双层井式凹底集装箱车地板并清除任何异物

致美国铁路协会:

修改培训和教学材料,强调对空集装箱汽车特别是双层集装箱汽车进行彻底预装检查的必要性以确保在装车前清除异物.培训还应讨论不进行此类检查的后果

修订多式联运集装箱装载和加固标准包括《多式联运加固标准作业程序》强调对多式联运车辆,特别是双叠式车辆在空载时进行彻底的预加载检查的必要性以确保在装载前清除异物

修改《联运保障安全审计表》将在装车前清除所有异物纳入安全检查项目

修改内部和道路间安全故障报告,将集装箱误装到异物上作为一项应报告的故障

进行一项研究以确定其他设计类似于萨尔125吨车型的双层车是否也容易出现负载错误以及是否需要采取适当的补救措施

事故调查人员

通过日期:2000年7月17日