内科学-消化系统-病毒性肝炎
一、病原学
1.HAV：RNA病毒，早期产生IgM，为近期感染标志。IgG是既往感染和免疫接种的标志。抵抗力强。
2.HBV：
1）形态：
（1）大球形颗粒：Dane颗粒，完整HBV颗粒，含包膜（有HBsAg）、核心（含双股环形DNA，核心抗原HBcAg），是唯一具有传染性的颗粒
（2）小球形颗粒：空心包膜，仅含HBsAg，无核酸，无感染性。
（3）丝状、核状颗粒：同小球形颗粒
2）基因组：不完全环状双链DNA
（1）S区：编码前S1蛋白、前S2蛋白、HBsAg。小分子蛋白（HBsAg）、中分子蛋白（前S2蛋白、HBsAg）、大分子蛋白（三者合称）。HBV可分为8个基因型，我国常见B、C型。
（2）C区：编码HBeAg、HBcAg
（3）P区：编码DNA聚合酶
（4）X基因：编码X蛋白，具有反式激活作用，在原发性肝癌的发生中也有作用。
（5）cccDNA：HBV DNA进入宿主细胞核，在DNA聚合酶作用下，两条链的缺口被补上，形成共价、闭合、环状DNA分子，是复制的模板。
（6）变异：有时变异会导致HBeAg无法表达，但检测HBV DNA是可以检测到的，因此没有检测到大三阳并不代表没有HBV的复制，应注意仔细甄别，以免延误抗病毒治疗。
3）抗原抗体系统：
（1）HBsAg和抗-HBs：HBsAg(+)代表HBV感染；抗-HBs(+)是保护性抗体，代表对HBV有免疫力。
（2）HBeAg和抗-HBe：HBeAg(+)代表传染性强，病毒复制。抗-HBe(+)代表传染性低，见于小三阳。
（3）HBcAg和抗-HBc：HBcAg不易检测，抗-HBc所有感染者均能检出，IgM(+)代表急性期或慢性肝炎急性发作，IgG在感染后持续阳性。
3.HCV：RNA病毒。
1）基因组有异质性：同一基因组不同区段变异程度有显著差别，5’非编码区最保守。
2）同一病例存在准种：HCV感染后在感染者体内形成以一个优势毒株为主的相关突变株病毒群。
3）抗原抗体系统：
（1）抗-HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。
（2）HCV RNA：阳性是病毒感染复制的直接标志。
4.HDV：缺陷病毒，可与HBV同时感染或者重叠感染。
5.HEV：类似HAV
二、流行病学
三、发病机制
1.感染过程
1）甲肝：经口→肠道→入血→病毒血症→肝细胞内复制→随胆汁排出
2）乙肝：免疫耐受期→免疫清除期→低复制期→再活跃期
※并非所有HBV感染者都经过以上四个阶段，青少年或成年期感染无免疫耐受期，直接进入免疫清除期
※前两期HBeAg阳性，后两期HBeAg阴性，抗-HBe阳性
（1）受体：牛磺胆酸钠共转运多肽NTCP——2022年未来科学大奖生命科学奖李文辉
（2）三种状态：
①无症状携带者：机体免疫耐受
②急性肝炎：免疫正常，大部分可彻底清除病毒
③慢性肝炎：机体免疫低下，HBV基因突变逃避免疫
（3）肝衰竭：免疫损伤、缺血缺氧状态、机体共存细菌内毒素释放
3）丙肝：很容易慢性化
4）丁肝：尚不明确
5）戊肝：类似甲肝
2.病理
1）肝细胞变性坏死：变性（气球样变、嗜酸性变）、坏死（点状坏死、灶状坏死、桥接坏死）
2）炎症细胞浸润：淋巴细胞为主
3）肝细胞再生：假小叶形成
3.病理生理
1）黄疸：肝细胞性黄疸
2）肝性脑病：血氨升高、支链/芳香氨基酸比例失调、假性神经递质
3）出血：凝血因子合成减少
4）肝肾综合征
5）肝肺综合征
6）腹水：早期腹水原因（钠潴留）、后期原因（门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成增多）
四、临床表现
1.潜伏期：
1）甲肝：2-6w，平均4w
2）乙肝：1-6m，平均3m
3）丙肝：2w-6m，平均1m
4）丁肝：1-5m
5）戊肝：2-9w，平均6w
2.临床表现
慢性肝炎严重程度区分：
五、实验室检查
1.血常规：合并脾亢时有三系减低
2.尿常规：尿胆红素、尿胆原（肝细胞性：均升高；溶血性：尿胆原↑；梗阻性：尿胆红素↑）
3.肝功：
4.病原学：
1）甲肝：
（1）抗HAV IgM：新近感染
（2）抗HAV IgG：保护性抗体
2）乙肝：
（1）HBV DNA：病毒复制和传染性的直接标志
（2）大三阳：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)——现症感染、病毒复制活跃，传染性强
（3）小三阳：HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)——①慢性感染，复制少；②前C区编码HBeAg的变异，仍有较强传染性
（4）抗-HBc IgM鉴别急性肝炎和慢性肝炎急性发作
3）丙肝：
（1）抗HCV IgG不是保护性抗体，是HCV感染的标志
（2）HCV RNA：病毒复制和传染性的直接标志
4）丁肝：同上
5）戊肝
5.影像学：肝脏超声
六、并发症
1.肝性脑病
2.上消化道出血
3.肝肾综合征
4.感染
七、诊断：流行病学+临床症状体征+实验室检查
格式如：
病毒性肝炎 乙型
急性无黄疸型
病毒性肝炎 丙型
慢性 中度
病毒性肝炎 乙型
慢性重型
肝功能异常
原因待查
八、治疗
1.急性肝炎
1）对症支持治疗为主
2）乙肝：肝功能异常者进行抗病毒治疗，肝功能正常者，持续监测随访即可
3）丙肝：发现之日起开始抗病毒治疗
2.慢性肝炎：
1）一般治疗：休息，合理饮食，心理平衡
2）药物：
（1）恢复肝功能：非特异性护肝药（维生素、谷胱甘肽）、降酶药、退黄药（丹参）
（2）免疫调节：胸腺素
（3）抗病毒：
①干扰素：可以清除病毒，但效率低
②核苷类似物：替诺福韦、恩替卡韦、丙酚替诺福韦都是一线用药
3.重型肝炎：
1）对症支持：休息等一般治疗
2）抗病毒
3）免疫调节
4）促进肝细胞再生
5）人工肝：包括血浆置换
6）肝移植
7）并发症的治疗：
（1）肝性脑病：低蛋白饮食、乳果糖酸化肠道
（2）上消化道出血：奥美拉唑，加压素、生长抑素
（3）继发感染：三代头孢
（4）肝肾综合征：避免肾损药物
九、预防
1.管理传染源
2.切断传播途径
3.疫苗接种：甲肝、乙肝（预防乙肝和丁肝）、戊肝。丙肝尚无有效疫苗
参考：传染病学（第九版）-人民卫生出版社
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