ICIs在MSS/pMMR mCRC中的应用：新时代的来临？
约有5%的转移性结直肠癌（mCRC）患者因DNA错配修复（dMMR）缺陷而具有高微卫星不稳定性（MSI-H），从而对免疫治疗，尤其是免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗高度敏感。事实上，对于MSI-H或dMMR mCRC患者，接受ICIs治疗的患者展示出良好的缩瘤效果和生存周期的延长。然而，大多数mCRC患者为错配修复功能正常（pMMR）和微卫星稳定性（MSS），因而对ICIs治疗耐药。本综述旨在概述克服ICIs耐药的策略，目前正在进行的研究汇总，以及筛选出从免疫治疗中获益的MSS或dMMR mCRC患者的方式探索。
——结直肠癌流行病学——
结直肠癌每年有近90万人死亡。除了人口老龄化和高收入国家的饮食习惯外，肥胖、缺乏体育锻炼和吸烟等不利风险因素也会增加患癌的风险。病理生理学理解的进步增加了局部和晚期疾病的治疗选择，导致了个体治疗方案的出现。治疗包括
内窥镜和手术局部切除、术前放疗降期和全身系统治疗、局部消融治疗、姑息性化疗、靶向治疗和免疫治疗
。尽管这些新的治疗方案使晚期疾病的总生存率增加了一倍，达到3年，但对于那些非转移性疾病的患者来说，生存率仍然是最好的。由于该病只是在晚期才出现症状，因此正在实施全球组织的筛查计划，旨在提高早期发现率，降低癌症的发病率和死亡率。
发病率与死亡率
2020年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）癌症统计，
中国新发结直肠癌患者超55万，占世界结直肠癌患者新发病例的28.8%，死亡患者超28万，占世界结直肠癌死亡人数的30.6%。
可改变和不可改变的结直肠癌风险因素
结直肠癌发展途径
结直肠癌形成的两种主要途径
右侧与左侧结肠和直肠的差异
右侧结肠（盲肠、升结肠、肝曲）与左侧结肠（脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠乙状结肠）和直肠的简单示意图，代表不同胚胎学起源引起的连续变化。任意地，横结肠的三分之二被视为右侧。该图是一幅简单的漫画，反映了结直肠癌患者的异质性和连续变化*请注意，右侧结肠癌的总体预后较差并不适用于所有阶段的癌症，主要见于抗EGFR和抗VEGF治疗的转移环境。随着更多的右侧肿瘤MSI高，尽管历史上这些肿瘤由于对化疗相对耐药而预后更差，但他们现在可以选择免疫疗法。因此，这些肿瘤的结果正在演变和变化。CMS=共有分子亚型。MSI=微卫星不稳定性。
结直肠癌免疫治疗的治疗现状
转移性癌症患者使用的药物类别
转移性结直肠癌（A）患者可使用的不同类别的药物，通常组合使用（例如，两种或三种化疗药物与生物制剂搭配使用）。转移性结直肠癌患者通常会根据患者相关和肿瘤相关因素（如侧性、突变或错配修复状态，如微卫星不稳定性高肿瘤的免疫治疗），一个接一个地接受多种治疗方案（B）。
基因突变靶向治疗
靶点突变频率
MSI- H/dMMR（3.5%-5%）、BRAF V600E突变（5%-9%）、KRAS突变和NRAS外显子2、3和4突变（45%-55%）。KRAS和NRAS突变与BRAF V600E突变通常是互斥的。KRAS G12C突变估计在所有mCRC中为3%。ERBB2在mCRC中很少扩增和/或过度表达，估计为3%（RAS和BRAF野生型肿瘤中为5-7%）。BRAF非V600E突变和MET扩增估计分别为1-2%和1-2%。
通过激活或抑制免疫检查点介导的T细胞和肿瘤细胞的相互作用以及潜在的联合疗法来提高疗效。激动剂或拮抗剂抗体通过激活或抑制免疫检查点，导致T细胞活化和扩增，并促进抗肿瘤免疫反应。联合策略可以提高免疫疗法的疗效。
——dMMR/MSI-H mCRC研究汇总——
一些临床试验已经分析了ICIs在MSI-H/dMMR-mCRC中的疗效（表1）。在
KEYNOTE-016
的II期试验中，对患有MSI-H和MSS mCRC的患者进行了帕博利珠单抗的研究，其ORR分别为50%和0%。值得注意的是，在MSI mCRC队列中，2年PFS和OS发生率分别为61%和66%。这些结果促成
2017年FDA和EMA批准帕博利珠单抗用于标准化疗后进展的 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者
。随后的
KEYNOTE-177
III期试验，旨在评估帕博利珠单抗与5-氟尿嘧啶标准化疗相比，在MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者一线治疗中的疗效与安全性。研究共纳入307例既往未经治疗的MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者，并按1:1的比例随机分配至帕博利珠单抗组（n=153）或化疗±靶向治疗组（n=154），其中化疗方案为5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂（mFOLFOX5）或5-FU+亚叶酸钙+伊立替康（FOLFIRI），靶向治疗为贝伐珠单抗或西妥昔单抗。化疗组的患者在经独立中心盲法评估确认疾病进展后，可以交叉至帕博利珠单抗组接受最多35个周期的药物治疗。研究主要终点为PFS和OS，次要终点包括ORR和安全性，探索性终点包括PFS2（从随机分组到下一系列治疗中任何原因导致的进展或死亡的时间）和生活质量等。试验结果表明，就PFS而言，免疫疗法优于化疗（帕博利珠单抗和标准治疗组分别为16.5个月和8.2个月；HR：0.6；p＝0.0002）。这些结果促成FDA和EMA在2020年批准帕博利珠单抗作为MSI-H mCRC患者的标准一线治疗药物。
在CheckMate 142 II期试验中，研究了纳武利尤单抗（Nivolumab）单独或与伊匹木单抗（Ipilimumab）联用对既往治疗过和初始治疗的MSI-H-mCRC患者的疗效和安全性。
在既往治疗过的患者中，纳武利尤单抗单药的ORR为31.1%，疾病控制率（DCR）为69%。中位PFS为14.3个月，未达到中位OS。在接受Ipilimumab-Nivolumab联合治疗的既往治疗过的患者中，ORR为65%，包括13%的完全缓解（CR），DCR为85%。未达到PFS和OS的中位数，而48个月PFS和OS的发生率分别为53%和71%。
在初治患者中，nivolumab与ipilimumab的联合用药的ORR（69%，13%的患者CR），DCR（84%）。中位PFS和中位OS未达到，24个月OS为74%，而24个月PFS为79%。
2017年7月，FDA批准纳武利尤单抗单药或与伊匹木单抗联合作为至少一线化疗失败后MSI-H mCRC患者的标准治疗方法。
CheckMate 8HW（NCT04008030）是一项正在进行的国际、多中心、开放标签、随机的3期研究，旨在评估纳武利尤单抗（NIVO）单药或纳武利尤单抗和伊匹木单抗（NIVO+IPI）联合治疗MSI-H/dMMR mCRC的疗效和安全性。热切期待CheckMate 8HW试验的结果，很有可能将Nivolumab加Ipilimumab组合的适应症也扩展到一线方案中。
——pMMR/MSS mCRC 研究汇总——
临床前数据表明，化疗和免疫疗法的结合可能克服pMMR/MSS mCRC对ICI单药治疗的原发耐药性机制。因此，一些试验正在研究ICIs与单独化疗或含有贝伐珠单抗或抗表皮生长因子受体（EGFR）单克隆抗体的方案相结合的疗效（表2）。
2022年5月27日，柳叶刀期刊发表了FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗联合或不联合阿替利珠单抗治疗转移性结直肠癌患者（
AtezoTRIBE
，NCT03721653）的多中心、开放标签、随机、对照的2期试验的研究结果更新数据。
研究方法
纳入初始不可切除的mCRC，18-70岁，ECOG 0-2；71-75岁，ECOG 0，具有组织学证实的、无法切除的、先前未经治疗的转移性结直肠癌患者，无论错配修复（MMR）状态如何，按1∶2随机分配，给予最多8个周期的FOLFOXIRI（氟尿嘧啶，亚叶酸、奥沙利铂、伊立替康）+贝伐珠单抗（A组）或FOLFOXIRI+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗（B组）治疗，而后给予5-FU+贝伐珠单抗或 5FU+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗维持治疗至疾病进展。
具体用量为：对照组接受一线FOLFOXIRI（静脉注射165 mg/m²伊立替康、85 mg/m²奥沙利铂、200 mg/m²亚叶酸和3200 mg/m²氟尿嘧啶，48小时输注）加贝伐单抗（静脉注射5 mg/kg）。
阿替利珠单抗组接受相同的方案基础上加用阿替利珠（静脉注射840mg）。联合治疗最多8个14天周期，而后给予5-FU+贝伐珠单抗或 5FU+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗维持治疗至疾病进展、不可接受的不良事件或撤回同意。
研究结果
2018年11月30日至2020年2月26日，218名患者被随机分配并接受治疗（对照组73名，阿替利珠单抗组145名）。在数据截止日期（2021年8月1日），中位随访时间为19.9个月（IQR 17.3–23.9）。
阿替利珠单抗组
mPFS 为13.1个月
（80% Cl 12.5-13.8），对照组为
11.5个月
（10.0-12.6）（HR 0.69 [80% Cl 0.56-0.85]；p=0·012；调整后的HR 0.70[80% Cl 0.57–0.87]；对数秩检验p=0·018）。
ICIs联合靶向药物
在结直肠癌（CRC）中，ICIs的治疗效果，只惠及了dMMR/MSI-H的人群(≈5%）。获益的原因在于这部分患者，具有高突变/新抗原负荷，以及具有大量肿瘤浸润淋巴细胞的炎性肿瘤微环境。而在错配修复熟练（pMMR）/微卫星稳定（MSS）的CRC患者（≈95%）中，由于固有的免疫抑制特性，免疫联合多靶点激酶抑制剂的组合方案，在临床前研究和临床试验中已经获得了一些证据的支持。多靶点激酶抑制剂由于其具有的通常涉及肿瘤发生、血管生成、转移和肿瘤免疫等关键致癌症途径的作用，这些药物可与ICIs发挥协同抗肿瘤效果，最终将固有的冷肿瘤转化为热肿瘤，可被激活的免疫系统有效识别和靶向清除。研究ICIs与靶向药物联合使用的主要试验总结如下表3。
以瑞戈非尼为例，根据瑞戈非尼的多靶点机制，瑞戈非尼与ICIs联合使用时会发生多种协同作用。
ICIs和瑞戈拉非尼在TME上的协同作用
瑞戈非尼的作用机制涉及到了至少10个靶点，涵盖肿瘤发生、发展的各个环节。
通过抑制 VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3，抑制肿瘤的新血管生成。已有证据表明，血管生成可能在限制抗肿瘤免疫反应中发挥关键作用。血管内皮生长因子（VEGF）是肿瘤血管生成的关键介质，可通过不同机制诱导免疫抑制性TME，如直接抑制抗原呈递细胞和效应T细胞，同时增强免疫抑制细胞：T细胞（Treg）、TAMs和髓源性抑制细胞（MDSC）的活性。另外，VEGF可以通过上调抑制性免疫检查点蛋白如PD-L1、CTLA-4和TIM-3的表达来促进T细胞衰竭；
另一个靶向的重要介导因子是TIE-2。除了其配体血管生成素-2（ANG-2），它在血管生成、肿瘤生长和转移中发挥重要作用。据报道，该途径的激活也可导致免疫抑制，通过将中性粒细胞和表达TIE-2的单核细胞/巨噬细胞招募到内皮细胞，释放IL-10，最终扩大Treg并阻断效应T细胞。
抑制血管生成可防止低氧诱导的肿瘤代谢变化（包括丙酮酸脱氢酶复合物失活、糖酵酸活性和乳酸生成增加、脂质和色氨酸代谢改变），这些变化共同促进免疫抑制性肿瘤微环境；
通过作用于纤维母细胞生长因子，产生抑制肿瘤微环境的作用；
通过抑制 KIT 和 BRAF,发挥抑制肿瘤生长的作用；
瑞戈非尼通过作用于 CSFR（集落刺激因子受体），从而影响免疫抑制的调节。
瑞戈非尼和ICIs之间的协同作用也可以概括为通过瑞戈非尼诱导的PD-L1表达的变化。有趣的是，在黑色素瘤模型研究中发现，瑞戈拉非尼通过靶向RET-Src轴并抑制致癌MAPK和JAK1/2-STAT信号通路，抑制INF-γ诱导的PD-L1和IDO1表达。值得注意的是，在测试的几种激酶抑制剂中，瑞戈非尼是黑色素瘤细胞中PD-L1表达的最有效抑制剂之一，并且结合免疫检查点阻断导致抗肿瘤活性增加。另一方面，原位直肠癌模型的一项研究表明，通过将这种多激酶抑制剂与PD-L1靶向剂（BMS202）结合，明显的免疫抑制状态会被逆转，如肿瘤中IFN-γ和TNF-α分泌增加和CD8+T细胞浸润增强。与黑色素瘤研究类似，瑞戈非尼和BMS202的联合使用与单独使用任何一种药物相比，显示出优越的抗肿瘤活性。
基于支持性生物学原理和临床前证据，许多试验已经在CRC中测试了瑞戈非尼与ICIs的联合应用效果，如下表所示。
瑞戈非尼联合ICIs在pMMR/MSS mCRC已结束的试验
正在进行中的瑞戈非尼联合ICIs在pMMR/MSS CRC的试验
双抗联合化疗加贝伐珠单抗
2023年欧洲肿瘤内科学会亚洲年会（ESMO Asia 2023）正在进行，来自福建省肿瘤医院林榕波教授的一项研究引起了笔者注意，标题为：
128TiP - cadonilimab + FOLFOXIRI 和贝伐珠单抗作为不可切除错配修复完整/微卫星稳定（pMMR/MSS）转移性结直肠癌（mCRC）一线治疗的II期研究
卡度尼利单抗是国内一款新的靶向PD-1和CTLA-4的人源化双特异性抗体，也是全球第一款双抗免疫药物。过去，针对一些无标准治疗的晚期pMMR/MSS肠癌患者，林教授团队进行了一些卡度尼利单抗的尝试，发现在一些没有肝转移的患者中达到了cCR，疗效非常惊人。而林教授团队是国内最早应用三药FOLFOXIRI化疗的中心，差不多在2007年就开始使用，且推广最早最多，因此，在对三药联合应用的认识和毒性管理方面积累了丰富的经验，也很自然地尝试将卡度尼利单抗（cadonilimab）联合FOLFOXIRI和贝伐珠单抗作为pMMR/MSS晚期结直肠癌的一线治疗。让我们期待进一步结果的公布。
参考文献
Guo L, Wang Y, Yang W, Wang C, Guo T, Yang J, Shao Z, Cai G, Cai S, Zhang L, Hu X, Xu Y. Molecular Profiling Provides Clinical Insights into Targeted and Immunotherapies as well as Colorectal Cancer Prognosis. Gastroenterology. 2023 May 3:S0016-5085(23)00697-2. doi: 10.1053/j.gastro.2023.04.029IF: 29.4 Q1 IF: 29.4 Q1 . Epub ahead of print. PMID: 37146911IF: 29.4 Q1 IF: 29.4 Q1 .
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00274-1IF: 51.1 Q1 IF: 51.1 Q1
Cancer Treatment Reviews 110 (2022) 102460
Cancers 2023, 15, 5189.
