以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1990年12月12日上午8:23,Amtrak铁路公司66次客车由一名学员驾驶,列车以76mph的速度行驶.当列车运行至马萨诸塞州波士顿境内时撞上了邻近轨道上的MBTA 906次客车并引发火灾.事故造成66次客车的7名乘务员和43名乘客受伤;在MBTA 906号列车上5名乘务员和391名乘客受伤;直接经济损失1250万美元

本报告讨论的安全问题包括:列车运行和速度限制,机车乘务员培训和美国联邦铁路局认证以及列车运行监控数据

作为调查的结果NTSB向Amtrak,联邦铁路管理局,机车乘务员兄弟会和联合运输工会提出了解决这些问题的建议

实时信息

事故发生经过

Amtrak 66次客车

1990年12月11日晚上22:30,美国国家铁路客运公司(Amtrak)的66次客车由华盛顿站发车,开往马萨诸塞州的波士顿站.列车在纽约,和康涅狄格州的纽黑文站进行了乘务员交班手续.1990年12月12日凌晨4:30,由一名机车乘务员,一名学员,一名列车长和两名助理列车长组成的乘务组在纽黑文开往波士顿的66次客车在Amtrak波士顿分局管内的纽黑文站(里程:MP 72.3)报到.作为Amtrak机车乘务员入路培训计划的一部分,学员被分配到机务段进行学习

在东北走廊华盛顿-纽黑文站间的电气化线路上,66次客车由电力机车担当牵引任务.这些电力机车在Amtrak纽黑文机务段进行换挂,由2台F40PH型内燃机车(272和366)继续牵引

机车乘务员收到了他们行程的速度限制清单,然后进行了地面(巡视)检查.他们在凌晨4:36登上了机车,在检查司机室的缺陷和无线电联控后他们还进行了空气制动测试,使用和缓解机车制动.机组人员注意到机车的状况没有例外然后机车乘务员指派学员操作机车,学员在指导下完成了整个行程

在发车前一名检车员协助进行连接过程并安装了必要的制动风管:连接机车和后部车辆时运转车长从列车尾部对气闸进行了测试.此时学员使用自阀来设置和缓解制动.检车员对列车进行了地面检查,观察到闸瓦已缓解.然后通知车站准备开放出站信号.凌晨5:25,Amtrak 66次客车纽黑文站3道发车

发车后后不久,列车运行监控的数据记录了一次移动的气闸测试.学员说刹车系统运转正常.根据Amtrak调度员办公室的列车运行记录,列车继续按计划运行.机组人员也遵守了速度限制直到康涅狄格州的格罗顿站和马萨诸塞州的南阿特勒伯勒站两次临时停靠.列车时刻表显示66次客车的最高授权速度为100mph.列车运行监控数据显示:66次客车在金斯顿和普罗维登斯间,南阿特勒伯勒和MP 128间的运行速度为110mph

66次客车在老塞布鲁克,新伦敦,神秘镇,韦斯特利,金斯顿和普罗维登斯等地停过常站.据机车乘务员说他从机车左侧的副司机位置移到学员后面的位置,监督和指导学员在每个站正确使用制动.机车乘务员补充说他在指导学员时使用的操作方法是“交谈”那个学员通过每一个站时都会报告说,所有的站都是正常的并注意到在途中的列车装卸没有例外.机车乘务员说,他提醒学员在韦斯特利站停车时要提前减速,然后在离开金斯敦时加速过快

机车乘务员和列车长都说旅途正常,除了格罗顿塔操作员的无线电报告(MP 124.2)说1217号行李车的一扇门是开着的(这是机后第二位车辆)机车乘务员让学员将列车停在格罗顿以东的直线轨道上(里程MP 127)列车长和一名副列车长关上了1217号车厢的车门.在晚点6min后66次客车重新发车

根据美铁调度员办公室的列车运行记录:66次客车在神秘镇晚点6min(MP 131.90)但在阿特韦尔站(MP 184.2)正点到达.调度员通知列车在南阿特勒伯勒(MP 192)停靠让乘客上车.在南阿特勒伯勒停留大约需要4min.列车如期在128号公路站(MP 217.3)停靠

发车后不久学员注意到自阀附近出现了持续的排风声,他把这个声音报告给机车乘务员,机车乘务员立即移到学员后面的位置,他将这种声音描述为嘶嘶声并表示这种情况经常发生同时补充说:“显然这是制动阀里的一小块污垢自己清除的,通常没什么大不了的”机车乘务员说,他使用自阀做了一个制动和缓解,排风的声音停止.学员说,当空气翼的声音再次响起时他做了一个设定缓解自阀,机车柴油机再次停止.列车运行监控没有显示制动阀运转

列车准备停靠后湾站(MP 227.6)机车乘务员说当拉格尔斯街站(MP 226.5)的站台出现时,他建议学员开始使用自阀手柄.据学员说当时列车的运行速度为94mph

在经过拉格尔斯街站以西的自动站间闭塞信号(MP 226.2)前不久他以10或12psi的力度使用了自阀手柄.他说他然后使用了机车的单阀手柄和降低功率手柄,以运行1或2个位置.机车乘务员说制动没有表现出正常的反应,列车在应该减速更多的时候只减速了一点

机车乘务员指示学员进行进一步的制动操作,学徒工程师在经过拉格尔斯街站站台时进行了32psi的全制动操作.但机车乘务员说他们能感觉到列车减速还不够.据学员说机车乘务员使用了紧急制动,列车向东驶入2道MP 227处的隧道,进入MP 227.4后方90-30'的右弯道,此时距离距离脱轨点(POD)200ft.机车乘务员说列车“艰难地”进入了这个弯道,机车乘务员和学员当时都没有注意到列车的速度.从MP 227到MP 228.3经过后湾站的所有轨道(1-3)限速30mph.

在66次客车上,在事故发生前列车长,两名助理列车长和一名添乘的列车长(顺路执乘另一趟列车)都没有听到过使用气闸的声音.66次客车的列车长感觉到了列车的制动.其他的工作人员只能说火车正在减速驶向后湾站

当Amtrak 66次客车驶入弯道时,列车上的工作人员感到机车的尖端向左侧1道驶去.当66次客车驶近后湾站站台的西端时,机车乘务员突然发现在1道上缓行的马萨诸塞湾交通管理局(MBTA)906次通勤列车的1073号机车便迅速采取紧急制动措施,但因停车不及最终与前车相撞

MBTA 906次客车

上午7:45前不久,由一辆控制车,6辆客车和1台机车组成的MBTA 906次客车从马萨诸塞州斯托顿站发车,向东开往博斯特南站.MBTA 906次客车是推挽运行;机车在列车的尾部(西端)处于推式运行状态.MBTA的906次客车由1名机车乘务员,1名列车长和3名助理列车长组成.机车乘务员从控制车厢的司机室操作列车,控制车和机车都装有机车控制装置.机车乘务员表示:事故发生时MBTA的906次客车几乎停在1道上,以10mph的速度行驶.他当时正站在司机室的控制台上感觉到了碰撞被撞到了地板上,由于不知道究竟发生了什么事他给调度员打了一个紧急电话

上午8:23在波士顿调度员办公室,中央电气和交通控制(CETC)系统点亮了后湾站3道的“轨道占用”灯(TOL)调度员说在灯亮起前3道是开放的,没有为它安排列车.脱轨的列车设备侵入上行3道.在注意到准点后不久调度员听到MBTA 906次客车机车乘务员发出的无线电信号,通知后湾站出现紧急情况所有列车暂停运行.但调度员没有听到美铁66次客车机车乘务员的对话也无法通过无线电与他们取得联系

应急响应

上午8:24,906次客车的一名乘客在后湾站的站台上给波士顿紧急医疗服务中心(EMS)的911接线员打电话.第一批急救小组于上午8点28分到达,紧急救护人员和两列列车的机组人员开始疏散受伤的乘客和机组人员

上午8:27,MBTA警方接到后湾站事故的通知.他们派出了41名警察协助疏散乘客,控制人群和交通以提供车站安全,护送救护车和急救设备并引导乘客更换交通工具

早上8:28第一批到达现场的EMS单位开始为主动事件,初级分诊,二级分诊,病人装载和救护车分期设置分诊区.波士顿警方紧急部队于上午8:30到达建立了内部防线并启动了流动指挥所,为许多对事故作出反应的机构提供了一个中央报告地点.此外消防部门和EMS通信专家建立了一个便携式无线电转发器系统,这种系统使地下行动在灾害行动中能够与地面人员进行通信

就在撞击发生后,当时在控制车厢1614的列车长协助乘客下车登上站台.一名助理列车长当时正站在第三节车厢(302)的前厅里,听到了一种从列车尾部传来的类似爆炸声,他被一块金属击中甩到站台上.他穿过浓烟来到站台出口引导乘客上楼,第二名助理列车长正在播报即将到站的消息,这时他想起自己被担架抬上了医院.第三个助理列车长站在门口宣布消息;接着他想起了在医院里的情景

66次客车的列车长称,他们当时在5号车厢21248里.车厢向左倾斜,朝1道驶去.在事故发生的过程中2个车厢的门都被压碎并卡住了,当他们打开应急窗口疏散乘客时车厢里弥漫着烟雾.他们协助乘客穿过烟雾弥漫的天桥并与紧急旅客通道会合引导乘客到达车站站台

坐在20238号餐车的领班乘务员被扔到对面的座位上,身上有多处挫伤.他上了4702号车.这名卧铺车乘务员说他当时坐在2994号卧铺车里,撞击使他跪了下来.他的右膝盖受了挫伤,在确认卧铺车厢的乘客没有受伤后拿出手电筒向前面的车厢走去.在消防员的帮助下他协助并引导乘客下了车.由于隧道内浓烟滚滚,他在大约15min后离开了事故现场

据列车工作人员介绍:浓烟遮住了隧道内的照明造成呼吸困难,阻碍了乘客的疏散.拿着手电筒的工作人员把乘客带到消防员那里,消防员把他们从隧道中疏散出去.然而大多数乘客都能在无人帮助的情况下走出列车.列车脱轨时所有隧道排气扇都在运转,EMS使用了隧道的三个紧急出口疏散乘客.大多数乘坐MBTA 906次客车的乘客从2号站台的主出口走.由于脱轨的机车挡住了隧道,66次客车上的大多数乘客使用了另一个隧道紧急出口.公交车和救护车将伤者送往当地医院,将未受伤的人送往波士顿南站换乘

撞击时列车长在20238号餐车.他向前一撞头撞在柜台上,这辆车里的一名乘客没有受伤.列车长走过20238号餐车和4702号硬座车并与之交谈.领班乘务员向他保证4702号车厢的乘客不需要立即就医,列车长随后前往已侧翻的21070号客车,打开紧急车窗疏散乘客.消防部门赶到后列车长和两名受伤的工程师被疏散到医院

事故发生后906次客车列车长称疏散是有序的.紧急医疗服务将278名伤者送往当地医院,其中14人是66次客车的机车乘务员,学员,乘客

两列车的设备都遭到了严重损坏.366号机车的油箱破裂并引发柴油起火.消防部门迅速扑灭了大火但造成了中度浓烟和轻微的火灾损失,隧道内的排烟风扇减少了烟雾并在大火被扑灭后将其完全清除

损毁情况

66次客车2台机车(272和366)在事故中损毁,然而272号机车的司机室一侧完好无损.机车乘务员和学员都从那一侧被疏散.头端物料搬运车(1551)和行李车(1217)没有乘客或机组人员,21248号车厢脱轨倾斜了40°出口的门一端被卡住另一端被毁“两边的应急窗户提供了唯一可能的出口.21190号客车在1道上脱轨歪斜20°紧急窗户已被拆除放在车厢内.门厅的门一端开着;另一端被毁了,21070号客车直立所有车轮脱轨

紧急窗户已被拆除,放在车厢内.一端的楼梯被轻微损坏另一端被摧毁.20238号餐车的一端脱轨,车厢外部受到轻微损坏.4702号硬座车和2994号卧铺车厢没有脱轨,车厢外部没有明显损坏.行李车(1188)和物资搬运车(1552)没有损坏

由于隧道结构损坏需要更换两根混凝土支撑柱,6根桥梁和桥面;重新铺设达特茅斯街;以及对支撑柱,壁和公用设施的修理

人员信息

MBTA 906次客车

在12日凌晨4:10到岗前,乘务员已经休息了8个多小时并根据《服务时间法》进行了休息.这些机组人员都获得了美铁公司的工作资格并在过去1年里参加了操作规则和操作说明课程

美铁66次列车

在12日凌晨4:30报到前,乘务员已经休息了8个多小时并根据《服务时间法》进行了休息.这些乘务员都获得了Amtrak的工作资格并在过去12个月里参加了操作规则和操作说明课程

机车乘务员

53岁的的机车乘务员威利斯·E·科普兰于受雇于纽约的哈文/哈特福德铁路公司(NYNH&H)于1957年8月建成.宾夕法尼亚中央铁路公司于1969年1月收购了NYNH&H并于1969年10月提拔他为机车乘务员.他的整个职业生涯都在同一个地区(现在是东北走廊的一部分)活动.1976年2月他担任宾夕法尼亚大学中央学院的课堂教员,演示机车设备的操作与维修

1976年9月Amtrak雇用他为线路工长.在这个主管职位上他培训和合格的机车乘务员为客运服务,1979年1月16日在执乘时他在与副司机交谈时分心,在纽约佩勒姆湾越过了停车标志

Amtrak解雇了他的道路工长职位.他行使了自己的工资权回到康拉伊担任机车乘务员.根据康拉伊的合同经营Amtrak列车.1983年1月Amtrak将他调到了阿恩特拉克

1990年3月9日地铁-北方通勤铁路公司(Metro-North)禁止机车工程师在其轨道(New Hayen到New Rochelle, New York)上工作但纽黑文终点站除外,原因是他不遵守运营规则;在重置机车上的继电器开关时越过了停车标志,除了禁令外这名机车乘务员还被Amtrak停职停薪30天

1990年4月9日这位机车乘务员回到Amtrak担任波士顿分部的机车乘务员负责从纽黑文到波士顿的列车.自1990年10月底以来他一直在66次客车上定期工作.他的常规日程是周二到周六,周日和周一休息.1996年12月10日星期一,这位独自住在纽黑文的机车工程师没有什么特别的活动.12月11日星期二他乘66次客车前往波士顿去接他的常规任务,在上午11:15从波士顿出发的153次客车前往新哈伦.下午13:36抵达.他回家休息了14h54min.周三他在凌晨4:30报到

机车乘务员学员

41岁的学员理查德·l·艾布拉姆松于1973年7月入路,1987年8月他被调到纽黑文(New Haven)担任乘务员.1990年6月11日他参加了Amtrak的机车乘务员培训项目并定期进行体能训练,直到1990年9月13日.从1990年6月11日到7月9日他观察了纽约新罗谢尔和哈罗德之间的情况;从7月10日到!8月8日,纽约纽黑文站和佩恩站间;从8月13日到9月13日从纽黑文到博斯托里.1990年9月17日他进入Amtrak铁路学院进行学习并于1990年11月9日毕业.他在学校参加了16次考试,成绩从75到100%不等.除了机车操纵他得了55分.在学校正式的课堂培训结束后他被送到伊利诺伊州芝加哥理工学院(lIT)的机车模拟器设施,在那里他接受了客运列车操作培训.在训练结束时他的模拟器操作分数是100%的规则遵守,78.56%的列车操纵技术和30%的列车操纵效率

在4周的假期后学员回到培训项目.12月10日和11日他完成了两次往返,这是列车运行在职培训(OJT)阶段的一部分.12月10日(周一)中午左右他乘坐Amtrak 63次客车前往纽黑文开始他的第一次OJT之旅.该列车大约在下午14:25抵达波士顿;他乘坐193次客车返回纽黑文.大约在晚上21:00到达.周二凌晨4:30左右他乘坐Amtrak 66次客车前往纽黑文准备第二次乘坐OJT.该列车大约在上午8:30分抵达波士顿;他乘坐153次客车返回纽黑文并下午13:30左右抵达

他回家休息了14h15min才回来上班.周三凌晨4:15左右,这名学员在66次客车上第三次报到.这是这位学员第3次驾驶机车进入后湾站也是他第一次和这位机车乘务员一起从纽黑文到波士顿驶入后湾站.这位机车乘务员和他的学员已经相识超过15年了

列车信息

MBTA 906次客车

MBTA通勤列车906由1辆司机室控制车(1614)6辆客车(1525 302 326 347 333和315)以及一台F40PH-2C 1073号机车组成

MBTA 906号列车被配置为推挽运行,允许列车在不重新定位机车单元的情况下往返.列车的一端是机车另一端是控制车,机车提供动力时机车乘务员可以直接从机车上控制也可以从控制车上远程控制.当机车乘务员从控制车厢操作时,列车处于推式模式;当他从机车上操作时,列车处于拉模式.事故发生时MBTA 906次客车正处于推进模式

Amtrak 66次客车

66次客车由2台F40PH型内燃机车牵引.本务机车F40PH 272,重联机车F40PH 366,机车由通用汽车公司的电动部门制造,每台机车四轴3000HP.有1800加仑的柴油油箱.在事故发生时每台机车装有大约1500加仑的柴油.根据设计数据计算F40PH携带1500加仑燃料在90 - 30'弯道上的周转速度约为59mph.它们配备了混合动力制动,自阀和单阀手柄,以及带有速度控制的连续机车信号,列车运行监控或速度磁带和无线电

3辆客车(21248,21190,21070)1辆餐车(20238)2辆客车(4702,2994)1辆行李车(1188)1辆物资搬运车(1552)

线路信息

地下隧道

位于后湾站站台西端的隧道约有86ft宽.脱轨发生在MP 227.45处,隧道宽约62ft.呈9°30′的弯道.设有3条干线.其中在1道和3道间设有一道3ft厚,8.5ft高的混凝土防撞墙和支撑柱将1道和2道的隧道宽度限制在约36ft.客运平台位于1道和3道间,在2道的南面

铁路信号

波士顿列车调度员办公室的CETC系统的自动阻塞和控制信号指示:控制通过后湾站的列车运行,列车在干线运行的控制是通过信号指示,它使用道旁自动站间闭塞和机车信号来控制列车在两个方向上运行

自动速度控制系统在信号区域内工作与机车信号连接;它独立于机车的速度表运行监控也不与之相连.如果机车乘务员未能将车速降至机车信号区域内的授权水平,速度控制系统就会自动触发惩罚制动使列车减速并停止

拉格尔斯街的226.2号路段没有规定MP 227路段30mph的限速

事故发生前列车调度人员曾将66次客车安排在2道上,并开放上行2道出站信号.66次客车的机车乘务员表示:机车信号和路轨在MP处都有自动站间闭塞信号

MP 226.2显示了“清除继续”信号.表明前方有一条清晰的轨道并授权66次客车以100mph的最大轨道速度前进

该列车被授权以这一速度运行到MP 227,其中速度限制是30mph.并一直有效到MP 228.3.在接近30mph限速的MP 227路段没有张贴任何警告前方限速的标志

铁路线路

线路为是132磅的连续焊接钢轨,24in中心混凝土交叉扣.它用24in深的碎石加固在混凝土隧道地板上.在脱轨地点附近,北轨在弯道以西约750ft处安装了一个有效的轮缘润滑器

MBTA拥有这条线路的路权.Amtrak铁路公司负责为100mph的列车维护这条线路.Amtrak每周进行两次定期轨道检查,每隔至少一天进行一次并每天对混凝土扎带进行步行检查.1990年5月联邦铁路管理局(FRA)检查了线路,没有发现脱轨区域有缺陷.1990年10月20日对2道进行了超声波内部轨缺陷检查也没有发现脱轨区域有缺陷.1990年12月11日Amtrak在事故发生前进行了最后一次轨道检查,没有发现有任何缺陷

事故后轨迹检查

2道上的脱轨地点里程为MP 227.45.脱轨痕迹位于隧道西入口MP 227约2262ft处,距站台约438ft.最初的脱轨标志是在3个交叉的北端,约在2道从直道到弯道的过渡点以东14ft处.在2道上最初的脱轨标志处两条轨道的轨枕都没有受到干扰.从POD前250ft开始轨道被迫偏离1in向南62ft.紧接在POD东面的轨道严重受损约30ft.在这一区域之外线路大约120ft都没有受到干扰

大约在POD东面45ft处2道上的破损车辆迫使1道向北撞向支撑柱撞墙,严重损坏了约400ft长的轨道.脱轨车辆首先撞上了防撞墙以东53ft处.墙有一个80ft的空隙,大约在POD的东面140ft以容纳达特茅斯街的高架桥结构.当Amtrak 66次客车的机车撞上906次客车的机车时,两车均受损同时损坏了约400ft长的3道

操作信息

美铁66次客车从纽黑文(MP 72.3)到波士顿(MP 228.7)站间运行时,根据1月1日的运营协议,Amtrak也在波士顿地区运营MBTA通勤列车.1987年根据1984年7月1日的MBTA协议派遣列车和维护实体工厂.CETC信号和调度系统控制着波士顿主要轨道上的列车运行.调度员每天监督大约220趟列车的运行

美铁66次客车

根据Amtrak提供的1990年12月12日列车运行图:66次客车在纽黑文和波士顿之间有7次定期停靠和2次不定期停靠.这两趟不定期的站点在MP 127站需要6min才能关闭行李车门,在南阿特勒博勒站需要4min才能让乘客上车.事故发生时Amtrak 66次客车提前7min到达

根据Amtrak的空气制动和列车操作规则和说明,为了列车的安全运行机车乘务员可以在列车操作指南范围内使用任何列车操作方法.为了使列车停下,机车乘务员可以使用混合动力制动,自动气制动或机车独立制动.66次客车机车乘务员说,他的制动方法是由组成的混合(车辆的类型和不同的制动比)决定的.他说这名学员使用自动空气制动和动力制动方法减慢了66次客车的速度.根据Amtrak制动指示的动力制动方法,他应该减少功率手柄到不大于4档,然后进行初始自动气闸减少.接下来他应该独立缓解机车制动并将功率手柄降至不大于2档的位置;他不应该增加功率手柄直到制动缓解.机车乘务员应根据需要对自动制动进行额外的减速或停车.在达到预期速度后他应该缓解制动并提功率手柄.在停车时应将功率手柄降至惰转位.停车时应保持最小12psi的压力保压停车并充分使用机车独立制动

Amtrak管理层要求员工熟悉与他们职责相关的规则和指示,如果对其中的含义或应用有疑问他们应该向他们的导师寻求解释.根据Amtrak的规定:机车乘务员负责遵守信号并负责控制和调节列车运行,他还负责指导学员并确保他们熟悉发动机的工作

在事故调查期间Amtrak的官员和机车乘务员表示66次客车的机车乘务员应该指示学徒工程师在泡菜工厂开始刹车,泡菜工厂是MP 225.7的地标建筑.他们还表示如报道所述,在拉格尔斯街站(MP 226.2)时速100mph的列车如果开始制动就不可能安全停车.学员说他在机车乘务员培训计划中接受了动力制动方法的指导

管理监督

Amtrak管理层通过效率测试计划,列车乘坐和对运营人员的日常监督来监督列车运营.Amtrak的政策要求运营管理人员每月至少进行100次效率测试以检验运营规则是否合规.这个项目的目标是每30天测试每一个操作人员对操作规则的遵守情况

NTSB发现在事故发生前的11个月里,66次客车轨道上的所有工作人员都接受了操作规则遵守测试.机车工程师已经测试了27次:包括14次速度测试和6次信号测试没有报告故障.效率测试记录显示:在这11个月里他在波士顿地区接受了三次测试.1990年11月16日他在后湾站附近进行了自动空气制动测试,自从进入机车乘务员培训项目,学员已经接受了5次测试,包括2次速度测试和2次信号测试并没有报告

美国联邦铁路局检查Amtrak的效率测试记录并持续监控美国铁路公司的表现是否符合监管规定.66次客车的机车乘务员作证说,联邦铁路局的安全检查员曾陪同他进行执乘.联邦铁路局还观察了在中央调度处工作的调度员的工作表现,没有发现任何例外

气象信息

美国国家气象局报告说,1990年12月12日上午8:23,波士顿的气温是34℉,没有雨也没有雪

医学和毒理学信息

根据医院医疗记录:278人被从事故现场转移;14人入院,264人因轻微撕裂伤接受治疗挫伤.报道称事故发生后又有175名乘客提出索赔,称他们在碰撞中受伤

事故发生后根据联邦铁路局的规定:Amtrak要求66次客车和MBTA 906号列车的列车调度员和10名操作人员接受毒理测试.2h内这些雇员到达当地医院在那里采集血液和尿液标本

联邦铁铁局的合同毒理学实验室位于北卡罗来纳州三角研究公园的实验室收到了用于分析的标本并对其进行了乙醇,安非他命,巴比妥酸盐,苯二氮卓类,大麻素,可卡因,甲喹酮,鸦片剂和苯环利定的检测.所有员工的检测结果均为阴性

凌晨4:00,911接线员将事故通知了波士顿消防局.上午8:25到达时消防部门迅速扑灭了机车周围的几处小火.消防员遇到了柴油残留起火造成浓烟,在2h后消防救援行动全部完成.尽管如此在Amtrak和MBTA人员从事故现场清理残骸的同时,消防部门维持了约32h以防复燃

测试与研究

1990年12月13日NTSB的调查人员测试了272号机车的速度指示器进行适当校准.测试结果表明:在110mph的真实速度下速度指示器显示105mph.根据联邦铁路局49法典(CFR)第229部分的要求:机车速度指示器在超过30mph的速度时必须精确在±5mph内

NTSB审查了272号和366号机车在事故发生前30天的维护和维修记录.12月7日更换了272号机车的自动气闸阀.12月10日一名机车乘务员报告说最小6-’到8-psi的减少实际上“导致了3个10-psi的减少;这种情况一直持续到12月12日也就是事故那天.当天的制动测试显示366号机车的平衡油箱泄漏

机车气制动阀试验

12月14日,NTSB使用波士顿MBTA空气室的测试架对66次客车的自动气闸阀进行了测试并进行了验证以确保其正常工作.此外他们还测试了272和366号机车的制动阀(独立制动阀只控制机车制动,当所有列车刹车都用自动空气制动阀时机车乘务员可以缓解制动)经测试自动气制动阀功能符合设计要求;两个常用制动阀的气压都不正常.调查人员还使用MBTA F40PH机车测试272机车的自动气闸和服务制动阀,两者的工作方式与在测试架上的相同

1991年1月23日这些阀门在宾夕法尼亚州威尔默丁的西屋电气制动公司再次进行测试.272和366号机车用制动阀的试验结果表明:制动器未按照设计的方式使用,两个机车制动器的独立制动功率降低.检查发现压缩机油或润滑脂积聚在阀门内,366号机车行车制动阀的橡胶膜片表面不规则且表面有裂缝.对272号机车的自动气制动阀进行了测试其功能达到了设计要求

运行监控信息

906次客车上的1073号机车安装了巴可纸带速度记录器但在事故中被毁.1614控制车上的巴可纸带速度记录仪的磁带显示:碰撞发生时META 906次列车的速度约为15mph

272号机车上的巴可纸带速度记录仪在事故中损坏.胶带也撕破了.上面没有速度记录

366号机车安装了一个脉冲48h磁带事件记录仪从中恢复了数据包.事故发生后上午10:05Amtrak的助理运输主管在南站的脉冲报头机上读出了数据.Amtrak报告说它转录了两份相同的数据条形图并保留了一份副本,还通知NTSB由于不明原因,一些数据没有显示在条形图上.18:00NTSB的调查人员收到了另一条带子

运行监控测试

NTSB实验室收到脉冲数据包,366号机车12月13日进行读出和评估

实验室的脉冲读出机生成了恢复数据的条形图.运行监控的数据显示:每53/4s记录一次信息没有任何事故损坏的迹象.NTSB的机车乘务员们在胶带上发现了一个电子尾带标记阻止了从128号公路到事故现场的条形图数据输出,磁带标记结束前的数据显示该列车在金斯顿和普罗维登斯间,南阿特勒伯勒和128号公路间的运行速度高达110mph

磁带结束标记通常表示所有48小时的磁带数据都已在条形图上重现.在运行监控系统组件中设计了两个保护措施以防止在最近记录的数据上无意地放置末端标记,第一个保护措施是脉冲数据包内的棘轮机制防止磁带阀芯在与记录方向相反的方向旋转.第二个保护措施是脉冲读出机创建磁带结束标记的方式读出机将磁带沿远离最近记录的数据的记录方向前进,创建磁带结束标记然后开始将数据转录到条形图

从测试中NTSB调查人员确定366号机车上的脉冲48h磁带运行监控及其数据包以及南站的脉冲读出机都符合设计要求.脉冲数据包的棘轮机构和脉冲读出机的带尾标记功能也按设计工作

NTSB的实验室工程师发现:磁带上的磁带结束标记有13.6min长,比通常在读出后存在的最小11.4min的磁带结束标记长2.2min.此外磁带结束标记从128号公路(MP 217.3)开始并在事故数据(MP 227.45)之后结束.考虑到运行监控系统组件中设计的安全措施,最近记录的数据上的磁带结束标记不应该发生

由于带尾标记阻止了条形图输出数据,实验室工程师手动提取数据.在实验室脉冲读出机产生的初始读出过程中他们已经将数据复制到T/4in磁带上一卷一卷,使用卷到卷的拷贝,他们执行后续的读取和评估.他们从胶带标记区域提取剩下的原始数据并将其转换为工程单位,这些转换产生了有关速度,行驶距离,制动和功率手柄信息

由于记录的运行时间数据是不可恢复的所以他们从记录器数据上的已知时间推导出运行时间恢复的脉冲事件记录器数据表明:从128号公路的最后一站开始,66次客车在功率手柄运行8位档加速,制动缓解到109mph的最大速度,这是在MP 227.45最后记录数据之前约5400ft达到的.在最后一次记录数据前4,940到4,024ft处记录了一次全程制动降压32 psi的记录.在最后一次记录数据前单功率手柄位置从最大运行位置到惰转位置的变化记录为4,024到3,127ft

制动压力和功率手柄位置值在整个剩余的记录数据中保持恒定,最后记录的速度是76mph没有紧急刹车应用记录,这将表明气动控制开关(PCS)是打开的.当PCS被紧急制动程序打开时脉冲事件记录器将通过电子方式感知它,制动和功率手柄数据采样和记录大约每5 3/4s.因此如果PCS是在最近的5 3/4s内打开的则可能已经设置了紧急制动.但没有记录

停车距离模拟测试

1990年12月21日NTSB的一个调查小组在金斯顿(MP 158.1)和巴维斯维利(MP 168.3)之间使用与事故发生日66次客车相似的列车部件进行了停车距离测试,测试列车上没有乘客.为了模拟停车距离,调查人员使用了从脉冲事件记录器中恢复的信息并在证人证词中提供.当列车从103到108mph的速度停下时自动空气制动和独立制动被缓解.在指示脱轨的标记前4950到4400ft处施加.测试结果显示66次客车在脱轨地点的时速为76至80mph.

制动速度模拟试验

1991年2月20日和21日NTSB在德克萨斯州沃斯堡的货运大师公司的列车动力学分析仪上进行了11次计算机模拟制动试验.事故区域的轨道轮廓和66次客车的物理特征被编入模拟器

每项测试的附加条件都是根据脉冲事件记录器的数据和报告的列车机组人员的操作程序确定的.根据机车乘务员和恢复的事件记录仪数据,学员在拉格尔斯街站台西端(在POD前约4950ft)启动了制动.列车运行监控数据显示在接近拉格尔斯街时,记录的最高时速为109mph

在模拟器测试中NTSB使用了来自制造商的制动图,脉冲事件记录器数据和所述制动方法的信息.这些模拟制动测试显示车速为109mph

如果不是在拉格尔斯街站站台紧急制动,66次客车在4950ft的高度上使用动力制动方法就不会减速到59mph(事故发生时速度)此外在机车完全制动的情况下列车需要至少4950ft的距离才能将速度降至32mph.它的周转速度将超过机车人员在拉格尔斯街使用的109mph的全制动序列,根据制造商的制动图在109mph的全制动时停车距离应该是9010ft

Amtrak的事故后行动

在安全委员会现场事故调查期间Amtrak为MP 227至MP 228.3区间30mph的限速安装了一个预警标志.该标识位于泡菜工厂(MP 225.7)附近,阿恩特拉克还在东北走廊有类似减速情况的地点安装了减速警告标志

此外Amtrak报告称它已经改变了MP 226.2(拉格尔斯)靠近后湾站的自动站间闭塞信号的电路显示“接近中”信号方向,表明列车将以中等轨道速度(不超过30mph)前进到下一个信号.如果机车乘务员在通过这个信号后没有启动自动气制动,自动速度控制系统将引起制动.Amtrak报告说它已经改变了东北走廊其他五个有相似减速条件的地点的路边自动站间闭塞信号

机车乘务员培训

以下信息来自于3名机车乘务员的陈述或证词,其中两名是美铁机车工程师培训项目最近升入职的毕业生——2名学员.系统总路务员,培训经理,操作规则和程序主任,波士顿分部学员协调员,Amtrak运输总经理和美铁执行副总裁

项目组织

Amtrak于1987年4月启动了目前的客运机车乘务员培训项目.它完全是由内部员工开发的,系统总路领班作证说在事故发生时Amtrak为13个班提供了培训,包括66次客车学员参加的班;已有141名学员参加了该项目.119名学员参加了前12节课,其中101人成为了合格的机车乘务员.根据公司资历规则和机车工程师兄弟会(BLE)工会合同的规定选择参与者是基于雇员的资格

正如培训经理所描述的那样,培训计划包括四个阶段:在铁路学院的课堂教学,对学员领域的身体特征进行资格认证以及在理工学院使用机车模拟器进行教学.他还表示模拟器是用来评估学徒工程师的表现后,OJT的竞争.根据培训经理的说法,这四个阶段提供的顺序是不同的.这取决于被培训班级的需要,有时还会结合物理特性和OJT阶段.在铁路学院发放给学员的“机车乘务员培训计划总表”与他对该计划的描述相符

课堂培训阶段

该项目的课堂阶段或铁路院校已在芝加哥IIT模拟器设施附近和特拉华州的威尔明顿提供,毗邻各大机务段.根据系统总道路工长的说法:美铁使用芝加哥设施来指导东海岸以外部门的工程师;这些师不需要“电力机车”的训练.威尔明顿基地是为那些被提升为机车乘务员后被分配到东北走廊的学员使用的

培训经理说在芝加哥讲授的课堂课程的分配时间是5个星期.威尔明顿的课堂课程最多分配9周,这取决于学员是否获得额外的2周的电力机车指导和2周的东北操作规则咨询委员会(NORAC)规则的特别指导.他说Amtrak规章部门的工作人员在威尔明顿教授NORAC规章;被分配到芝加哥班的学员在工程师班上课之前或之后在他们所在的部门接受美铁公司的规章指导.机车乘务员培训主管解释说,威尔明顿工厂的优点之一是教室紧挨着商店;他估计15%到20%的课堂时间是实践教学

参加过课堂培训的学员和最近培训的机车乘务员对课程,教师和他们得到的评价都给予了积极的评价.他们说学校给了他们很大的压力要他们快速学习,一位学员回忆说他班上有14到15个小测验需要85%的分数才能通过.据报道班级规模为5至12人

熟悉身体特征

培训计划要求学徒具备他们所负责领域的显著特征的资格,通过让学员在这些路线上定期乘坐机车来实现熟悉,然后由规则审查员进行口头考试.如果通过他们就“有资格”进入这些领域

波士顿班的协调人说学员在接受课堂教学前对身体特征的认证不是必需的.该系统的道路领班证实:学员必须在身体特征上达到合格才能被允许驾驶机车

学员OJT的指导司机表示:学员持有有效的骑机车许可证(头端通行证)在学员获得技能的基础上对列车进行改进.没有机车乘务员或学员指出提供的任何文件表明:他们通过了他们的资格测试.一名学员表示他在获得资格之前曾操作过列车,这位学员表示他在上课前完成了身体特征测试.另一名学员对分配给他的身体特征资格考试和学习操作的时间表示质疑.他说他原本预计在课程结束后8个月完成他的培训计划并向系统总道路工头表示,他可能需要1年.这名学员还告诉NTSB的调查人员:Amtrak分配给他们学习路线的时间与他们的难度不相符.举个例子:他回忆说自己被允许学习波士顿到斯普林菲尔德的线路学习更难的纽黑文到哈特福德的线路则需要14天.他将获得身体特征资格的学习过程描述为学习,记忆和通过测试并警告说:他“很难”说他从这些训练过程中真的知道这些特征

系统总道路工长作证说:他意识到学员的担忧,最近对机车乘务员进行了有关该计划的培训.他还表示他对分配给学习身体特征的时间感到“满意”波士顿班的协调员表示在训练计划中学习身体特征将在固定的时间内完成,他还认为学员应该有比分配的更多的时间来学习他们的领域

模拟器训练阶段

Amtrak培训经理说,目前版本的培训计划分配4天的模拟器培训.这是在学员开始他们的OJT之前完成的。模拟器指导是针对“超级班轮”设备和动力制动的:工程师培训经理确定了在模拟器指导阶段提供给学徒的三种“经验”:遵守规则,操作效率和列车控制

尽管一名学员表示模拟器是一个“优秀的工具”但接受过该项目培训的其他工程师告诉安全委员会的调查人员,他们在模拟器上的指导并不适用于他们的设备.一位最近接受培训的机车乘务员说,他没有发现培训计划中的模拟器部分有什么用.他也不知道为什么给他模拟的铁路路段是纽约州尤蒂卡的一段而他从未想过要在那里工作,另一位学员回忆说,在他的模拟过程中他得到了一段BN的线路.培训经理解释说用于模拟器的铁路路段是“通用的”

在职培训阶段

根据系统一般道路领班的要求,OJT阶段的目的是通过对机车的经验来培养操作技能.在此培训阶段的学员与机车乘务员一起乘车并在合格的机车乘务员指导下进行培训.系统总路长证实OJT是该项目中最关键的培训.他还表示学员被分配到OJT的机车乘务员根据涉及的个性和美铁主管监督OJT,他补充说在这一阶段他通常亲自观察学员

一位从1988年起就在OIT指导徒弟的工程师说徒弟们“直接出现”然后要求允许他们乘车旅行.另一名机车乘务员表示Amtrak管理层有时会问机车乘务员是否同意让学员和他们一起坐车.他指出一些机车乘务员已经拒绝了.所有接受调查的机车乘务员都表示最近的课程没有提前安排骑乘任务,当机车乘务员准备他们的出勤时学员们通常会被要求和他们一起乘车.在向机车乘务员出示他们的通行证后他们上了车.一位最近接受培训的机车乘务员说,他被分配给一些OJT的机车乘务员

另一名接受过该项目培训的机车乘务员说,他在参加OJT训练期间已经和20名不同的机车乘务员合作过,另一名最近接受过培训的机车乘务员说,有一名学员已经和他一起训练

系统总道路领班作证说:Amtrak要求运输部的协调员在学员每周的OJT期间观察,此外协调员和指导司机都要对学员的进度进行书面评估,他还说学员在旅行结束后会给指导司机一份绩效评估表让他们填写.据一位学员说,他收到的任何表格的目的都只是为了证实他是否坐过车

培训经理表示:OJT的预期完成时间从3个月到6个月不等,这取决于班里学生的能力.波士顿班的协调员表示OJT的期限为3个月,但他又说给一个学员超过1年,另一个11个月,第三个10个月.他还表示他自己已经决定了学员在最后两节课准备离开OIT阶段的时间.根据机车乘务员培训经理的说法,机车乘务员离开课堂阶段后除了安排模拟器外,学校不参与工程师的提升.学校工作人员在OJT期间也不跟进

学员的最终评估

系统总路长说学员在成为机车乘务员前的最终评估或认证是在IIT模拟器上完成的.一名Amtrak 官员负责监督这一过程,该过程由铁路部门的工作人员执行.当学员通过模拟器上的认证考试时铁路院校将收到通知

学校的官员反过来通知运输部的班级协调员.学员被认为是一个合格的机车乘务员,可以在他的部门“加分”服务,如果学员没有通过考试他将返回OJT并安排重新测试.在最近的课程中一些学徒在完成OIT课程之前就在模拟器上参加了认证考试.NTSB的投资人员被告知目前如果学员未能通过培训计划,他们将不允许返回原来的工作岗位并被解雇.学员们表示失业的可能性使他们承受着巨大的压力

项目管理

系统总道路领班证明机车乘务员培训计划是他的职责之一但也说明他与计划工作人员和主管的关系是咨询性的,他说除了机车乘务员培训项目他对Amtrak的任何工艺培训都没有了解

根据经理对机车乘务员的培训,人力资源系对学校负有行政责任.该部门还负责处理学员有关身体特征资格,OIT完成和模拟器指令的记录.在IIT设施进行模拟器最终评估和认证的时间通过人力资源部门安排,机车乘务员培训经理解释说系统总道路领班在项目的OJT阶段对学员负责,交通部门制定标准来确定学徒何时有资格“升格”为机车乘务员

培训经理表示运输部负责OJT学员的管理,跟进和监控.运输部门的一个系统运输经理被指派来协调每个班

项目的发展与演变

根据系统总路长的说法Amtrak已经改变了项目,主要是为了使培训适应各个班级的组成.培训经理说从未对铁路院校进行过评估以确定它执行任务的情况如何,运输部总经理作证说他预计项目会发生变化,包括每周监督学员乘车以及在机车乘务员参加项目之前选择和批准指导.他还说，在安全委员会就事故接受取证时，美铁管理层正在审查工程师培训计划.NTSB的调查人员后来从Amtrak的执行副总裁那里了解到:发起管理层审查的主要目的是确定机车乘务员培训计划是否符合联邦铁路管理局49号《CFR》第240部分对机车乘务员资格的要求

机车乘务员和学员的关注点

一位最近接受培训的机车乘务员表示Amtrak应该为OJT分配更多的时间.他解释说如果他接受了17个月的额外训练他会受益

他补充说,他认为他已经准备好开始自己工作了但如果再多训练3或4个月会更有用

一位学员将培训计划的时间与他作为Amtrak电务段工人完成学员期的时间进行了对比.他回忆说后者包括16周的课程以及3年的学员期.在学员期间他每个月额外获得8h的课堂教学

联邦铁路局工程师证书

1989年12月11日联邦铁路局发布了一份规则制定建议(NPRM)的通知以解决机车乘务员的资格要求.联邦铁路局建议铁路公司考虑以下五个标准:视力和听力敏锐度;通过书面考试,具备足够的操作规则知识;充分的培训操作技能,通过绩效技能测试;符合资格,由个人的铁路雇员和机动车司机记录证明;熟悉个人操作路线的物理特性

此外《新教育改革方案》还确定了教学活动的最低课时要求.有经验的铁路职工和新职工的最低课堂培训时间分别为158h和198h.讲师将提供至少480h的OJT课程,包括至少240h的机车检修与驾驶课程

模拟器训练可以代替部分OJT时间

1991年6月19日《CFR》第49章第240部分对机车乘务员资格的最终规定于1991年9月17日生效.该规定要求Amtrak有一个正式的程序来评估未来的机车乘务员并在允许他们操作设备之前确定他们的列车操作能力.根据规定:铁路公司还必须遵守联邦铁路管理局批准的机车乘务员候选人培训计划,采用标准方法识别合格的机车乘务员并监测他们的表现.铁路聘用符合条件的机车乘务员或者聘请其他单位为其进行培训的,可以选择不进行培训

作为对行业意见的回应最终规则赋予铁路公司更大的自由裁量权以设计初期和后续机车工程师培训的资格程序.该规则规定了跳绳表演的最低主题要求和学习活动以及熟悉该地区的物理特征,但它没有规定指导活动的最低课时要求也没有规定进行培训和评估过程的程序

列车运行监控规则

1988年的《安全改进法案》规定:在1988年6月22日颁布后的18个月内,运输部长应发布加强安全所必需的规则,条例,标准和命令,要求机车安装列车运行监控装置

原因分析

NTSB调查人员对调度员进行了面谈,检查了调度员记录并对轨道和信号进行了检查和测试.根据这些信息排除了906次客车的运行,CETC系统和轨道是导致事故的原因.906次客车的工作人员身体健康可以胜任工作.此外在这起事故中天气,酒精或非法药物使用都不是造成事故的因素.从华盛顿到纽黑文的66次客车正常运行,没有发现任何缺陷.在纽黑文66次客车的操作人员和机车功率都发生了变化.操作人员休息得很好,身体状况适合执行任务.列车的轮检和制动测试无一例外.NTSB对66次客车的制动系统进行了测试,没有发现导致事故的缺陷

讨论的因素包括列车运行和速度限制,机车乘务员培训和联邦铁路局资格以及运行监控

本次事故

在从纽黑文出发的旅程中66次客车在预定车站停了6站,一站是为了关闭行李车厢的门,另一站是计划外的.学员在机车工程师的监督下停车.乘务员注意到列车在旅途中的运行没有任何例外,对运行监控磁带的检查显示:在两次计划外停靠后66次客车都超过了100mph的速度限制弥补了计划中损失的时间

在执乘中学员采用了机车乘务员培训课程中教授的动力制动方法.这种制动方法在Amtrak的操作和列车操作说明中有描述是混合设备的首选,为乘客提供了更平稳的停车.它需要通过在所有车厢上应用自动制动来停止或减速.同时保持机车处于动力状态并缓解机车独立制动,我们的目标是首先通过对所有车厢实施制动来最小化列车的松弛.然后通过降低机车功率和进行后续的小型列车管应用,列车被减慢到所需的速度

在停车点之前充分开始减少服务是绝对必要的以便有足够的时间来调整速度.使用动力制动方法使列车从100mph的速度停下需要比使用自动制动和机车独立制动或混合动力制动多3000ft.由于动力制动需要额外的距离机车乘务员对制动点的熟悉程度及其与学员的信息交流对于正确的制动应用是非常重要的

据机车乘务员说,他指示学员启动拉格尔斯街站站台西端附近的后湾站(MP 226.2)的制动程序“然而列车运行监控数据显示:制动并没有在那个位置启动.即使指示是在那里发出的也无法使列车减速,以遵守MP 227路段30mph的限速.机车乘务员说,第一次使用时减少了10到12psi但列车没有像往常一样减速.列车运行监控数据没有显示减少了10-12psi

机车乘务员说,他随后指示学徒工程师将全服务的气压降至32psi学员照做了.机车乘务员说当列车速度不够慢时,他在隧道入口(MP 227)附近紧急使用了自动制动.然而无线电广播在POD前480ft的轨道上发现紧急制动可能是在此时进行的而不是报告中的MP 227.在76mph的速度下紧急制动的启动时间不会超过4s.列车运行监控数据显示只有一个全服务制动应用

然而由于每5 3/4s采样一次数据而且当列车运行监控停止记录时已经过去了5 3/4s.因此紧急制动可能已经使用但没有被记录下来.如果列车在MP 227处紧急制动那么该申请将被记录下来.因为列车从MP 227到POD需要超过5 3/4s.NTSB的结论是首次使用时所声称的10-12psi的压力并没有降低,紧急制动是在脱轨前480ft左右实施的而不是机车乘务员所描述的MP 227

66次客车继续驶入MP 227.4附近的弯道.NTSB根据列车运行监控的数据得出结论:66次客车在进入后湾站的弯道时进入30mph的限速区段时速度约为76mph.66次客车脱轨撞上了906次客车尾部的1073号机车,当时该列车正在进站停靠1道准备办理客运业务

高级警告设备

在事故发生后Amtrak在MP 226.2安装了提前警告标志并将信号电路改为自动闭塞信号,这为乘务员提供了一种警告他们即将进入弯道前往后湾站(Back Bay station)的方法,该车站的站内限速为30mph.警告标志是对机组人员的接近速度限制的视觉提醒,自动速度控制注册轨道电路代码为“接近介质”如果机车乘务员在通过MP 226.2的信号后没有采取制动措施.信号指示的变化将会在听觉上警告机车乘务员开始减速并以中速(不超过30mph)前进到次一架信号机,如果不采取措施减速列车将采取惩罚制动.当这两个警告都被确认后,机车乘务员应该意识到MP 227的限速并相应减速

制动检查和试验

事故发生前66次客车在华盛顿特区和纽黑文进行了地面检查和空气制动测试,设备或制动没有发现异常.工作人员从纽黑文操作列车,在声称的制动问题前没有报告列车其他缺陷

事故发生后后面的5辆车接受了检查和测试.检查和测试没有发现任何导致或促成事故的因素.由于事故损坏,其他车辆无法进行测试.NTSB的调查人员审查了66次客车的维护和维修记录,没有发现可疑的问题或维修

272号机车上的自阀和单阀手柄以及366号机车上的自阀手柄在西屋空气制动公司被打捞和修理.自阀手柄按设计工作.对两个常用制动阀的试验表明:当使用自阀手柄时单阀手柄内的风压不规则.然而没有发现导致事故的缺陷

检查发现有压缩机油或润滑脂积聚在阀门内,366号机车用制动阀橡胶膜片表面有不规则裂纹.为了应用自阀手柄使用制动阀需要不规则的风压,使用制动阀只影响机车单阀

当所有的列车制动都使用自阀时机车乘务员可以缓解机车的独立制动,与单阀手柄配合使用时机车自阀工作正常

NTSB认为66次客车机车乘务员使用的制动方法不会受到机车独立制动器使用阀门气压不规律的影响.在动力制动法中在进行自动气制动后机车制动器立即缓解,从而使汽车制动器使列车减速或停车消除了机车独立制动器.NTSB的结论是事故发生后,66次客车的制动系统存在差异但这一差异并未影响到学员减慢列车速度的能力,因为动力制动方法中没有使用独立制动

指导司机和学员在脱轨前的表现

NTSB试图确定机车乘务员采取了什么行动,学员可能导致或促成了列车脱轨

他们对调查人员关于事故前行为的证词和陈述无法通过NTSB对列车运行监控数据的分析或对制动阀的检查得到证实:NTSB使用了数据记录设备提供的客观信息并辅以机车乘务员提供的信息,这些信息与这些数据一致

制动装置试验和列车运行监控分析

没有进行初始制动32psi的应用是在靠近MP 227的地方而不是拉格尔斯街站MP 226.2处的机车制动关闭的情况下进行的;功率手柄保持在运行8档.直到全制动应用程序后由于发现沙子的位置与紧急应用的位置一致480ft或约4s前脱轨.列车可能是被置于紧急制动状态但不是在他们确定的位置,从列车运行监控证实的证词中可以相当清楚地看出:学员按照机车乘务员给他的制动指示行驶没有任何迹象表明他们在接近后湾站时没有继续按照这种指示方式行驶

NTSB认为:如果工程师按照惯例提供制动指令,在MP 227.4处降低列车在弯道上的速度他就会在MP 225.7处告诉学员将功率手柄从运行8档降低到运行4档.然后在没有机车制动的情况下进行初始制动10到12psi.然后当66次客车开始减速时机车乘务员会指示学员将功率手柄降至运行1档并进行全制动.在这种情况下66次客车应该有足够的时间减速通过弯道

Amtrak机车乘务员和官员确定泡菜工厂(大约MP 225.7)是他们开始制动的地方,因为他们预计在MP 227处限速

速度/距离计算显示66次客车从通常的刹车位置行驶到列车运行监控显示的全面服务申请点大约花了40s为什么在这段时间里机车乘务员没有采取行动让列车减速还不确定.40s的时间比使用刹车和从消防队员的座位穿过司机室到机车乘务员的位置所需要的时间要多,如果有必要完成任何没有及时执行的制动使用指令

因此NTSB假定机车乘务员没有发出在通常位置开始制动的指令,他的注意力肯定被其他东西占据了而不是列车的位置

一种可能是机车乘务员全神贯注于指令任务.另一个和他一起参加过几次执乘的学员这样描述他的监督:“不断地问我当时在哪里”以及“从我们离开时起关于身体特征的一连串问题”直到我们到达”他还说机车乘务员有时会站在副司机的位置上观察他,当机车乘务员对学员有一定信心时通常会站在这个位置上监督他

NTSB假设当机车乘务员意识到他们已经超出了通常制动点的初始应用,他作出了一些紧急的反应,指示学员进行制动应用可能是全面服务.不管那个指令是什么,学员的操作与可接受的制动技术不一致.由于机车乘务员本人没有迅速让列车进入紧急状态,他“一开始肯定认为学员正确地进行了全面服务”申请,还有足够的时间让列车减速以通过弯道.机车乘务员和学员的陈述一致认为:当机车乘务员将列车置于紧急状态时,他越过学员去拿制动阀手柄;他的行为表明他打算覆盖徒弟的误用制动阀和油门(全制动应用与功率手柄在8档位置)

调查人员无法确定到底多久后功率手柄被放在正确的1档位置.到那时没有人能采取任何措施来防止事故发生,在32 psi制动后列车在脱轨点从109mph减速到76mph.为了防止机车颠覆,车速必须低于59mph

机车乘务员培训和联邦铁路管理局资格

机车乘务员是传统的从副司机的队伍中晋升.这个推广过程现在并不总是有效的,未来的机车乘务员通常通过多年的机车乘务工作来熟悉操作区域的物理特性.在此期间他还在经验丰富的机车乘务员指导下获得了列车操作的熟练程度,判断力和其他必要的操作技能

此外当机车乘务员开始从事客运服务工作时他们通常已经在操作其他类型的列车方面积累了经验,然后才开始使用更高速度的设备

通过机车乘务员培训计划,Amtrak正试图提供同样的基本操作知识和技能但在更短的时间框架和更结构化的环境中,未来的机车乘务员现在至少在课堂上接受部分培训,有关设备和列车控制的操作信息在技术上更先进.分配给完成整个机车乘务员培训计划的时间有时少于1年.NTSB认为机车乘务员的培训是铁路管理的一项至关重要的责任,因为长期的晋升机会在逐步减少

机车乘务员培训不足

由于66次客车的学员接受了美国铁路公司机车工程师培训计划的培训,调查人员审查了他的培训情况以及该计划本身.NTSB承认该计划没有任何建设性的特点(例如见附录C中的“机车乘务员计划总表”)然而该计划也有一些不足之处,管理官员描述的和计划总表上的一些重要培训活动显然没有提供

研究人员还研究了训练计划缺陷与事故事件之间的关系:将项目的物理特性认证阶段与OJT阶段相结合是NTSB关注的不足之一.描述该计划的大纲显示了这两项活动的不同阶段但培训并不是始终以这种方式进行的.在实践中让学生熟悉这些领域教授他们操作技能已经在同一时间完成.而且对一些学员来说,几乎在最初分配给OJT的时间框架内完成

有关部门警告说高表现技能课程不能让学员的注意力过多.OJT活动的一位协调员说:他不习惯把这两个阶段结合起来.有证据表明最近参加课程的一些机车乘务员认为:该课程没有让他们充分了解“领土”由于没有对训练计划进行评估也没有证据证明加速的身体特征熟悉能产生与传统熟悉一样的长期保持领土信息的效果.根据目前的训练理论在学徒学习了领域和掌握了基本的操作技能后,他们应该有机会将这些活动结合起来:13他们通常会在学习了身体特征之后但在学习之前这样做

NTSB的调查人员认为:Amtrak并不一定会根据学员们的学习需求,为给他们们分配熟悉地域的路线.例如有些学员不知道自己需要多长时间来学习路线,有些36认为自己需要更多的时间来学习路线，作业的长度不一定与路线的难度相对应。安全委员会认为，美铁公司应该管理这一项目，以便分配给身体特征训练的时间和相关考试的安排，使学徒能够按计划完成学习任务，并对自己的熟练程度建立信心。

为了促进各种学习经验的有意义的整合,NTSB认为所有主要学习活动的目标,包括上课前乘坐火车的目标都应明确界定

当学员们在一项活动中没有指导方针来调节他们的学习任务时,他们的动力以及他们的压力应对机制都会受到影响

公认的权威建议在“轻度压力”的条件下提供高绩效技能的培训

NTSB还关注缺乏与学徒的进步和发展有关的文件.虽然Amtrak的官员表示两名经理定期观察和评估学徒在加班期间驾驶机车但没有一个最近接受培训的机车乘务员在接受培训期间提出这样的观察,在接受调查的两名经验丰富的机车乘务员中只有一名回忆曾被要求向管理官员提供培训项目检查或口头描述学员的表现.NTSB担心由于这一缺陷,一些学员可能有所退步

通过OJT而不了解他们的经营优势和劣势.此外由于缺乏这一文件Amtrak没有办法评估学员在发展操作判断和技能方面的进展

指导司机也无法评估学员的绩效发展水平或操作技能的不足,直到他们实际让学员操作.NTSB敦促Amtrak修改其观察和评估程序以便管理层和指导机车乘务员都能获得学徒在所有主要学习活动中的进展的完整文件.这些信息也应该提供给每个学员以便对他的培训提供反馈.NTSB担心负责监督培训项目的Amtrak经理似乎不知道没有提供或使用相关文件

Amtrak也需要改善内部沟通和培训活动之间的协调.调查显示机车乘务员培训学校管理的活动(教室和模拟器培训)和运输部管理的活动(熟悉物理特性和OJT)之间的大多数沟通和协调只是为了方便安排而不是确保培训阶段的全面质量控制.机车乘务员培训经理表示:学校在学员离开学校后不参加附加课程而是安排他们在IIT模拟器上的最终资格考试.他还说他不知道Amtrak 66次客车上的学员是否合格

NTSB并不认为这种不充分的协调是无关紧要的.例如学员在模拟器上的列车操作熟练度得分很低.如果66次客车的指导司机在出发前得到了这些信息.他可能会更密切地监督学员,机车上的运行监控数据显示:在事故发生前制动阀和功率手柄操作不当(也就是说当实施全面制动时,功率手柄处于运转8档)调查人员确定是机车乘务员而不是学员从驾驶室右侧将列车置于紧急状态,尽管太晚了但这一系列的事件表明:机车乘务员可能对学员控制装置的使用感到惊讶

模拟器上的培训和资格认证

NTSB意识到计算机辅助模拟器,如Amtrak机车乘务员培训项目中使用的lIT设备已越来越多地被接受为交通行业的培训辅助设备.模拟器在处理受控环境中的操作行为时非常有用,这些操作行为要么太过危险,无法使用实际设备进行,要么必须比仅通过观察更精确地进行评估.为了最有效这种类型的培训必须密切再现所代表的设备的条件和操作任务

Amtrak在机车乘务员培训项目中使用IIT模拟器进行培训和评估.NTSB的调查人员了解到模拟器上描绘的轨道部分和使用的列车设备类型都不符合东北走廊的运营要求.安全董事会关注的是,Amtrak没有提供更贴近学徒被提升为机车乘务员后的操作的模拟到可能程度.Amtrak应该开发可视化显示的领土,运营场景和列车设备以代表实际运营的未来模拟

NTSB还担心Amtrak只使用列车运行模拟作为工程师培训项目的最终资格认证程序.NTSB认为除了任何模拟器评估被认为是有用的,旅客列车机车乘务员的最终资格目前应该包括对他或她所有操作任务的评估.这些任务应在机车乘务员将被期望操作的所有设备上执行并在他或她已获得资格的所有领域上执行

此外NTSB认为Amtrak在培训和评估中使用的模拟器应包括紧急程序,如紧急制动及其对停车距离的影响.目前IIT对Arntrak的模拟并没有再现这样的任务或条件,如果未来的培训课程中没有纳入紧急制动和相关操作程序,学员将在没有体验紧急制动应用效果的情况下继续晋升为旅客列车机车乘务员

指导司机的培训和资格

Amtrak 没有为“机车工程师”提供特殊培训,他们在熟悉身体特性和OJT阶段担任教练.在调查过程中没有一个被询问的机车乘务员报告收到了关于如何教育或评估学员的信息.NTSB认为所有参与教学活动的机车乘务员都应在教学和评估任务中接受强化培训

此外NTSB认为机车乘务员在操作列车时同时执行两项任务(指导学员和操作设备)是一个直接关系到乘客安全的培训问题.NTSB调查人员了解到:Amtrak没有系统的方法来选择机车乘务员担任教员.当Amtrak启动该项目时管理层将学员与机车乘务员配对以熟悉身体特征和OJT

然而近年来指导司机的选择常常由每个学员自行决定.尽管66次客车机车乘务员之前的教学经验:他的记录包括两次违规,如果没有操作违规记录,可能会取消他作为OJT教练的资格.即使采用了不那么严格的标准,这名机车乘务员可能也没有资格担任OJT的主管.因为他驾驶时显然容易分心;这种倾向导致了他的一次违规行为,尽管NTSB的调查人员无法确定在66次客车驶近后湾站时,这名机车乘务员是否在从事教学工作但另一名学员表示:在整个旅程中这名机车乘务员对身体特征的指导非常严格.NTSB认为Amtrak 在选择指导司机时应考虑以下几个因素:如模范的操作和安全记录,在高工作量条件下对操作任务的纪律注意的证据,与严格的指导相匹配的教学天赋和人际交往能力

联邦铁路局机车乘务员认证要求

NTSB担心CFR 49第240部分最终规则可能没有为铁路行业提供足够的指导以发展,运营和评估机车乘务员培训项目.规则识别可接受程序的名义活动但不指定这些活动必须满足哪些标准.NTSB特别注意到排除了对身体特征,资格和学习操作技能等活动的最低培训时间要求

NTSB表示在初步批准铁路项目后,联邦铁路局应将最终批准建立在对所有培训和评估活动的彻底评估基础上

NTSB还认为联邦铁路局应该采用严格的标准来评估新的和现有的项目以判断潜在的培训效果并确保所有铁路的审批程序公平.所有提交批准申请的铁路公司都应包括基于实际项目表现的培训活动的最低完成目标.最后联邦铁路局应征求正在申请批准的培训项目参与者的意见并将这些意见纳入其评估过程

由于该规则是新的,所以没有足够的信息来评估ERA批准过程的有效性.然而NTSB将监督联邦铁路局机车乘务员认证计划的发展

列车运行监控

在查看了66次客车数据的运行监控条形图后NTSB的调查人员确定:机车乘务员有三次驾驶列车的速度超过了批准的100mph的限速

66次客车在金斯顿和普罗维登斯站间,南阿特勒伯勒和128号公路站间的运行速度可达到110mph.在128号公路和POD之间的运行速度可达109mph.磁带上的磁带尾标记阻止了从128号公路站.输出数据的条形图.NTSB实验室不得不在数据包上通过手动数据提取过程恢复数据

NTSB的调查人员无法确定胶带末端的标记是如何放置在事故磁带上的,Amtrak官员报告说他们从数据包中初步读出的条形图显示:没有事故数据.NTSB认为如果Amtrak目前的事故后事件记录仪程序在事故发生时有效,那么这个问题是可以避免的

调查结果

1.906次客车的运行以及中央电气和交通控制系统的运行并不是造成这起事故原因.66次客车和906次客车的机组人员都能正常工作

2.虽然列车运行监控数据没有显示紧急制动,但机车乘务员可能在碰撞后53/4s内采取了紧急制动措施

3.恢复的列车运行监控数据显示:66次客车进入30mph的弯道进入后湾站时,速度约为76mph

4.如果Amtrak早一点意识到进入后湾站的弯道时减速的潜在问题并在当时采取措施加以纠正,那么这起事故是可以避免的

5.机车乘务员未能妥善监督学员及时降低列车速度,以通过30mph.90 - 30ft的弯道进入后湾站

6.事故发生后66次客车制动系统中发现的差异并没有影响这位学员,以习惯方式减慢列车速度的能力

7.Amtrak管理层所描述的培训项目和几名项目参与者的培训经历存在显著差异

8.学员在计划中的进度和机车乘务员培训学校和运输部之间的协调是一致的

9.Amtrak没有充分选择或准备其指导机车乘务员来教学,监督和评估学员

10.由于没有将学员可能遇到的实际操作条件和典型设备包括在内,Amtrak对实习生的最终评估忽略了列车操作能力的重要方面

11.Amtrak在事故发生后对366号机车上的事件记录仪数据包的处理可能导致事件记录仪数据被磁带结束标记不恰当地覆盖

12.波士顿的应急人员对这一紧急情况作出了迅速和适当数量的反应

可能的原因

NTSB认为事故可能的原因是学员没有及时减速以顺利通过弯道进入后湾站,这是机车乘务员监督不到位的结果,导致事故发生的根本原因是Amtrak铁路公司对其机车乘务员培训项目提供了充分的质量控制监督.包括对学员的选择和培训的准确性以及对在在职培训中担任学员监督者的机车乘务员选择和培训.这起事故的另一个原因是Amtrak铁路公司没有安装进入后湾站的弯道减速警告设备

整改措施

对此次事故的调查结果NTSB提出以下建议:

致美国联邦铁路管理局:

查找并包含其他输入,例如关于铁路培训项目的质量,来自于机车乘务员和学员的指导,正在申请批准的项目包括评估过程中的这种输入(第II类优先行动)

致Amtrak铁路公司:

与机车乘务员兄弟会合作.和运输联盟对机车乘务员进行了全面的评估,培训计划并纳入必要的变化(第II类优先行动)

制定并实施强化的最终资格认证程序其中包括所有主要培训活动的信息并验证学员在实际操作条件和预期操作的典型设备上的能力(II类优先行动)

在机车乘务员培训计划中纳入选拔和培训乘务员的规定标准并将担任教官(第II类优先行动)

致机车乘务员兄弟会:

与Amtrak和联合运输工会合作,对机车乘务员培训计划进行全面评估并纳入必要的变化(II类优先行动)

致美国联合运输联盟:

与Amtrak和机车乘务员兄弟会合作,对机车乘务员培训计划进行全面评估并纳入必要的变化(第II类优先行动)

事故调查人员

通过时间:1992年2月25日