以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1986年7月10日,联合太平洋铁路(UP)CLSA-09次货物列车运行至内布拉斯加州北普拉特以西8mile时由于罕见的大雾,能见度限制在300到400ft左右.列车在没有减速的情况下以32mph的速度与前方停靠的WPX-08次货物列车发生追尾.事故造成3台机车和11辆货车脱轨.WPX-08次货车后制动员杰拉德·l·戈德比当场死亡,列车长多兰·C·布隆伯格重伤.CLSA-09次货车机车乘务员加里·松斯特和车长托马斯·E·史密斯在跳车时轻伤;构成铁路交通一般B类事故

实时信息

事故发生经过

1986年7月10日,美国山区夏令时(MDT)凌晨24:30,一列东行的联合太平洋铁路公司CLSA-09次货物列车由内布拉斯加州的南莫瑞尔开往内布拉斯加州的北普拉特,行程约172mile.北普拉特是该列车的中间站,但却是该趟行程乘务员的终点站.因为这里是乘务员的交班的车站.所以C&NW的机械师在出发前对机车信号进行测试和确认是标准做法;该信号被发现与设计的功能一致.该机车乘务员表示,他在列车出发前测试了制动没有发现任何问题.机车乘务员和车头制动器在主动力单元,机车乘务员符合UP标准,列车工作人员说,整个路线上都有浓雾

他们进一步表示在某些地区的能见度仅限于机车前方的区域.CLSA-09次货车机车乘务员表示,在大雾天气下在该司运营列车并不罕见

此时另一列向东行驶的煤龙列车——CLHS-09次从南莫里尔开出,沿1道继续向东行驶.前面有一列开往尤斯塔斯方向的WPX-08次货车.由怀俄明州夏延站发车被允许继续在2道上运行,那趟列车的机车乘务员说,他认为他是从朱尔斯堡以西25mile的洛奇波尔开始遇到雾的,当时正在从夏延出发的途中.他进一步表示他在302号信号机处开始收到更多限制性信号(亮黄色)由于大雾和限制信号的影响,他把列车的速度降低到2mph并准备在次一架信号机前停车

然而他说他直到到达293号信号机才收到停车信号,这是在下行线9mile处,距离北普拉特站大约2mile处.WPX-08次货车在这里停留了大约50min,在另一列东行列车后面该列车在CP 291号信号机处停了下来.列车长和旗手下了车,在站台附近站了大约20min

列车长说当列车停靠时他通常沿着车走,检查尽可能多的车厢但那天早上他没有向前走——因为有雾且能见度有限.他还说他有一个便携式收音机,他听到一个信息:要前面的列车开进车场.列车长认为他的列车很快也会得到前进的许可,所以他和旗手重新登上了车尾坐了下来但没有系好提供的安全带.列车长以为旗手正站在他身后从后门的窗户向外看

此时调度员建议:在脱轨的车辆改道前有必要把进站的列车停在干线上.然而3辆被扣留列车机车上的每个工作人员都说,被扣留在干线上等待在站场里分流是很正常的

CLHS-09次货车机车乘务员表示,在通过奥法伦后他继续保持着40mph的速度运行.而接下来的两个信号是清晰的(绿色)在第三个标志处他收到了一个不太方便的信号(黄色闪烁)他预计列车会减速.在第四个信号(红色)时他把列车减速到20mph.他还说当他经过那列停了的列车车尾时(WPX-08次在相邻的2道上)他被吓了一跳,因为它突然从雾中出现了.他不记得在站立的车尾上看到过灯光,由于能见度下降他小心翼翼地前行直到他在CP 201的信号机处停了下来

当CLSA-09号列车凌晨抵达奥法伦时它被转到了2道上.机车乘务员说当列车接近时他收到一个低闪烁绿色信号(偏离明确限制)这限制了列车的速度不超过40mph.机车乘务员说在越过2道后他发现机车信号变成了绿灯.然后机车乘务员从调度员的收音机转到北普拉特调度员调度员的收音机上,询问火列车将在哪条轨道上.列车长回答说他会回去找他们的;这种反应通常意味着列车会停在干线上,他预料到会发生这种情况.他还说他把机车放在机车的左边(他正常操作的位置)站在机车乘务员旁边和他讨论他们下班后要做什么

现场有4组信号机:一个是MP 300处的信号机,机车乘务员说它是绿色的;一个在MP 298,另一个在MP 296.5;在碰撞前机车乘务员说他不记得最后3个信号是什么意思也不知道机车信号指示灯CP 298和296.5显示的是什么.制动员说他记得看到一个黄色信号.机车乘务员说通过CP 294.8信号机时机车信号指示灯上下跳动并停留在红黄灯(限制)位置.此时机车乘务员他开始减速,以降低列车的速度.他说当时列车的时速约为40mph.这位机车乘务员说,他随后在前方的雾中看到了一辆车尾的剪影.意识到列车无法及时停下来以避免相撞,他大声警告制动员跳车.他说他很快采取紧急制动措施并按了一会儿喇叭后离开司机室迅速跳下了机车

与此同时WPX-08次货车上的旗手显然是看向了列车的尾部,向列车长大声警告道:“多德,有列车来了他不会停下来的!”旗手向前跑,想要到车尾中间的座位上但在碰撞前没能到达座位

上午6:12左右CLSA-09次货车与WPX-08次货车发生追尾冲突.碰撞发生后CLSA-09次货车的列车长立即表示他不知道发生了什么但随身携带了一台便携式收音机向列车的前端走去.他命令旗手留在车尾车尾装有.永久安装的收音机如果他需要什么工具列车长说他会联系旗手让他把工具带到前面来.当他继续前进时列车长意识到发生了碰撞,他通过无线电通知旗手联系列车调度员为相邻轨道上的列车提供保护.列车调度员指示旗手为他的列车提供保护于是旗手离开了车尾,走回去给从后面驶来的相邻轨道上的列车打上旗帜.WPX-08次货车机车上的乘务员并不知道发生了碰撞;他们只知道列车制动失灵了.机车乘务员让车头制动员手在相邻的线路上做了标记并把他的列车固定好,然后到列车尾部去检查发生了什么事

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表

损毁情况

两列车上3台机车和11辆货车脱轨,其中CLSA-09次货车本务机车报废,车身被压碎了.从司机室到柴油机室都撕烂了.副司机座位区域完全从底架上撕下来.操作台和座椅是司机室正司机一侧仅存的东西.柴油机区所有的侧板和门以及屋顶板都弯曲和弯曲.脱轨的11辆车包括WPX-08次货车的车尾,其中货车报废4节辆,中破6辆

人员信息

CLSA-09次货车

机车乘务员

机车乘务员加里·松斯特(32岁)于1975年8月入路担任副司机.他当了7个月副司机后于1976年3月通过为期3周的课堂培训后获得铁路机车车辆驾驶证.后来他进行了40次执乘.1985年3月他参加了一次操作规则考试并通过考试

前制动员

前制动员弗雷德·R·德克森(34岁)于1971年入路担任扳道工/制动员,他当了7年的调车员后于1978年被提拔为列车长.他通过了操作规程的考试才有资格担任列车长一职,但在本次事故中他担当制动员一职

列车长

列车长托马斯·E·史密斯(35岁)于1970年入路担任调车员.1974年10月10日他被提拔为列车长.他通过了操作规程的考试才有资格担任列车长一职,他最后一次考试是在1985年3月

后制动员

后制动员麦克·S·麦康纳海(35岁)于1976年入路担任扳道工兼制动员.1983年6月晋升为列车长.他通过了操作规程的考试才有资格担任列车长一职,但他在本次事故中担当制动员.他最后一次考试是在1985年3月

WPX-08次货车

机车乘务员

机车乘务员莱纳德·S·哈珀(55岁)于1950年入路担任货车司机,然后在1951年担当车站值班员.1952年他成为了一名副司机并干了25年.1977年他被晋升为机车乘务员.他有当副司机的长期背景又通过了操作规程考试并获得了铁路机车车辆驾驶证,因此有资格担任机车乘务员一职.1983年他参加了一个指导司机的研讨会和一个关于危险材料的课程.他最后一次考试是在1985年3月,他最后一次体检在1985年12月10日

列车长

列车长多兰·C·布隆伯格(56岁)于1949年入路担任货车司机.1953年他成为了一名制动员,1977年晋升为列车长.他通过了操作规程的考试才有资格担任列车长一职.他最后一次考试是在1985年3月,他最后一次体检是在1986年

前制动员

前制动员罗纳德·l·贝克(44岁)于1964年入路成为扳道工/制动员.1977年他被提升为列车长.他通过了操作规程的考试才有资格担任列车长一职,他最后一次体检是在1985年3月,最后一次体检是在1984年

后制动员

后制动员杰拉德·l·戈德比(殁年63岁)于1953年入路,此后一直担任制动员.他最后一次参加考试是在1985年3月,最后一次体检是在1986年

调度员

调度员罗伯特·C·海恩斯于1973年11月入路担任报务员.1979年他被任命为见习调度员,然后被任命为培训调度员.联合太平洋铁路公司的列车调度员属于管理职位

列车信息

CLSA-09次货车由3台机车重联牵引,编组106辆,总重13,909吨,计长165.3;机车和车尾都装有可操作的无线电

列车运行时机车短端向前,机车乘务员控制端在司机室右边,3台机车是GE通用电气公司在1980年10月制造的C30-7型内燃电传动机车.每台机车额定功率为3000hp.都配备了26L空气制动设备,一个警惕踏板,双亮度大灯和高音喇叭.所有机车都有机车信号设备,包括两个轨道电路信号码率回收器(安装在每辆机车转向架位置)一个设备的盒子,一个风喇叭安装在机车司机室的前墙上,在挡风玻璃中心上方有一个机车信号指示器,提供了波侧信号信号的直观指示.从司机室各自的位置上,机车乘务员都可以看到机车信号.每台机车还配有驾驶室信号确认杆

UP为每个机车单元配备了一个“脉冲”列车运行监控.机车信号指示记录在本务机车的记录器上,除了信号指示,持续记录速度,安培,距离和运行时间.每8s记录一次制动和功率手柄位置,所有的机车单元也有速度指示器

1980年10月16日,NTSB在调查怀俄明州赫莫萨附近发生的UP货物列车追尾事故后,发布了R-81-45号安全建议.要求UP“修改运行监控.记录机车信号确认杆的激活情况”.NTSB在事故调查报告中说,如果记录下识别杆的运动就有可能确认哪些信号具有限制因素.在1981年6月25日对该建议的回应中表示:它正在测试接口模块,该模块将使列车运行监控能够记录司机室显示的机车信号.这次事故情况表明:自从列车运行监控记录了司机室里显示的机车信号指示以来,建议的意图已得到了满足.NTSB认为这不仅是可接受的替代办法而且在记录信息方面也更有用

WPX-08号列车是一列混合商品货物列车,由3台机车重联牵引,编组87辆(43载货44空)和一个车尾.总重5516吨,计长158.2

列尾守车建于1980年长约40ft,这是一种凸窗型车尾,在转向架的内轮轴上有一个经过改进的短车身使两端都有一个广泛的覆盖在车顶上.一个冬季采暖炉的燃料箱安装在前端平台上.在车内,车尾配备了两个可翻转的高靠背座椅,座椅上配有安全带座位紧靠大窗以便列车员和旗手观察列车运行,车尾还配有取暖炉,储物柜,冷却器,水箱,桌子,床板和厕所

在车尾车顶稍低于车顶线的两端各安装了一盏标记灯.标志灯是Stratolite 62号,包含一个12V,32支蜡烛的灯泡,一个备用灯泡和一个红色透镜.当被激活时灯会稳定地闪烁.位于标志灯旁边的一盏略小的白灯被工作人员用来照亮站台和台阶区域并检查列车后面的轨道

信号系统

南莫里尔位于内布拉斯加的北普拉特分局,当列车离开南莫里尔时,大约45mile内的线路都是采用自动站间闭塞信号系统(ABS)控制.此时列车进入中央交通控制系统(CTC)也有路边信号.CTC系统有两种类型的信号:受控信号(由控制操作员或调度员远程控制的绝对信号)和中间自动信号(由移动设备控制)一名位于北普拉特的调度员在事故现场控制信号.控制信号位于控制点,中间自动闭塞信号位于控制点间.在这次事故中调度员控制的信号是300,298和291

在CTC系统中,干线在两个方向上都有信号以便列车调度员在主轨道的任意一个方向上安排列车.在事故区域内除非有控制信号显示前进指示或者得到北普拉特的列车调度员的许可,否则任何列车都不能进入CTC运行的任何轨道

从北普拉特(North Platte)进入奥法伦(O’fallons)干线的列车,调度员必须选择轨道并对准道岔.列车到达道岔前必须显示前进信号.闪烁的绿灯信号(分流明确限制)表示列车可沿分流路线行驶但通过道岔的速度不得超过40mph.当列车进入信号闭塞区间后,列车后面的第一个自动信号将显示红灯(停止)表示如果列车的任何部分或机车超过该信号机,则下一列车应停止.在前车或正停的列车后面的第二个信号会显示黄灯(接近)后面列车的机车乘务员表示,他应该继续前进但要准备在列车或机车的任何部分经过前停车

下一个信号他必须立即把列车的速度降低到不超过30mph.这是操作规则245D规定的.CLSA-09次货车的前制动员在处理这起事故时将黄色信号指示解释为:“驶往下一站准备停车;通过下一个信号的速度不得超过30mph

当列车前进时,后面的第三个信号灯将显示黄色闪光(接近限制)表示后面的列车可以继续前进而通过次一架信号机的列车的速度不得超过40mph.列车后面的第四个信号会显示绿色表示前方进路畅通,后面的列车可按指定速度前进

在该事故区域内车辆自动机车信号系统(ACS)对路边信号系统进行了强化和加固.机车信号指示器为机车乘务员提供路旁信号方面的直观指示.ACS系统提供路旁信号方面的连续显示从而向乘务员通报前方信号块的情况和变化

当机车信号转向一个更严格的方向时警告哨声就会响起,机车乘务员必须用杠杆来确认.如果未能在6s内确认该警告则将自动执行一次惩罚制动.一旦制动应用已经启动,惩罚停止必须在刹车应用可以缓解前

ACS系统与机车信号系统相互连接,因此机车信号指示必须与轨道和机车所安装的方向上控制进入站台的道旁信号保持一致.如果两者不一致,操作规则规定机车乘务员必须遵守最严格的指示,然后将事件报告给首席调度员.ACS方面对应刚刚通过的路边信号显示如下:

事故发生时北普拉特分局的CTC已经到位约18个月.6名机车乘务员作了陈述:在北普拉特路段的整个行程中,路边信号间收到14到15个限制性机车信号是很正常的.CLSA-09次货车机车乘务员表示,在事故发生当天限制性机车信号“……发生过不少次....该机车乘务员进一步表示,这种情况很常见“每次旅行都会发生10-15次”UP没有就机车信号问题向机车乘务员发出通告或通知.UP的立场是机车乘务员必须按照操作规则遵守信号指示.CLSA-09次货车的机车乘务员表示,在北普拉特路段,机车信号设备或机车上显示的指示没有发现缺陷.他还说因为他每次在北普拉特路段时都遇到过太多限制性机车信号,所以他没有遵守这些限制性信号

然而为了覆盖信号,机车乘务员必须通过移动控制台上的确认杆来确认受限的机车信号.杠杆除了向机车信号系统表明机车乘务员已经观察到受限信号外没有任何控制目的.接收到信号后他就可以不受限制地操作机车了.一名UP信号工程师在安全委员会举行的证词听证会上说,机车乘务员反复报告的北普拉特路段不需要的,更严格的机车信号指示是由于轨道维护造成的轨道间多余的压载物以及一些松动或断裂的粘结线.信号工程师进一步表示,自事故发生以来UP正试图确定每一个接收到不适当的机车信号指示的区域并加以纠正

列车调度员的路线是到南莫里尔以东约160mile的奥法伦斯到内布拉斯加州北普拉特支线的悉尼分局.然后上UP的东西干线.在奥法伦进入干线的列车可以由道岔切换到1道或2道再或者切换到北侧线继续向东到达北普拉特.所有被询问的机车乘务员以及信号工程师都表示,在奥法伦和北普拉特间14mile的主线轨道上不存在不希望看到的机车信号标志

列车操作

CLSA-09次货车起源于粉河煤田南段.装载完毕后，这些车由C&NW铁路向南运到布里格尔然后运到南莫里尔由UP铁路公司担当运输任务.这些煤炭重载列车的最终目的地是德克萨斯州圣安东尼奥市附近的一家发电厂

从北普拉特支线的南道口到诺斯波特,列车运行由ABS系统控制而从北普拉特侧线的诺斯波特到悉尼侧线的奥法伦斯至北普卢特的列车运行,包括在事故区域运行的列车均由CTC系统的信号控制.信号通过这个区域.CP291,CP298和CP300由悉尼分局负责列车运动的调度员控制,悉尼支从怀俄明的夏延向东延伸到内布雷斯基的北普拉特,全长220mile.由北普拉特的列车调度员指挥.从南莫里尔(South Morrill)延伸到奥法伦(O’fallons)长达160mile.北普拉特地区的列车由另一名列车调度员指挥

悉尼路段的列车调度员负责操作列车的高速列车和支线列车以便让列车在奥法伦进入干线.驶离北普拉特的列车仍使用EEB信号系统.在北普拉特路段受训人员会在无线电频道l收到列车调度员的指示

虽然时间表指定在悉尼分局使用2频道但实践是让受训人员切换到场区无线电频道,从北普拉特场区的场长接收进入场区的指令

操作规则

在司机室内的工作人员必须注意并以清晰,可听的方式相互交流影响列车运行的每一个信号的名称或方面,只要它变得可见或可听他们必须继续观察信号,远离指示直到通过

如不及时响应尊重信号,其他乘务员必须遵守通知机车乘务员和/或规则要求的执行者,如果是回应ORR不能行动.其他机组人员必须采取行动,立即采取行动确保安全使用紧急制动阀停车

信号规则245Y规定:当黄灯闪烁时,同时显示相应的黄灯加绿灯指示时其含义如下:

继续通过该信号机并在通过次一架信号机的速度不得超过40mph

信号规则245D要求:当黄色信号显示时相应的黄色信号机指示,其含义如下:

通过次一架信号机时速度超过30mph的列车必须立即减速

规则2453规定:显示红黄灯时,在列车或机车的其他部分通过信号前停车,然后以限制速度通过整个线路

规则状态:

机车信号系统与bioek信号系统相互连接,因此在机车发出固定信号控制进入轨道和机车的方向后,机车信号必须在8s内符合固定信号指示

如果驾驶室信号指示与闭塞信号不一致时,机车乘务员必须根据任一信号所显示的最具限制性的指标来进行控制,用最有效的方法通知列车调度员,告知列车的位置和列车停靠的轨道

规则要求:

当存在可能影响能见度或影响轨道或结构状况的情况时必须调整速度以确保安全通行并确保遵守和遵守信号指示

列车调度员必须通过第一种可用的通信手段将这种情况告知列车调度员

109规则(一)要求:

当列车在途中停靠时必须在时间允许的情况下进行这种步行检查

102规则要求:

当列车或机车因紧急制动而停止时或发生严重的怠动而导致停车时,必须采取以下措施:

如果相邻轨道可能受阻,必须立即用无线电发出警告,说明列车或机车的确切位置和状态.在列车或车厢的两头必须立即在相邻轨道上树立火炬,在规则99所规定的线路上,如果不知道标记距离则在线路上提供旗帜保护

在UP关于所有员工的安全,无线电和一般规则的书中规则4057的状态:

坐在列尾员工必须坐在座位上,必须四处走动时应支撑身体保持牢固并使用安全带

在调查期间领班(机车乘务员的第一线主管)被问及他对操作员的监视,特别是在北普拉特路段以及对列车运行监控读出磁带的审查中他作证说:不幸的是到目前为止,我经常拉到的列车的磁带,机车没有配备在磁带上的机车信号功能”

当被问及多长时间检查一次脉冲事件记录器磁带时他回答说:我试着每个月在骑车的间隙拿出5到6盘磁带来检查磁带

事故发生后路长表示,UP管理层指示他联系机车乘务员与他们澄清机车信号规则,这是UP发现一些机车乘务员误解机车信号规则的结果

他进一步作证说,机车乘务员在事故发生前没有报告这种情况.但在调查期间他和UP管理层意识到一些机车乘务员误解了CEB信号规则

气象信息

美国国家气象局在事故地点以东14mile的内布拉斯加州北普拉塔机场李伯德机场(Lee Bird Field)于山区白天5:49进行了以下观测:天空模糊,能见度1/16mile,有雾,温度56℉,无风.以下能见度数据是根据北普拉特地表天气观测表格所得:

生存方面

事故发生时,WPX-08次货车的护窗和后闸都在车尾.事故发生后座位区域有了可居住的空间,首车人员坐在左侧没有系安全带

事故发生后对座位的检查表明:在撞击中制动员先是被甩回座位,然后向前冲出座位撞到他前面的桌子上,然后摔到地板上.他的胳膊,脖子,拇指都断了,遍体鳞伤.据列车长说碰撞发生时,后制动员正试图爬到车尾右侧的座位上

列车长说他没有在事故中看到发生了什么但在右侧座位前的车尾地板上发现了制动员,他因严重受伤而死亡

CLSA-09次货车的机车乘务员右膝韧带撕裂,左臂和肘部受伤.当时他从机车上翻了下来,这名机车乘务员说,从机车乘务员座位后面的门离开了机车司机室.他进一步表示他没有试图到达机车的后部台阶而是从走廊上跳了下来,首席刹车员说当他向车门移动时他的腿撞到了乘务长的座位上.他还表示他不记得自己是在碰撞发生前或碰撞发生时从机车走廊上跳下还是在碰撞发生时从机车走道上被抛出

测试和结果

事故发生后调查人员对机车机组进行了检查;3台机车中的2台严重损坏但没有发现任何事故前的缺陷

从本务机车的列车运行监控显示:在编码机车信号系统没有异常.脉冲磁带读数表明在本务机车的机车信号设备收到一个黄绿灯(提前接近)指示在道边信号298处.黄灯(接近)指示在道边信号296,红黄灯(限制)指示在道边信号294.脉冲读数磁带还显示列车通过信号298,296.5和294.8时速度为40mph.它还表明294.8号信号以外的列车正在减速,撞击时的速度为32读数磁带还显示:电机制动是在早上6:09:01在MP 296处开始的,在碰撞时也就是6:12:29,速度一直保持在650磅左右(电流是从第二台机车的读数磁带中读出的)在6:11:55开始使用空气制动.列车管压力降低了14磅.读数磁带显示在6:12:19列车刹车管的压力降至18 psi.列车管的压力降至0 psi

制动手柄被发现脱落,这将降低制动管道的压力到0 psi但以较慢的速度,如果制动手柄是放在紧急位置

机械委员会检查了剩下的102辆煤车并从西端进行了空气制动器的安装和释放试验;设备上没有例外.所有制动按设计使用.第二次空气制动测试是在车辆被移到北普拉特的车场后进行的,在那里可以测量制动缸活塞的行程.有91辆车安装了制动缸.测试表明34辆车超过了联邦太平洋铁路公司的标准但在联邦铁路管理局(FRA)的标准内.他们需要重新调整制动所需的冲程

对WPK-08次货车车尾标志灯进行了测试;灯泡和标记器还在工作.车尾的三位拨动开关位于列车尾部的下位.灯泡灯丝弯曲表明当灯丝是热的,灯是亮的时候施加了一个突然的力.WPX-08次货车的列车长说,当列车到达时它没有守车,但因为内布拉斯加州当时要求在该州运行的列车必须在货物列车上加挂守车所以在列车上安装了守车并在该列尾运行着转盘指示灯

使用列车动力学“分析仪”来计算列车停车距离得到以下结果:

从294.8号信号到WPX-08次货车停车点的距离为3428ft

在41mph的速度下列车采用全制动位,测试表明撞击时的速度为20mph.列车在距离294.8号信号5860ft处停止

以36mph的速度,列车制动采用全制动位时,在距离信号机3,034ft处停车.此时距离撞击地点294.8ft

在时速41mph的情况下列车在294.9信号外340ft处紧急制动.列车在2080ft处停下,碰撞前1008ft.对脉冲运行监控磁带的检查表明:在事故发生当天向东行驶的途中CLSA-09次货车的机车乘务员在收到机车上的限制性机车信号指示时经常未能降低列车的速度.脉冲读数磁带还显示在有限速的地方,根据机车乘务员收到的行车命令,CLSA-09次货车的机车乘务员没有减慢列车速度以遵守这些限速.以下是注意到的地点:

从MP 146.75到MP 146.5限速为15mph

列车以25mph的速度进入禁区,以18mph的速度离开

从MP 143.50到MP 139.5限速25mph

列车以30mph的速度进入禁区,以27mph的速度离开

从MP 2.75到MP 2.5限速30mph;列车以41mph的速度通过了禁区

脱轨区域的轨道采用连续焊接钢轨(CWR)为信号系统提供了连续性.从铁路到列车都设定了编码.脱轨后对信号系统中的所有电路和控制箱进行了检查:发现所有元件均按信号系统设计图纸安装.事故发生后为了尽快恢复铁路运营,铺设了连接铁路.有必要在更换的轨道上运行列车以检查其连续性并作出调整以恢复必要的连续性。然后对该信号系统进行了测试,发现其功能与设计完全一致

医疗和病理信息

事故发生后从两事故列车的所有机组人员和事故发生时当值的调度员身上采集了血液和尿液样本

样本是由联邦铁路局(FRA)根据FRA事故后毒理学测试要求获得的.这些样本被送往位于俄克拉荷马州俄克拉荷马城的美国联邦航空管理局民用航空医学研究所(CAMI)法医毒理学研究部门进行分析

1986年7月28日CAMI公布了检测结果,除调度员的样本外所有药物(大麻素,巴比妥酸盐,苯二氮平类,安非他明,阿片类,可卡因,甲沙酮,苯环利丁和丙氧苯)和酒精检测结果均为阴性.CAMI对调度员的尿液样本进行了药物筛选,结果显示大麻素呈阳性.结果仅基于尿样药物筛选,没有对调度员的血液样本进行进一步的量化检测

CAMI最初报告的结果是尿液中大麻素含量为107ng/ml血液筛查中大麻素含量为5ng/ml.然而在1987年5月,人们了解到实际上没有对血液样本进行检测.因此CAMI报告的结果并不可靠.作为结果,研究人员的样本被送到犹他州盐湖城的人类毒理学中心进行重新分析.1987年6月11日人类毒理学中心报告称调度员的尿液中甲鱼苷类代谢物the - cooh(羧基)的读数为每毫升67ng.调度员的血液中羧基含量为50 ng/ml.两种样品均采用气相色谱-maas光谱法(GCMS)化学电离法进行分析.血液中发现的δ 9四氢大麻酚是阴性的,这是大麻素混合物中的主要精神活性成分.调度员的血液和尿液样本是在中部标准时间上午10:34采集的,大约在事故发生后3小时15min.调度员下班后3h.人类毒理学中心还对CLSA-09列车的车工和车头制动器的样本进行了药物检测以核实CAMI以前报告的阴性结果;这些发现在1987年6月17日得到证实

原因分析

1986年7月10日早晨的雾,只是一团断断续续的雾;美国国家气象局(National Weather Service)和所有接受采访的列车研究人员都表示:从两列车午夜过后不久离开南莫里一直到早上6:12发生事故大雾天气一直存在.因此两煤龙列车(CLHS-09和CLSA-09)的机车乘务员在事故发生前在雾中运行了约6h.WPX-08次货车的机车乘务员说,由于能见度有限他认识到需要以较慢的速度运行列车以便看到信号指示

列车可以在雾中安全运行但速度必须允许时间看到和响应信号.然而NTSB认为:在1986年7月10日雾天的情况下,40mph的速度(CLSA-09次货车的速度)对于机车乘务员来说太快了,无法看到和解释路边的信号指示.CLSA-09号列车的前制动器确实说过他观察到的最后一个信号指示是黄色的k接近)这要求列车的速度降低到30mph以便在列车的任何部分或发动机通过下一个信号之前准备停车.然而脉冲磁带读数显示机车乘务员并没有减速.据报道相撞时的能见度为1/16mile.列车的记录速度为40mph.从机车司机室可以看到信号的时间略少于6s.由于UP运行规则101要求机车乘务员在能见度有限的情况下降低速度.而由于机车乘务员知道并一直在浓雾条件下驾车因此可以预期他会减速以便更仔细地观察信号.如果他在MP 296.5处看到并遵守了黄色信号,他会把列车的速度降低到30mph并准备停车.机车乘务员说他经常在雾中作业但这一地区的天气情况记录并不支持这一说法.他的行为表明他的判断力很差对有限的可见度所带来的危险缺乏和判断和处理能力

除了雾之外另一个应该导致事故的因素是:为了降低列车的速度,北普拉特调度员说他会回到他们身边.工作人员把这句话解释为列车将停在主线轨道上.机车乘务员应该从他的指示中意识到其他列车很可能被停在主线列车前面,因为他全程都在跟着另一辆煤龙列车.此外他应该预料到会被滞留,因为他说过在北普拉特的编组站里被滞留是很正常的

在浓雾中列车以40mph的速度行驶时,MP 294的信号指示可见约8s但要看到它需要提前警惕观察.然而很明显的是CISA-09次货车的机车乘务员和制动员都没有达到必要的高度警惕.可能有几个因素影响了机车乘务员的注意力,这名机车乘务员已经在有限的能见度下操作了6h的机车.这需要高度集中精力,他可能会变得疲劳和不够警惕的环境要求.此外当列车驶近294号信号时制动员和车长间的对话可能导致车长偏离了他的前方观察,在车长可以看到信号的6s内他可能错过了列车的尺寸.机车乘务员的陈述证实了这些假设,他说虽然他一直在前方瞭望但他不记得看到前面的信号指示,总制动员认为是黄色的.由于这些原因NTSB无法确定是注意力分散,注意力不集中,疲劳还是这些因素的综合导致他错过了信号294.8的红色信号指示

然而有可能是在北普拉特路段收到的大量限制性信号使机车乘务员无视按照指示操作列车的要求.机车乘务员的陈述证明了这一点,他无视北普拉特路段的机车限制信号,因为这些信号在每次行驶中都会出现10到15次而在事故发生当天的行驶中限制信号也出现了好几次

因此当他明显地操作机车信号杆以确认一个限制信号时,他继续以高于信号指示所授权的速度操作列车.这样做了相当长一段时间很可能他继续这样做后进入干线没有信号问题的历史,这名机车乘务员可能只注意了机车信号而忽略了与路边信号的关联.因为他说他不记得从他经过奥法伦斯并行驶5.2mile到达碰撞点时起他看到过任何路边信号

因此当有合理的理由遵守一个限制性信号时,在这种情况下WPX-08次货车应该在前面停止,操作员没有准备好做出适当的响应

UP未能及时纠正北普拉特路段频繁出现的限制性信号指示,这是由与列车运行无关的轨道维护条件造成的.他们没有将这些情况通知机车乘务员可能削弱了机车乘务员对遵守机车信号指示的重要性的意识

在安全委员会的调查期间,每一位在北普拉特有经验的机车乘务员都表示,他们不能依赖沿该细分地区的出租车信号指示.悉尼分局在北普拉特的典型作业长度是160mile.而在主线上只有14mile这些学到的操作实践将通过优势分区的服务英里数和小时得到加强并有相应的倾向在离开分区进入主线后应用它们

操作方法

NTSB认为,机车信号和头制动器没有按照UP操作规则34的要求对前方的信号信号进行警惕观察.在能见度有限的情况下如这次事故中这种随时需要的对信号指示的警惕观察尤其重要

机车的主制动员从他在机车左侧的座位上挪了过来,因为他能看到信号.在事故发生前他正在和机车乘务员交谈

因此他没有按照第34条的规定支持机车乘务员,该条规定头闸员和工程师应互相通知信号指示.当机车制动员移动时,他也限制了他监视列车运行的能力并限制了他采取行动使列车在UP规则34规定的信号和速度要求内运行的能力.该规定的部分内容是:“……其他工作人员必须立即采取行动确保安全必要时使用紧急制动阀停车”机车制动员也可能没有采取行动将火车减速到他观察到的黄色信号所要求的速度,因为他不知道列车的速度将立即降低到30mph.看到黄色信号后机车制动员在机车司机室里走来走去和司机交谈起来.他看到的黄色信号很可能是MP 296.5处的信号,因为这是主线上显示的唯一黄色信号.当列车驶近MP 294.8处的信号机时,制动员在与机车乘务员交谈时并没有向前看;因此当他在MP 296.5处看到黄色信号指示时这将表明信号系统按设计运行.随后对信号系统的测试证实信号系统按设计运行

此前的几列列车都曾在事故发生地区顺利运行,这进一步证明信号系统运行正常.那天早晨前几趟列车的机车乘务员们对信号系统毫不例外.他们一直在雾霾造成的能见度有限的情况下驾驶列车.值班时间和CLSA-09次货车的工作人员差不多但他们的列车运行安全.因此NTSB的结论是CLSA-09次货车的机车乘务员和制动员注意力分散,注意力不集中和/或疲劳或者机车乘务员可能认为另一辆正在行驶的列车挡住了他,在不得不停在北普拉特车场外前,他前面还有另一辆机车可以跑.由于他在收到红黄等信号时没有准备停车而是申请制动减速,有可能他确实意识到前面有列车但假设它在移动并希望在次一架信号机前让列车停车

防止这种类型的不符合信号指示的失败的唯一方法是建立一个系统来执行信号指示的限制.自1967年以来,NTSB已经调查了50起大型铁路碰撞事故,其中包括24起正面冲突和26起追尾冲突事故.如果强制列车分离的制度得以实施,大多数事故都是可以避免的.最近发生的四起铁路相撞事故,包括这起1986年7月10日发生在UP的相撞事故共造成19人死亡,356人受伤,直接经济损失2110万美元.这些数字强调需要一个操作系统将提供积极的列车分离

NTSB意识到,铁路行业正在参与一项名为“先进列车控制系统”(ATCS)项目的努力.该项目采用现代技术来解决列车运行问题,该项目包括设计和测试可应用于美国公路的系统,无论其长度或目前的操作方法

这将使铁路能够选择最适合其运营和经济需求的系统.ATCS系统的一个安全方面是强制列车分离,这包括当列车超过授权的限制时该系统能够阻止列车

NTSB认为铁路行业和联邦铁路局应该制定这些系统的操作和安全方面以在马林线轨道上提供所需的列车控制系统将提供所有列车的积极分离.NTSB于1987年4月28日对美国联邦铁路局提出提下建议:

颁布联邦标准,要求在干线轨道上安装和运行列车控制系统.使所有列车都能完全分开

在WPX-08次货车上,列车长和后闸员没有遵守规则109.这就要求在列车站着的时候进行行走检查,他们没有在列车停驶时上前检查车厢而是重新登上了车尾.列车长表示由于能见度有限,他没有检查车厢.然而UP管理层通知NTSB调查人员,无论情况如何都必须进行检查

这起事故发生在UP铁路三线并行段的中间路段.为了让列车长和后闸员进行检查他们必须在两条轨道间或三条轨道之外行走.在第一种情况下一列经过相邻轨道的列车会把它们放在两列车之间,在第二种情况下经过相邻轨道的列车会把他们和他们的列车分开.在事故发生当天早上大雾弥漫的情况下,在多个轨道位置进行这样的检查是很危险的

此外机组人员还面临着让自己的列车向前移动的可能性.鉴于能见度有限,NTSB认为进行这样的检查是危险的而列车长的决定是谨慎的

人员信息

加里·l·松斯特:CLSA-G9次货车机车乘务员

松斯特(32岁)于1975年8月入路成为副司机,他当了七个月的副司机,后来成为机车乘务员,1976年3月他参加了3周的课堂培训,获得了铁路机车车辆驾驶证.在课堂训练后他进行了40个学时的培训.1985年3月他参加了操作规程考试并获得了及格成绩

弗雷德·R·迪克森:CLSA-09次货车制动员

制动员迪克森(34岁)于1971年入路担任制动员,他当了7年的扳道工,1978年被提升为运转车长.他参加并通过了《操作规程》的考试并获得了担任列车长一职

索诺斯·E·施耐德:CLSA-09次货车列车长

列车长施耐德(35岁)1970年入路担任扳道工.1974年10月10日他被提拔为列车长.他参加并通过了《操作规程》的考试有资格担任列车长一职,他的最后一次规则审查是在1985年3月

麦克·S·麦康纳海,CLSA-09次货车后制动员

1976年35岁的麦康纳海受雇于联邦太平洋铁路公司担任扳道工,他在此岗位做了7年.1983年6月被任命为列车长,他参加并通过了《操作规程》的考试获得了担任列车长的资格.他最后一次考试是在1985年3月

罗伯特·C·海恩斯,列车调度员

火车调度员海恩斯于1973年11月入路,担任电报员/职员.1979年被任命为见习调度员,后又被任命为培训调度员

莱纳德·S·哈珀:WPX-08次货车机车乘务员

工程师哈珀(55岁)在1950年被联合太平洋铁路公司雇佣为货车司机,1951年被雇佣为守车瞭望员,1952年他成为副司机,一直做了25年.1977年成为机车乘务员

由于他长期从事副司机工作且通过了操作规程的考试,他有资格担任机车乘务员.1983年他参加了一个高级机车乘务员的研讨会和一个关于危险材料的课程

他最后一次考试是在1985年3月,他的最后一次体检正在进行中

多兰·C·布伦伯格:WPX-08次货车列车长

售票员布伦伯格(56岁)1949年入路担任货车司机.1953年成为制动员,1977年晋升为列车长

他通过了《操作规程》的考试获得了担任列车长的资格.他最后一次考试是在1985年3月,他最后一次体检是在1986年

罗纳德·l·贝克:WPX-08次货车制动员

布雷克曼·贝克(44岁)于1964年受雇于联合太平洋铁路公司担任扳道工.1977年他被提拔为列车长.他参加并通过了《操作规程》的考试,有资格担任列车长.他最后一次考试是在1985年3月,最后一次体检是在1984年

杰拉德·l·戈德比:WPX-08次货车后制动员

戈德比于1963年入路UP成为一名制动员,他最后一次考试是在1985年3月.最后一次体检是在在1986年5月

生存方面

NTSB认为,WPX-08次货车车厢内的工作人员在这次事故中是可以生还的.尽管车尾的前端被大面积损坏但座位面积仍然有足够的居住空间.碰撞发生时的速度记录为32mph.如果后制动手坐着并系好安全带他可能会因座椅的动力反弹和安全带引起的腹部损伤而受伤但这些损伤可能并不严重,无论如何由于后制动器没有坐好,他被向前甩了出去当场死亡

WPX-08货车的列车长在碰撞发生时也没有系安全带,他被甩回到座位上然后向前弹射.他撞到桌子时受了重伤.如果列车长坐在车厢里系好安全带,他就不会撞到桌子,他的伤势也可能不会那么的严重

CLSA-09列车机车驾驶室部分被撞毁.如果机车乘务员留在座位上他可能会被向前抛过控制台,进入被完全摧毁的区域.即使他没有被抛到控制台上他所在位置的机车顶部和车头也被撕裂了,任何乘员都会暴露在外面.前轮制动器所在的基座完全被毁了.机车乘务员说他在碰撞发生前从机车上跳了下来,而制动员说他不是跳了就是在碰撞发生时试图跳的时候被甩出了机车一侧.这次事故如果CLSA-09次货车上的机车乘务员和头制动器没有在碰撞前跳下驾驶室的话很可能会导致他们的致命伤害,这进一步证明了提高机车驾驶室耐撞性的必要性

1970年9月8日,在河岸发生的一起事故中发现了机车缺乏防撞保护装置.当时NTSB向联邦铁路局提出建议:要求及时改善铁路设备的耐撞性,特别是保护机车司机室内的乘务员.在1971年5月3日给NTSB的一封信中联邦铁路局概述了它对这一问题的关注并与机车乘务员,劳工组织,铁路运输公司和美国铁路协会(AAR)召开了一次会议.1973年1月16日PRA通知安全委员会,它正在计划一个测试机车控制舱以确定机车驾驶室耐撞性的项目并且该测试项目将为机车碰撞岗位和机车乘务员设置防倾装置终端设计要求

然而自1973年以来,该委员会一直没有公布任何机车结构设计标准.自从1971年与联邦铁路局首次会面以来NTSB调查了许多事故,其中的耐擦性被认定为不足以保护机车内的乘务员

根据对1983年4月13日发生在衣阿华州的事故的调查结果,NTSB向联邦铁路局发布了R-83-102号安全建议书要求他们发起和/或支持一项设计研究,在不可避免的碰撞发生时在机车操作舱内为乘员提供一个保护区域.1984年4月30日联邦铁路局对备案作出答复,表示它打算开始对机车司机室的健康和安全问题进行安全调查,这将是未来一年一到两项重大安全工作的主题

NTSB在1984年7月5日给联邦铁路局的后续信中指出,事故调查继续表明机组人员受伤或死亡是因为机车操作舱或其部分结构设计不能够承受冲击力.NTSB敦促联邦铁路局在进行安全调查时注意这一问题.如前所述机车司机室内乘员的碰撞防护措施不足一直是委员会关注的问题.NTSB还没有收到对7月5日的正式回应也没有任何证据表明联邦铁路局正在共同努力解决这个问题.研究这个问题的时间早就过去了,机车乘务员应该比目前机车操作舱的设计提供更多的保护.联邦铁路局被敦促尽快要求这种保护,鉴于发布的新建议

根据这份报告,NTSB将安全建议R-83-102分类为“Closed-Unacceptable行动/取代”

测试和研究

超过UP标准制动活塞行程的34辆货车没有出现足够的调整从而降低列车的制动能力

从WPX-08次货车列尾标志灯上取下的灯泡在碰撞发生时显然是被照亮的,从灯丝弯曲可以看出这可能是由于灯丝发热时突然施加的力造成的.由于能见度有限CLSA-09次货车的机车乘务员显然没有看到发光的标志,直到疏散了机车司机室它才可能被看到

模拟列车停车距离测试表明:即使CLSA-09次货车的机车乘务员在收到黄色信号指示时没有减速,如果他在MP 294处(红色)信号处紧急制动,列车也会在碰撞发生前停下

医疗和病理信息

调度员的药物测试结果由人类毒理学中心的一名毒理学家和NTSB的一名毒理学家进行了审查.每个毒理学家都表示δ-9四氢大麻酚的缺乏但采样时间表明调度员在采样前约3至8h没有吸大麻.在交给安全委员会的最后陈词中,调度员承认他在上一个7月4日的周末吸食过大麻但从那以后就再没吸过.两名毒理学家都认为这种说法是有问题的,因为在取样时羧基含量相对较高.对大麻影响的研究表明其影响与剂量有关,所以低剂量的影响比大剂量的影响小.然而研究表明大麻对人体的运动协调能力(例如,手的稳定性,执行动作的准确性)反应时间和跟踪能力(即跟踪移动刺激的能力)都有影响.即使在幼稚的使用者,跟踪:已观察到损伤持续4至8h后使用.智力和认知功能的损害也被注意到,特别是在语言能力,短期记忆,学习能力,计算能力,跟随复杂方向的能力和时间感方面.一项研究发现大麻的损伤会影响乘务员在使用后24h内完成复杂任务的表现

管理监督

UP忽视了18个月的轨道状况,这影响了北普拉特子视野的信号指示.这种情况表明没有正确地检查和维护轨道和信号系统,在证词聆讯上UP的官员坚持认为,机车乘务员应遵守信号指示并按限制操作列车.然而UP不能期望工程师遵守错误信号,UP有义务纠正导致比要求更严格的信号指示的条件

这次事故前后发生了许多违反规定的事件.该机车乘务员未能对信号指示作出反应使列车遵守他们的限制,车头制动员没有在正确的位置观察路边信号指示.当机车乘务员没有这样做时制动员没有将列车速度降低到信号要求的速度.WPX-08次货车的列车长和后制动员在列车停车时未按规定检查车厢.CLSA-09次货车的后制动员未能在事故发生后立即提供旗帜保护,因为列车长命令他留在车尾.这些员工都参加了UP操作规则课程并获得了及格的成绩.NTSB认为此次事故的情况表明,不遵守操作规则是监管不力的结果而不是规则培训不足的结果.很明显UP管理层在跟踪员工绩效方面做得很差,因此应该审查当前监控员工遵守规则的程序

对列车运行监控磁带读数的定期监测可以显示出工程师何时违反了机车信号限制和列车指令速度限制

然而负责机车乘务员的主管并没有查看带有机车信号设备的机车的读出磁带.很难理解为什么机车乘务员们会误解机车信号规则,因为他们每个人都在事故发生前不到一年成功地完成了对操作规则的检查.由于领路员表示他和机车乘务员一起驾驶是为了观察他们的表现,他应该意识到机车乘务员们误解了机车信号规则.其他使用列车运行监控的磁带读数来检测违反操作规则的行为并纠正操作人员可能存在的任何误解,列车运行监控已经被证明是这类监控的绝佳工.UP应该建立一个强制性计划,要求参与列车运营的主管经常定期检查事件记录仪的磁带读数并纠正任何违反操作规则的员工

另一个违反北方邦规定的失误是列车工作人员在离开北普拉特支线进入奥法伦干线后,会切换列车调度员的无线电频道.时刻表上说到悉尼路段的无线电通讯应该通过第二频道(列车调度员频道);取而代之的做法是使用第三通道(调度员通道)如果分配到北普拉特的堆场的UP主管监视无线电通信,这种违规行为就会被发现.UP的管理层要么不知道时间表被违反了要么纵容了这种做法,无论出于什么原因UP未能纠正违规行为,可能会挫伤运营员工遵守其他规则的积极性

1979年7月31日怀俄明州花岗岩发生事故后,NTSB向北方邦提交了R-79-80号安全条例要求建立一个监控系统以监控列车操作人员的遵守情况.1981年8月25日UP回应说他们极其重视监督运营员工遵守规则的情况.他们还表示整个UP正在进行大规模的合规效率测试,运营副总裁每月亲自检查结果.由于这一反应,NTSB安全建议R-79-80制定为“封闭-可接受的”然而该文件的被监管人指出,UP在198年概述的步骤没有被证明是有效的或没有得到充分执行.因此由于这起事故和涉及的大量违规行为NTSB向UP提出了一项新建议,要求UP重新审查在列车服务中对员工表现进行监督检查的有效性

调度员的职位对列车的安全运行至关重要.调度员在向列车发出指令时必须不断作出有关列车运行的决定.密歇根大学社会研究所的科学家们对工作需求,工人健康和职业差异进行了广泛的研究.他们分析了来自广泛职业的数据，包括:与人口统计学,性格,压力,心理压力和健康相关行为相关的变量.他们的分析结果报告为变量之间的关联或关系的关联度或指数

与其他职业相比列车调度员的年龄更大(平均45岁)工作时间也更长.作为一个群体他们报告的工作量更大,工作比他们喜欢的更多,责任也更多,更无聊,比一群空中管制员更需要集中精力(研究人员选择这两种职业作为对比,因为他们都参与了“国家交通系统中主要交通工具的监控和调度”。)数据还显示调度人员比其他任何工作人员患冠心病的风险更大

这项研究的一个有趣的方面是调度员的沟通和责任感.在比较空中交通管制员和调度员的通信时科学家们假设:

与工作相关的通信内容的差异可能部分解释了调度员报告的人员的高度责任,空中交通管制员和飞行员之间的交流通常非常简短.而且仅限于与工作有关的通信

调度员,机车乘务员和其他铁路人员间的联系往往更长.此外调度员很可能与列车上的人有私交.这些更发达的人际关系可能会增加与真人打交道的感觉,因此对他们负责的感觉

关于调度员工作量的第二个重要发现是,作为一个群体,他们报告的工作和工作量都比他们所提及的要多与其他群体相比.这些维度与工作不满,工作压力和心理紧张呈正相关

因此由于调度员的工作要求和工作量都很近,因此保持苗条的身材,远离任何可能损害他们的智力和认知功能的物质是极其重要的.此外UPS管理层必须监控调度员的活动和工作量以确保他们能够履行自己的职责,因为他们的角色对实际运输的安全至关重要

调查结果

CLSA-09列车的工程师在能见度有限的情况下操作列车;整整6h的旅程

CLSA-09次货车的机车乘务员以高于信号指示允许的速度操作列车

多雾的天气条件不利于正常轨道时速40mph的列车安全运行

由于能见度有限,机车乘务员没有按照操作规则降低列车速度

UP的机车没有自动停车装置,不需要机车乘务员根据信号指示操作列车,他们也没有定期对列车运行监控读数磁带进行检查以阻止机车乘务员不遵守信号指示

CLSA-09次货车的机车乘务员在接近事故区域时没有看到路边的信号,因为他太累了注意力不集中

UP允许北普拉特路段的信号问题没有得到修复,影响了信号显示的可信度

UP提供了守车座椅和安全带供机组人员使用,但后制动器不在座位上,列车长也没有系好安全带结果在相撞时造成人员死亡和重伤

CLSA-09次货车的机车乘务员在相撞发生前没有及时制动使列车停在顶部

限制性信号表示机车乘务员承认但不服从,这使他有条件地随意回应他们的要求,因此当这些要求是合法的时候他没有做好准备

列车调度员提供的血液和尿液样本的毒理学测试结果表明,他在采样前3到8h吸食了大麻

调度员吸毒可能影响了他在事故发生前的现场表现但他没有直接参与

对机车乘务员和车头制动员的样本进行了毒理学测试结果表明:CLSA-09次货车被确认为阴性,排除酒驾和毒驾的可能

可能的原因

NTSB认为,造成事故可能的原因是CLSA-09次货车的机车乘务员存在操作过失,在认识到浓雾造成的危险操作条件而相应减速但他没有按照操作规则的要求根据信号指示减速

造成这起事故的根本原因是UP铁路公司没有恰当地监督运营员工,没有纠正北普拉特路段的虚假限制信号,导致机车乘务员忽视了干线上的有效信号指示

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下建议:

致联合太平洋铁路公司:

安装一套列车控制系统使其能够有效分离

对目前正在使用的程序进行审查并对监督程序进行评估员工绩效在操作规则中的遵守情况,特别是内布拉斯加的区段

建立一项强制计划,要求参与列车运行的主管经常和定期检查事件记录磁带

发现并纠正任何违反操作规则的员工

监控调度员的活动和工作以确定他们能够执行他们的任务,这对列车的安全运行至关重要

致美国联邦铁路管理局:

及时要求机车操作舱的设计为机车司机室的乘员提供碰撞保护

事故调查人员

通过时间:1987年7月23日