肠功能衰竭患者等待小肠移植期间出现导管感染怎么办？

很多肠功能衰竭患者在接受小肠移植手术前不能经口进食，需要长期依赖肠外营养维持机体能量需要。肠外营养通路一般是中心静脉置管，比如颈内静脉置管、外周静脉穿刺中心静脉置管，也就是大家通常说的CVC、PICC。但是，由于需要肠外营养支持时间较长，此类患者极容易且反复出现菌血症。少则2周，多则几个月出现一次。感染的来源很多，比如深静脉导管感染、呼吸系统感染、泌尿系统感染、胆道系统感染等。其中，深静脉导管感染最常见。

一、     如何进行处理？

导管感染的患者具有典型的菌血症临床表现：剧烈的寒战、体感发冷，随之而来的是骤起的高热。一般在寒战过后，体温迅速上升至39℃以上，严重患者可升至43℃。这是细菌毒素入血的典型的临床经过。此时，最重要的工作是，

1.  对症降温处理。一般上升至39℃以上者，体温难以短时间下降。此时，给予激素联合退热药，一般降温效果较为满意。

2.  尽快查找并消除感染源，消除毒素释放入血。深静脉导管感染是最常见的原因。一般立即拔除深静脉置管。

3.  留取病原学证据：

1） 拔除导管后，留取导管尖端，做一般细菌涂片+培养+鉴定+药敏、一般真菌涂片+培养。为提高检出阳性率，可将导管分段送培养。重症感染，一般数小时内即可报警。

2） 患者高热时，留取导管血+外周血培养。

4.  经验性使用抗生素抗感染。一般导管感染的细菌为阳性球菌，可给予万古霉素或利奈唑胺抗感染治疗。待病原学药敏结果回报后，再针对性抗感染治疗。这是我们的一位肠功

能衰竭患者历次导管感染的导管尖端及血培养结果，请见下图。

二、     何为处理有效？

如果确实是导管感染，一般在去除感染源后，患者即恢复正常，不再发热。如果导管拔除后，仍出现典型的菌血症表现，无非两种可能：1）感染源仍存在；2）感染源消除了，但是抗生素没有覆盖到这个致病菌，需要更换抗生素。

三、     下一步如何处理？

患者出现严重导管感染后，一般改为外周静脉输液。抗生素治疗3天后，重新留取血培养，待此次血培养培养结果阴性后，方可再次置入深静脉导管。

四、     如何预防静脉导管感染？

1、 肠外营养配置、运输、输注过程无菌：肠功能衰竭患者所用肠外营养一般都是根据患者营养状况量身定制的营养配方，需要在肠外营养室专门配置，并由专科护士运送至胃肠外科病房。随后进行输注。这个过程中，需要保持无菌操作，尤其在营养液配制、专科护士输注期间，应做好消毒工作，避免营养液污染。

2、 深静脉导管定期护理。一般1-2次/周。换药要在紫外线空气消毒后进行。

3、 空气消毒。由于胃肠疾病特殊性，胃肠外科病房永远弥漫着一股淡淡的粪臭味。主要是因为很多患者进行肠道造瘘所致。空气中的细菌浓度较其他病房高。空气消毒非常重要。一般使用紫外线消毒灯或空气消毒机。

4、 定期肠道去污肠。对于存在部分肠道，但无功能的患者，如慢性假性肠梗阻，建议定期进行肠道去污。由于此类患者长期不能进食，导致肠黏膜萎缩，肠道屏障消失。非常容易发生肠道细菌过度增殖，出现肠源性细菌感染。加之深静脉导管属于异物，容易附着致病菌。所以，定期进行肠道去污非常有必要。

朱长真

北京清华长庚医院  胃肠外科