肺癌父亲出院诊断记录
入院情况及诊疗经过:患者易大桥，男性，64岁;因“右下肺门处实性占位”入院:既往:高血压，口服低福、达20mg/qd，厄贝沙坦肠溶片0.15g/qd;糜烂性胃炎(III级) ;胃溃疡，口服泮托拉唑肠溶片40mg/bid，硫糖。)铝(5ml: 1g) /bid;萎缩性胃炎伴肠化;升结肠管状绒毛状腺瘤(轻- 中度异型增生) ;幽门螺杆菌感染的结肠息肉。右肾结石: 1986年 头部外伤史致痉挛性斜颈。否认冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、哮喘、肝病、肾病史。无食物、药物过敏史。嗜烟40年，20支/日，戒烟2年。无嗜酒史。入院后积极完善相关检查:2022/09/14 CT-胸部及心脏直接增强检查所见:右下肺门可见不均匀强化肿块，较大截面大小约36*30mm,气管隆突下淋巴结肿大，右肺门淋巴结增多、稍大。双肺透亮度增高，双肺散在条索灶，右肺上叶及双肺下叶微小结节，直径2-4mm。 双侧胸膜未见增厚粘连。心脏形态大小未见明显异常。检查诊断:右下肺门肿块，多考虑肿瘤性病变，伴气管隆突下淋巴结转移可能;双肺肺气肿;双肺散在条索灶;右肺上叶及双肺下叶微小结节;肺门淋巴结增多、稍大。2022/09/20 行EBUS- -TBNA检查，行第7组淋巴结及右下肺肿块穿刺送检时间2022-09-16 15:17:51病理诊断: ( 行EBUS TBNA检查 行第7组淋巴结及右 下肺肿块穿刺)送检组织分别全取制片，镜下所见相似，均在血凝块间见零碎的上皮巢团，结合免疫组化符合鳞状细胞癌。免疫组化: CK5/6 (+)，P63 (+)，P40 (+)，CK7 (-)，TTF-1 (-)，NapsinA (-)，ROS1 (弱+) Mesothelin (-)，P53 (突变型)，Ki-67(LI约70%)。其余检查未提示明显手术禁忌。术前向患者及家属反复交代病情及拟采取的治疗方案和风险，患者及家属充分商量后签署知情同意书。积极术前准备，于2022年09月27 日行右中下肺切除+淋巴结清扫+支气管残端包埋+心包修补+胸腔罐组化疗+胸腔粘连松解+肺修补术。术中探查见:部分胸膜粘连，分离粘连，见右下肺肿块，累及右中间段支气管，余肺未见结节，肺质量差，为疱性肺气肿表现，肺门及纵隔淋巴结肿大，其中2/4/7组淋巴结肿大明显，尤其是第7组淋巴结，与周围组织粘连致密，叶裂发育不良。决定行右中下肺切除。术后常规病理检查提示:中-低分化右中下肺鳞状细胞癌@肿瘤最大径: 5cm胸膜侵犯: -@支气管残端:脉管侵犯: -@淋巴结: 7组淋巴结(1/4枚)转移，2-4组淋巴结10枚，9组淋巴结2枚，10组淋巴结5枚，11组淋巴结1枚镜下未见癌组织。@免疫组化: ROS1 (-) ，Mesothelin(-) ，P53 (+,提示突变型)，@Ki-67 (LI约40%) @备注:建议到我科行肺癌靶向治疗相关基因检测。术后予以抗炎、祛痰、舒张支气管及支持对症治疗。患者术后恢复可，复查胸片提示肺复张可， 复查血常规及血生化基本正常范围内，今日要求出院，嘱其定期复查，不适随诊，予以办理出院。
初步诊断/出院诊断:
肺恶性肿瘤:右中下肺中-低分化鳞状细胞癌pT2bN2MO IIIA期
右中下肺切除+淋巴结清扫+支气管残端包埋+心包修补+胸腔罐组化疗+胸腔粘连松解+肺修补术后
慢性阻塞性肺疾病
高血压
肺气肿
糜烂性胃炎(III级)
胃溃疡
菱缩性胃炎伴肠化
幽门螺杆菌感染
升结肠管状绒毛状腺瘤(轻-中度异型增生)
结肠息肉
右肾结石
结肠息肉
右肾结石
出院诊断:肺恶性肿瘤(中低分化右中下肺鳞状细胞癌pT2bN2MO
IIA期)，结肠息肉，胃溃疡，糜烂性胃
炎，肺气肿，高血压，慢性阻塞性肺病，萎缩性胃炎，肾结石
出院情况:患者未诉发热、胸闷、气促、心悸、刺激性咳嗽、脓痰、咯血等不适，切口疼痛较前明显缓解，精神食欲可，大小便正常，已下床自 由活动，活动耐力较前明显恢复。查体:体温不高， 生命体征平稳， 口唇不发绀:双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啤音: 心音有力、律齐:腹软，无明显腹胀:双下肢不水肿。切口甲级愈合未拆线，引流管口未拆线。
出院医嘱:
1.全休1月:
2.出院1~2周视引流管口愈合情况拆除引流管口缝线，2周后 手术伤口愈合良好可试拆钉，拆线前每3~5天更换
敷料1次;
3.出院2周内肿瘤科就诊联系后续治疗;
4.避免感冒，继续呼吸功能恢复训练，适当康复活动;
5.定期复查(出院2周后到付圣灵教授门诊复查。术后第1年内每3个月复查1次，术后第2年内每半年复查1
次)，不适随诊[付圣灵教授门诊:汉口院区周二下午，周五上午。请按照门诊时间复诊，非门诊时间无法开
具检查及处方] ;
6.如需复印病历资料，请于出院后15天后工作日携带患者身份证(或户口本)以及复印申请人的身份证(或户口本)前往病案室复印。
出院诊断:
肺恶性肿瘤:右中下肺中一低分化鳞状细胞癌pT2bN2MO IIIA期
右中下肺切除+淋巴结清扫+支气管残端包埋+心包修补+胸腔罐组化疗+胸腔粘连松解+肺修补术后
慢性阻塞性肺疾病
高血压
肺气肿
糜烂性胃炎(III级)
胃溃疡
萎缩性胃炎伴肠化
幽门螺杆菌感染
升结肠管状绒毛状腺瘤(轻中度异型增生)
