以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

简介

2011年3月23日下午16:25,BNSF铁路公司上行的G-CRKINB9-16H次货车运行至华盛顿州克尔索境内一无人看守铁路道口时与一辆从朗维乌枢纽站出发的2008款雪佛兰Suburban相撞,一位美国长途汽车公司(Coach America)与BNSF签订了运送铁路职工的合同)的司机,一名BNSF列车长,一名学员和一名机车乘务员是小客车上的乘客.汽车司机,学员和机车乘务员当场死亡,列车长受重伤.被送往位于俄勒冈州波特兰市的俄勒冈健康与科学大学医院.BNSF列车内没有受伤,直接经济损失3万美元,事故机车维修费2000美元.事发时天气多云,气温约59℉

事故发生经过

事故顺序美国长途客车公司司机在事故发生当天下午15:30值班.他的家在华盛顿罗克堡,距离事故地点大约15mile.他开车到朗维尤枢纽站值班.下午16:15左右在朗维尤货场南端接列车长和学员.然后驾车向北行驶,与他右边的货场轨道平行.在前方铁路道口有3条从西向东的轨道:2条干线和1条牵出线.1道上有车厢,铁路车厢遮挡了2道的视线,2道与1道在道口前平行

当司机在停车标志和铁路警告标志前稍微犹豫了一下后,没有停车直接左转,然后向右拐到第一组轨道上继续行驶.这条干线上停着静止的车厢,距离铁路道口以南34ft.然后他继续以11mph的速度穿过2道时,与上行正在通过的货物列车以47mph的速度相撞

列车信息

上行的G-CRKINB9-16H次货车由2台机车牵引,编组106节辆,总重15126吨,计长180.2;本务机车ES44DC 7363.全列为运送粮食的漏斗车.机车配备了列车运行监控系统.从运行监控图像中获得的信息与机车乘务员和列车长事后的调查中发现,情况完全吻合.

该名机车乘务员表示,他看到这辆车闯越道口后紧急制动.根据列车运行监控数据记录:在紧急制动后,列车继续运行约2472ft.事发前列车以47mph的速度行驶.事故后的检查和测试证实,列车制动系统工作正常

机车乘务员没有被要求也没有按喇叭通过私人道口.然而他确实按响了机车上铃铛(运行监控证实了这一点)

机动车信息

这辆小客车是2008年的雪佛兰Suburban.它没有配备专门的事件数据记录器但是它配备了安全气囊控制模块(ACM)和翻车传感器(ROS).ACM是一种“感知”碰撞并“决定”是否应该打开安全气囊的电子仪器.该模块使用内部加速计来监测突然的速度变化还记录了有关碰撞的数据.这些数据包括碰撞前的数据如车速,油门位置,发动机每分钟转数和制动位置以及碰撞后纵向速度变化信息,司机使用信息和一般安全气囊展开命令参数.长途客车公司聘请了一名顾问来下载数据.NTSB的调查人员获得了电子数据,其中包含了约2.5s的Suburban碰撞前数据.数据以0.5s的间隔存储,那辆Suburban以6mph的速度行驶

能见距离的观察

NTSB调查人员使用列车运行监控和Suburban车上恢复的数据进行了事故后的视距观察.因为Suburban每隔0.5s捕捉一次数据,所以每0.5s记录一次列车和Suburban的运行情况.下表是根据这些观察期间的测量结果得出的数据

能见距离标准

美国州公路和运输官员协会提供了一份出版物，名为《公路和街道几何设计政策》用于确定无障碍物的被动平交道口的视线距离.在这种情况下在计算适当或必要的视距之前,将使用策略中的以下事件:

1. 司机可以用视线观察驶来的列车,以便车辆安全通过道口

2. 司机可以在视线范围内观察驶来的列车以便车辆在驶入过境区域前停车

对于这次事故,我们采用了两个假设:(1)车辆速度为6mph(2)列车速度为47mph.在这些假设下一辆移动的车辆在没有障碍物的情况下安全通过或停在线路上所需的视线距离被计算为756ft.

第二次计算是在以下假设下进行的:(1)车辆在穿越轨道前停止(2)列车以47mph的速度接近.在这些假设下车辆从静止位置出发,在没有障碍物的情况下穿过线路所需的视线距离为902ft

在任何一种情况下只有在计算的距离内1道上没有放置铁路车列时,机动车司机才能畅通地看到驶来的火车

铁路运营

铁路机组人员受2010年4月7日发布的通用操作规则(GCOR)第六版管理;BNSF西北分部时间表第4号,日期为2009年6月17日星期三;以及2011年3月1日的BNSF系统特别指示

乘务员运输业务

美国长途客车公司的合同是在俄勒冈州波特兰,华盛顿州温哥华和华盛顿州西雅图间的铁路上和下班地点之间运送铁路职工

美国长途客运公司和BNSF间的合同还专门针对铁路站场内的平交道口.在站场内道口为司机提供的指示如下:

在站场内司机应在离道口最近的钢轨不少于15ft的地方停车并做到一停,二看,三通过

以下材料摘自救生行动公司在事故发生时适用车辆安全通过铁路道口的正确程序:

1. 了解道口并正确评估

2. 减速,轻踩刹车

3.保持在右侧车道或车道的右侧

4. 停车距离钢轨不小于15ft

5. 把脚踩在离合器和刹车上以防溜车熄火

6. 关掉收音机和有噪音的设备,在你完成横越并离开线路前不要再打开

美国长途客运公司司机

2009年11月11日,美国长途客运公司雇佣了这位60岁的司机.他没有其他的工作,除了美国长途客运公司的工作.他可以在俄勒冈州波特兰和华盛顿州西雅图间的任何地方接送铁路职工.工作记录显示朗维尤枢纽站是他的业务范围.

他的记录上有4次罚单:一次是在私家车中发生的事故,一次是超载罚单(仅限于重型货车)还有两次超速罚单.根据《联邦法规395.5》第49篇“营运客车的最长驾驶时间”司机的工作时间记录显示:加班或工作日没有例外.事故发生前5天司机在2011年3月18日至3月20日的工作记录显示有62.5h休息.3月21日休了2天假,早上7:30报到.他在10:15下班前工作了2h45min.3月22日休息35h后于晚上21:15分开始值班;他工作了6h15min于3月23日凌晨3:30下班.司机回家后让他去隆维尤枢纽站接班组.当天下午16:15司机从BNSF M-EVELVJ4-22A次货车上接乘务员时,根据联邦服务时间规定他已经要休息了

政府监管

2008年5月,联邦铁路局发表了一份题为《私人公路-铁路道口安全研究与调查》的报告.以下是关于私人铁路道口安全措施的历史摘录:

1993年7月13日,联邦铁路局主办了一次公开会议,发起了一场全国性的,全行业的关于私人公路和铁路道口安全的讨论

1994年,通过美国交通部在《铁路公路道口安全行动计划》中.美国运输部进一步承诺解决私人公路铁路平交道口的安全问题,提议“制定并提供私人道口的国家最低安全标准并消除私人道口对公路运营造成的潜在障碍”

1998年NTSB通过一项名为“被动铁路道口安全”的研究,公开评论了提高私人道口安全的必要性.该报告强调了提高公路和铁路道口安全的必要性并建议美国交通部与各州一起确定政府对私人公路和铁路道口安全的监督责任

1999年,NTSB发布了一份题为《6.18印第安纳州北部通勤列车与一辆重型半挂牵引车相撞》的报告.重申需要提高私人通道的安全性.NTSB建议在提供资金或要求实施安全改进方面,消除公共和私人铁路道口间的任何差异

2004年美国运输部在《2004年美国运输部公路铁路道口安全及防止非法侵入行动计划》中承诺牵头界定私人铁路道口的安全责任.正如2004年行动计划所述,美国交通部承诺确定标识的最低标准确定私人铁路道口的安全需求并加快制定未来联邦铁路局行动的政策考虑

2006年7月27日,联邦铁路局在《联邦公报》上发布了一份通知:声明其打算对私人铁路道口进行安全调查.这一努力包括与各州机构合作,在美国各地举行一系列公开会议促进就私人越境行为,责任和安全等问题开展公开的,全行业的对话.此外联邦铁路局还就这些问题公开了一份摘要供有关各方提交书面意见和公众参考

2007年联邦公路管理局发布了更新的《铁路道口手册》[2007年第二版修订版]描述了私人铁路道口的某些安全问题

2009年联邦铁路局发表了一份报告:“指出了私人铁路道口以及那些对这些道口有不同程度规定的州”以下是该报告的节选:

私人铁路道口既不向公众开放使用也不由公共当局维护.私人通道的典型类型如下:

为铁路两侧的土地提供通道的农场过境点

为铁路两侧的工厂设施提供通道

居住者及其受邀者从另一条道路到达私人住宅的住宅通道,通常是与铁路通行权平行并毗邻的公共道路

在私人建筑工程或其他季节性活动期间建立的临时通道

在某些情况下,土地使用政策的改变导致这种私人过境点的使用扩大到公共过境点的程度,一般公众经常使用证明了这一点.无论是否有任何公共机构承担维护或控制过境路线使用的责任这种情况都会发生.据估计美国铁路系统中有83129个私人铁路道口(来源:美国交通部,联邦铁路管理局等级道口库存记录)这些过境点发生的事故造成的伤亡和财产损失仍然是一个持续关切的问题.目前并非所有州都有关闭或处理私人过境点的当局.在本章中列出了这些方法.通常在土地所有者和铁路公司之间存在某种协议来管理私人过境点的使用

对私人道口拥有有限监管权的22个州分别是加利福尼亚州、康涅狄格州、衣阿华州、堪萨斯州、缅因州、马里兰州、马萨诸塞州、密歇根州、明尼苏达州、密苏里州、内布拉斯加州、新罕布什尔州、新泽西州、纽约州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、俄勒冈州、罗德州、岛屿州、南卡罗莱纳州、南达科他州、犹他州和弗吉尼亚州

根据《影响公路和铁路道口的州法律和法规汇编》(第11-10页)华盛顿州“没有与这一主题(私人铁路道口)相关的适用法规”

事故结论

可能的原因

NTSB认定:事故的可能原因是雪佛兰司机在驶上道口前没有停车瞭望,确认是否有列车通过时闯越道口.造成事故的另一个原因之一是车列停靠位置过于靠近道口,进而干扰了机动车驾驶人对道口的瞭望

整改措施

美国长途客运公司

在BNSF的要求下,公司实施了一项安全改进计划,包括以下行动:

对所有司机进行安全简报以加强安全教育.重点是私人的,无人看守铁路道口

在朗维尤枢纽场举行会议,专门解决私人铁路道口的风险

根据地点和区域经理与司机进行同行

增加对朗维尤区域司机的监督并进行额外的观察性测试

完成所有剩余车辆的摄像头安装

让所有司机完成辅助操作救生训练

美国长途客运公司还发布了一项新的铁路交叉口政策与朗维尤站铁路道口类似.这项新政策声明如下:

如果铁路道口的能见度因任何原因而受到损害以致司机无法确定一条畅通的道路通过,司机必须联系负责道口列车运行的调度员或列车管理员确定该道路是否畅通.如果无法进行这种接触则必须采取另一条可提供明确过境通道的路线.BNSF采取的第一步是限制接近道口的路线.在这次事故中,这辆雪佛兰是平行于线路行驶的,然后向右转进入路口.这种配置允许司机观察南行列车但阻碍了他们观察北行列车的能力,公路与铁路线路垂直

司机在横过道口前可以更容易地向左或向右看是否有列车驶近

BNSF还更加强调:车列应远离道口至少250ft.尤其是当涉及到另一条轨道时这些车列会让试图穿越轨道的司机看不清驶来的列车

2011年12月BNSF完成了私人道口的主动预警系统的安装,现在已有了警示灯,警铃,电动栏杆/栏门,警示牌,地面减速带和标线来提醒车辆注意驶来的列车;杜绝类似事故再次发生

  通过日期:2012年3月29日