10种不同的咳嗽如何用药？临床指南来了
近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。为及时反映国内外相关研究结果，2022年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订发布了《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》。下面小编为大家总结的常见的10种不同的咳嗽以及治疗方式。
（一）普通感冒
病毒感染是感冒的主要病因。
临床表现：
除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状较少。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流感除了咳嗽症状外，常有发热、肌痛等全身症状。
治疗：
普通感冒以对症治疗为主。
（1）抗菌药物：抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能出现不良反应，不推荐感冒患者常规使用抗菌药物。
（2）减充血剂与抗组胺药：减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症状。但需注意不良反应，儿童用药需谨慎。单用第一代抗组胺药物治疗无明显临床获益。
（3）解热镇痛药：解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状，建议短期应用，且应注意卒中等风险。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的非甾体抗炎药物之一。
以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不推荐使用非甾体抗炎药物治疗。
（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。
对于普通感冒所致的咳嗽患者，不推荐常规单独使用中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）。
推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。
中医中药治疗感冒有一定的效果，但缺乏高质量的临床研究数据。
（二）急性气管-支气管炎
急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。
临床表现：
起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。X线胸片检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
治疗：
治疗原则以对症处理为主。
剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。
不推荐常规使用抗菌药物治疗急性气管-支气管炎。
对于咳黄脓痰的急性气管-支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β-内酰胺类、喹诺酮类等口服抗菌药物。伴咳喘的成人急性气管-支气管炎，建议使用β2受体激动剂。
中草药对于治疗急性气管-支气管炎的有效性和安全性目前尚没有高质量证据。
（三）感染后咳嗽
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC）。
临床表现：
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3~8周，X线胸片检查无明显异常者称之为PIC，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。
治疗：
病毒性PIC不必使用抗菌药物治疗。
对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有一定效果。
不建议使用吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）和孟鲁司特钠治疗PIC。
中医采用苏黄止咳胶囊治疗PIC有一定效果。
（四）鼻后滴流综合征
由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）。
临床表现：
（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻-鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等。
（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。
治疗：
依据导致PNDS的基础疾病而定。
（1）病因治疗：
①非变应性鼻炎以及普通感冒：推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。
②变应性鼻炎：推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。鼻用糖皮质激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻喷剂等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、西替利嗪等。
若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体拮抗剂治疗变应性鼻炎有效。症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。
③慢性鼻窦炎：
A. 慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但要注意的是多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关，另外培养菌群可有细菌生物膜形成。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用≥2周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。
B. 长期低剂量大环内酯类药物对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限，不建议作为常规治疗。
C. 联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素，疗程3个月以上。推荐应用鼻用糖皮质激素激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。
D. 药物治疗还是手术治疗的效果更佳，目前尚无定论。内科治疗效果不佳时，建议咨询耳鼻咽喉科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。
（2）对症治疗：
①鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻用减充血剂疗程一般<1周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂，疗程2~3周。
②黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能使患者获益。
③生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有效。
（五）咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。
临床表现：
主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。
治疗：
（1）推荐吸入ICS联合支气管舒张剂，如长效β2受体激动剂（long acting beta-agonists，LABA）或单用ICS治疗。联合治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状，但需要更多的临床研究证据。治疗时间8周以上，部分患者可能需要长期治疗或者按需间歇治疗，建议参考哮喘治疗模式，治疗过程中评估患者治疗反应，调整治疗方案。
（2）如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗（10~20 mg/d，3~5 d）或使用超微颗粒的吸入制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗CVA。
（3）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。少数ICS治疗无效的患者，白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。
（4）中医认为苏黄止咳胶囊治疗有一定效果。
（六）嗜酸粒细胞性支气管炎
嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%。EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。约三分之一患者合并变应性鼻炎。
临床表现：
主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无喘息、呼吸困难等气流受限相关症状。肺通气功能和PEF变异率正常，无气道高反应。
治疗：
EB对糖皮质激素反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合口服泼尼松10~20 mg/d，持续3~5 d。如果无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征、嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。
（七）胃食管反流性咳嗽
因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，称为胃食管反流性咳嗽（Gastroesophageal Reflux-Related Cough，GERC），属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。
临床表现：
除咳嗽外，40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一症状。咳嗽大多发生在日间、直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
治疗：
（1）调整生活方式：对怀疑为GERC的患者，控制饮食、减重、抬高床头及避免睡前进食等有利于缓解症状。另外，需避免过饱，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。
（2）抑酸药物：推荐抑酸药物，包括PPI和钾离子竞争性酸阻断剂作为GERC的首选治疗方法。PPI的抑酸效果和症状缓解速度佳，但需餐前半小时或1 h服用。无PPI时也可选用H2受体拮抗剂。
（3）促胃动力药：促胃动力药对缓解GERD相关症状可能有效，建议对于GERC患者，可在抑酸基础上联用促胃动力药。抗反流治疗疗程至少8周，逐步减量。
（八）变应性咳嗽
临床上，某些慢性咳嗽患者具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（atopic cough，AC)。
临床表现：
刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。
治疗：
吸入ICS和（或）口服抗组胺药物治疗4周以上，初期可短期口服小剂量糖皮质激素（3~5 d）。
（九）慢性支气管炎
慢性支气管炎（chronic bronchitis）：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。常与吸烟和环境暴露相关。
治疗：
戒烟或者消除环境危险因素暴露是慢性支气管炎患者的重要管理方法。2项亚洲的研究结果表明，慢性支气管炎急性发作患者多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗菌药物选择。
因广谱抗菌活性且药物相关不良事件少，建议莫西沙星作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。
（十）ACEI和其他药物诱发的咳嗽
咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率5%~25%，在慢性咳嗽中的比例为1.7%~12.0%。ACEI引起咳嗽的独立危险因素包括：吸烟史、ACEI引起咳嗽的既往史、华人等，与年龄、性别和ACEI剂量无关。
停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药1~4周后咳嗽消失或明显减轻。对于既往出现过或现在有可能是ACEI相关咳嗽的患者，可选择其他降压药物替代ACEI类药物治疗原发病。
除了ACEI，亦有个案报道麦考酚酸吗乙酯、呋喃妥因、异丙酚、β-受体阻断剂、来氟米特、辛伐他汀、γ-干扰素、奥美拉唑等亦可引起咳嗽。
参考资料：
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 13-46.
作者 | 权儿
编辑 | 权儿
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