由“四君子汤”的延申思考

   四君子汤作为中医最常见的方剂，这个方剂简单，但是很多时候临床患者如果不会灵活运用，那么这张方子就会束之高阁，临床上运用就会发挥不出它的作用，今天来说说怎么灵活使用这个方子。

   人参，白术，茯苓，甘草。这几味简单的药材，这格方子临床用于临床上治疗脾胃气虚的症状，人参甘温益气，和白术健脾燥湿相互配伍增强益气作用，同时配上茯苓健脾祛湿，甘草调和诸药，共同祈祷健脾益气的作用，在方剂学教材上做了加减临床有六君子汤，异功散，在这个方子上进行加减，其实临床使用这个方子在加减方面主要在内部加减和外部加减。

  内部加减：人参加减：将对于小儿患者将人参换成太子参，有血瘀患者可以将人参换成丹参，阴虚患者将人参换成玄参，气虚兼有燥热患者将人参患者仙鹤草，湿气太重将人参换成苦参（建议口服不要用苦参，味道比黄连还难喝）。白术：湿气重的换成苍术，假如大便干将白术加重至少30g起步起到通大便作用，加入食积或者结节较重换成莪术（张锡纯认为莪术有很好的散结作用的同时还能起到健胃作用，同时搭配黄芪能起到很好去除结节作用），假如脾虚阴亏的话换成白扁豆健脾祛湿，如果食积严重的收白术配上鸡内金一补一消。茯苓加减：茯苓健脾祛湿，假如湿气不重可以换成山药，湿偏热的时候可以换成土茯苓，茯苓偏于淡渗利湿，如果湿热重的话可以换成小剂量龙胆草（不可久服，久服伤胃），甘草，假如有结节的话临床可以换成夏枯草起到清热散结作用，假如患者食积较重的话可以替换沉鸡屎藤。

  外部加减：常见的用药，加四物汤组合成八珍汤，十全大补汤，归脾汤等，临床易水学派常用的药物补中益气汤在四君子汤的基础上增加升提（升麻，柴胡，用量要小，同时升麻解毒，柴胡疏肝）泄阴火（当归），在“补益，升提，泄阴火”的原则上李东垣创建很多有名的方剂，至今依然在临床中使用，像清暑益气汤，升阳益胃汤，升阳散火，补脾胃泄阴火升阳汤等临床至今依然行之有效的方剂，像临床用的比较多的龙胆泻肝汤在我看来就是在“补脾胃升提，泄阴火的原则指导下组成的（龙胆草一方面清肝热，一方面燥湿，还有就是疏肝，需要明白补和泄两种方法往往相反相成，有时候补就是泄，泄就是补，像龙胆泻肝里面，泄湿的车前草，泽泻，木通，龙胆草，本质作用是泄湿但是用上起起到”补益“作用，柴胡疏肝促进肝的疏泄增强化湿作用类似于”升提“，黄芩，栀子和当归地黄同时起到泄阴火作用，一个直接泄热，一个是间接滋阴泄热，这样在泄阴火的时候不仅是这种直接用凉药来清，还有另外一种方式通过滋阴来达到泄阴火的作用。只是个人见解，可能和常规思路不同），在这里我们看到学习方子永远不要仅仅停留在表面药物组成上，很多方子润含内在”法“只有将这种“法”理解清楚，对方子的认识才会更加全面，熟悉之后自己才能更加随性所欲的灵活使用。伤寒论被后世称为“方书之祖”起内在原因就是虽然很多方子不大，但是内在“法'却可以指导后世无穷无尽的方子。

    后世张锡纯在补中益气汤的基础上组合成升陷汤（黄芪，知母，柴胡，桔梗，升麻），起到升提胸中大气的作用（相比较补中益气汤，升陷汤升提的作用力量更加强，补而不燥），将理中丸和四君子汤做个对比就会发现两者之间仅仅只有一味药的差别，到那时临床的作用确实有很大区别，在这里就是强调临床治病用药，每一味药都需要仔细斟酌，达到最强的配伍作用。由理中汤联想到伤寒论中方剂的名字确实值得令人推敲：有理中，建中之区分，前者温补后者注重温养，所以理中汤偏于里虚寒的加用附子（附子理中），带有表证未解的用上桂枝（桂枝人参汤），建中分成大小建中，通俗来讲偏重于脾胃，只是寒热轻重不同，临床中运用小建中汤没有饴糖的时候可以加生麦芽，一方面加重疏肝健脾作用，一方面代替饴糖的作用。同时需要明白大建中汤中虚寒偏重太阴和厥阴，用蜀椒散寒，人参，干姜温补，同时用上麦芽糖只是作用力量更加重，从大建中汤的组成和理中汤做对比，就会体会到建中汤相比理中汤的作用缓和，两类方剂因该是层层深入的。小建中汤作用偏重于里，所以配上黄芪治疗虚弱短气，温里又固表。

  举例说明一下四君子汤在临床中的使用，曾经在一次会议上，一个师弟交流说他多年的胃病，有一次在老家遇到一个老中医治疗，老中医也不问，就是号脉看舌，最后处方，自己当时回去吃完效果很好，但是在自己查方子的根源发现这方子就是香砂养胃丸的组成；木香，砂仁，白术，陈皮，茯苓，半夏，醋香附，枳实，豆蔻，姜厚朴，广藿香，甘草。将这个方子进行梳理不难发现这个方子还是有很好条理性，其中藿香，香附，木香其中三香起到上化湿中理气，下疏肠胃的作用。白术，茯苓，甘草，陈皮，半夏，相当于六君子作用，健脾化湿，将白蔻仁当作参来用，起到化食消痞、行气温中、开胃消食的作用，厚朴，枳实相当于小承气汤作用，使作用下气除满，解除胃胀。很有意思的是，在方剂教材中香砂六君子中这个香到底是木香，藿香，香附呢？其实这些都可以用上，根据患者病情的需要选用就可，这就是”方之用变也“在这种变化中唯一不便的就是这种存在方子中间的法，明白了法，任何方剂就是万变不离其宗，临床使用就能游刃有余。