执业医师备考-外科-神经外科-颅脑损伤
颅脑损伤
概述：
直接损伤：
暴力直接作用于头部引起的损伤；
加速性损伤-相对静止的头部突然遭受外力打击，如钝器击伤，损伤部位发生在着力部位；
减速性损伤-运动的头部突然撞于静止的物体，发生对冲伤；
挤压性损伤-不同方向的外力同时作用于头部；
间接损伤：
暴力作用于身体其他部位后传导到头部所造成的损伤；
高空坠地时外力沿脊柱传导到颅底，导致颅底骨折；
挥鞭伤为躯干突然运动，头颅由于惯性发生过屈或过伸，导致延髓脊髓交界处损伤；
创伤性窒息为胸部受到挤压，胸腔压力升高经上腔静脉传导，使脑组织发生弥散性点状出血；
常见损伤类型：
头皮损伤-皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿；
颅骨骨折-颅盖骨折、颅底骨折；
闭合性颅脑损伤-脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤；
开放性颅脑损伤-火器伤、非火器伤；
继发脑损伤-硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿；
头皮损伤：
头皮血肿：
皮下血肿-比较局限、无波动、周边较中心硬，像凹陷性骨折，可自行吸收；
帽状腱膜下血肿-不受颅缝的限制、范围大、较软、有波动感，血肿小者可加压包扎、较大者先穿刺抽吸再加压包扎，已经感染的血肿要切开引流；
骨膜下血肿-受到颅缝的限制、张力高、有波动感，处理原则同腱膜下血肿，但合并颅骨骨折时不能强力加压包扎；
头皮裂伤：
锐器造成者创缘整齐，颅骨完整；钝器造成者创缘不规则，有挫伤，常合并颅骨骨折、脑损伤；
即使伤后24h，只要无感染就可以一期清创缝合，明显挫裂污染的头皮要切除，术后予抗生素；
头皮撕脱伤：
大多将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连有部分骨膜，失血多，容易发生休克；
颅骨骨折：
按照骨折形态分为线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞型骨折；
按照骨折部位分为颅盖骨折、颅底骨折；
按照创伤性质分为闭合性骨折、开放性骨折；
颅盖骨折：
临床表现：
线性骨折常伴有头皮挫伤、血肿，但本身靠触诊不能发现，诊断需X线；
较大的凹陷骨折触诊可扪及，小的凹陷骨折与头皮下血肿类似，需X线诊断；并发颅内血肿可致高颅压，凹陷的颅骨压迫脑和神经可致癫痫和定位体征；
治疗：
线形骨折可不需处理；
凹陷深度>1cm、位于功能区、骨折刺入脑内、导致癫痫、失语、瘫痪的凹陷性骨折应手术撬起骨折片、摘除碎骨后作颅骨成形；
颅底骨折：
诊断主要靠临床表现，X线价值较小；
颅前窝骨折：
出血-可经鼻流出，进入眶内形成淤血斑（熊猫眼）；
脑脊液鼻漏、颅内积气-见于脑膜撕裂者；
味觉异常-见于嗅神经损伤；
颅中窝损伤：
脑脊液和血液的鼻漏、耳漏；
颞骨岩部骨折导致面神经、听神经损伤，骨折线靠内还可累及海绵窦内的颅神经；
颅后窝骨折：
可在乳突、枕下部皮下淤血、咽后壁粘膜下淤血；
9-12颅神经损伤；
治疗：
如为闭合性颅底骨折无需治疗，出现并发症时按照相应原则处理；
脑损伤：
由于颅中窝和颅前窝凹凸不平，在减速运动中不论着力部位如何，损伤总见于额、颞叶前面和底部；
硬脑膜完整者属于闭合性脑损伤，硬膜破裂为开放性脑损伤；
脑振荡：
特点为伤后出现短暂的意识丧失，多小于半小时，可伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压降低、脉弱、呼吸浅慢；
意识恢复后对受伤当时和伤前情况不能记忆，为逆行性遗忘；
可有暂时头晕、头痛、乏力、耳鸣等，但一般无神经体征；
无特殊治疗，卧床休息5-7天，多在2w内恢复正常；
脑挫裂伤：
临床表现：
意识障碍-最突出的症状，伤后立即发生，持续时间与损伤程度相关；
头痛、恶心、呕吐-头痛在伤后1-2w明显，以后逐渐缓解；
生命体征-严重挫裂伤导致颅高压时出现相应变化；
局部症状-伤后立即出现与损伤区相应的神经功能障碍或体征，病变位于静区时无定位体征；
辅助检查：
CT-局部脑组织内高低密度混杂影，点状高密度为出血、低密度为水肿；
治疗：
一般处理：
意识清除者可头高位利于颅内静脉回流，昏迷者侧卧位；
开始3-4日予静脉营养，待胃肠道恢复蠕动后可经胃管补充营养；
中枢性高热可用冬眠低温治疗；
控制脑水肿防止颅高压；
手术治疗：
病灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压、骨瓣切除减压；
弥漫性轴索损伤：
头部受到加速性旋转外力时，导致的脑内神经轴索肿胀、断裂；
临床表现：
意识障碍-伤后立即出现的长时间严重意识障碍；
眼部变化-单侧、双侧瞳孔扩大，双眼向健侧凝视、向下凝视；
辅助检查：
不能直接显示轴索损伤，只能以组织撕裂出血作为间接证据；
CT-胼胝体、脑干上端、内囊、基底节区小灶性高密度影，CT正常者不除外；
MRI-出血灶为T1高信号、T2低信号，非出血组织撕裂为T1低信号、T2高信号；
致死率、致残率高，治疗无良策；
原发性脑干损伤：
指受伤当时直接发生的脑干损伤，不是后来颅高压造成对脑干的压迫；
临床表现：
意识障碍-伤后立即出现、持续时间长；
瞳孔变化-双侧不等大、双侧缩小、双侧散大；
眼球运动-斜视、复视、运动障碍、协同障碍；
锥体束征和去大脑强直；
生命体征-伤后立即出现呼吸功能紊乱，伴有循环功能衰竭；
辅助检查：
CT-脑干点状高密度影为出血；
BAEP异常；
治疗：
属于脑挫裂伤的治疗，但预后差；
丘脑下部损伤：
单纯损伤极少见，多伴有脑挫裂伤和血肿；
临床表现：
丘脑下部为自主神经系统的皮质下中枢；
体温调节障碍-高热、低温；
尿崩-视上核受损；
消化道出血-应激性溃疡
呼吸循环紊乱-血压降低、心率减慢、呼吸减慢；
治疗：
属于脑挫裂伤治疗，但对特殊症状有对症治疗；
尿崩可补充ADH，尿量控制后改用双氢；
消化道出血，预防为主，早期使用抑酸药物，出血后含肾上腺素的冰水洗胃；
颅内血肿：
最常见、严重的颅脑损伤继发病变；
硬膜外血肿：
血肿来自脑膜中动脉，主干和分支都可能由于骨折而撕破；主干撕裂导致的血肿多位于颞部，前支出血多位于额顶部，后支出血多在颞顶部；
临床表现：
意识障碍-进行性意识障碍，原发脑损伤轻时无原发昏迷，血肿形成后昏迷（清醒-昏迷）；原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，血肿形成后2次昏迷（昏迷-清醒-昏迷）；原发脑损伤严重，伤后进行性昏迷；
颅压增高-头痛、恶心、呕吐，血压高、呼吸脉搏缓慢；
脑疝-瞳孔改变,由于颅压高导致脑疝，早期患侧动眼神经受压，单侧瞳孔扩大，后期动眼神经核受压2侧扩大；严重时对侧出现椎体束征；
辅助检查：
CT-颅骨内板和硬脑膜之间的双凸形、弓形高密度影；
治疗：
原则上一旦确诊就手术治疗，开颅清除血肿、妥善止血；
非手术治疗，无意识障碍、血肿<30ml、中线移位<1cm可保守治疗；
硬膜下血肿：
血肿来源主要是脑皮质血管，为脑挫裂伤的并发症，多见于额极、颞极及其底面；慢性硬膜下血肿机制不清，多见于老年人；
临床表现：
意识障碍-持续性昏迷、昏迷进行性加重、可有中间清醒期；
颅内压增高、脑疝；
神经系统体征-伤后立即出现偏瘫为脑挫裂伤导致，逐渐出现者为血肿压迫导致的；
辅助检查：
CT-脑表面新月形或半月形高密度、混杂密度影，慢性者为低密度影；
治疗：
原则同硬膜外血肿，但着力部位和对冲部位都可能出现血肿；慢性者如有症状可钻孔置管引流；
脑内血肿：
浅部血肿多与硬膜下血肿同时存在，深部血肿很少见，为深部血管破裂；
临床表现：
类似伴有脑挫裂伤的硬膜下血肿；
辅助检查：
CT-白质内类圆形或不规则的高密度影；
治疗：
原则同硬膜下血肿，一般清除挫伤脑组织和硬膜下血肿后，脑内血肿即显露；
开放性颅脑损伤：
非火器伤：
临床表现：
意识障碍-锐器伤损害局限，多无意识障碍；钝器伤类似闭合伤，多有伤后立即出现的意识障碍；
局灶症状-多明显，如偏瘫、失语、感觉障碍；
生命体征-锐器伤者多无改变，钝器伤范围广者可有改变；
治疗：
防治休克-控制出血、补充血容量、纠正休克；
插入颅内的异物不能贸然拔出；
保护突出的脑组织；
清创手术争取于6-8小时内进行，无污染+抗身素时可延长到72h；
火器伤：
临床表现：
意识障碍-子弹所致者伤后意识丧失多见，弹片导致者较少；
生命体征-可有颅高压的相应表现，伤及脑干可出现呼吸循环衰竭；
瞳孔-单侧改变考虑脑疝，双侧改变考虑脑干损伤；
局灶症状
治疗：
争取24h内情创，使用抗生素时可延长到72小时；
颅脑损伤并发症：
脑脊液鼻漏和耳漏：
颅底骨折伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨经耳、鼻流出；容易发生颅内感染；
临床表现：
脑脊液漏-伤后立即出现的漏液多有血液，可自行停止，有的在伤后数月、数年才发生；耳漏多为一侧，鼻漏为一侧或二侧；
颅底骨折表现；
颅低压表现-头痛、头晕，坐位、立位时明显；
颅内感染-脑膜刺激征；
漏液含糖就是脑脊液；
治疗：
清醒者取头高位，借脑的重力压闭漏口，促进漏口粘连；
避免挫鼻、用力咳嗽、喷嚏；
手术-持续4w不愈合、迟发、复发脑脊液漏、有感染可能者要行修补术；
视神经损伤：
多发生于外力直接作用于前额部，伴颅前窝、颅中窝骨折；
临床表现：
直接损伤者伤后立即出现视力减退、失明，多见于一侧；如同侧动眼神经未受累则直接对光反射消失、间接存在；视交叉受累表现双颞侧偏盲；
伤后数小时、数日发生视力减退可能为继发性损害视神经；
治疗：
部分损伤或继发损伤可予神经营养药物、扩血管药物；
视神经减压术-争取在1w内进行；
去大脑强直是一种临床危重的现象。是由于病变损害，使大脑与中脑和脑桥间的联系中断，影响了上部脑干的功能所致。直表现症状为四肢强直伸展，颈后伸，甚至角弓反张，上臂内收、内旋，膝伸直，足尖向下，呼吸不均匀、全身抽搐或肌束颤动以及高热、出汗等。
去皮层状态(上肢内收屈曲，下肢过伸内旋)和去大脑强直(四肢过伸，上肢内旋，下肢内收)。前者说明损害在皮层或内囊；后者是中脑损害的特征。
