以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

实时信息

事故概况

2020年10月14日,当地时间下午14:50左右,美国康涅狄格州北迦南市,一名胡萨托尼克铁路公司(HRRC)的线路主管(RWIC)在线路维护作业中因身体侵线,被一辆施工的轨道挖掘机撞倒后卷入轮下,当场死亡

RWIC和一名线路工人正在停运的线路上工作,最近完成了对停运线路北侧新道岔面板的测量.新的道岔面板定于第二天安装.当轨道挖掘机司机将挖掘机移到RWIC的位置附近讨论测量时,RWIC主管站在新道岔面板西端停止使用的线路外.谈话结束后履带挖掘机操作员将机器向前(向东)移动,根据从事故现场找到的证据:在履带挖掘机司机不知情的情况下,当挖掘机向前移动时,RWIC开始卷起卷尺,沿着轨道左侧行走,站在新的道岔面板和移动的履带挖掘机间.随着履带挖掘机的继续移动,新的道岔面板与履带挖掘机间的间隙逐渐减小到约2ft.最终履带挖掘机的橡胶轮撞上主管并将其卷入轮下,当场死亡

在接受NTSB和联邦铁路管理局(FRA)调查人员的采访时,这名轨道挖掘机司机说,在事故发生前几秒钟他瞥见身后和稍向左的地方有移动调查人员询问了在事故发生时属于轨道工作组的另外三名人权委员会雇员;然而他们中没有人目睹了事故的发生.没有追踪挖掘机或周边设施拍摄到的事故视频

事故发生前

HRRC工作组的其他轨道工人告诉NTSB和FRA的调查人员:在事故发生的早上大约6:30在开始工作前,他们在rwicc的领导下参加了联邦政府授权的工作说明会.计划是拆除现有的道岔.挖掘该地区并准备第二天更换新的道岔面板.上午8:01RWIC关闭了线路以便恢复工作.在与调查人员的采访中该工作组的其他线路工人说,他们在事故发生前就开始执行他们的工作任务并描述RWIC是警觉的,投入的,行为正常的

事故挖掘机

这台轨道挖掘机是2002年产的沃尔沃EW170.配备有操作铁路轨道的设备,司机室是为一个人设计的并被偏移到机器的左边以允许从后面更好的视野.履带式挖掘机可旋转180°,安装有两件式伸缩臂架.事故发生后联邦铁路局调查人员检查了履带挖掘机,没有发现安全或机械缺陷.履带挖掘机宽8ft,外侧橡胶轮胎和履带镇流器之间的间隙在3-4in间

HRRC系统安全程序

记录显示HRRC有一个培训和效率测试计划以确定遵守轨道上的安全规则和程序.该项目于2014年由联邦铁路局批准,基于联邦法规第49篇214条“铁路工作场所安全”和东北运营铁路咨询委员会(NORAC)的规则和程序,NTSB的调查人员审查了该项目没有发现值得关注的问题

人员信息

线路主管

该主管雇于人权委员会已有20多年,对他的培训记录的审查表明:他的培训资格是当前的培训铁路时刻表,NORAC操作规则,线路工人保护程序和身体特征.NTSB审查了RWIC在事故发生前10天的工作历史,具体内容如下表所示

根据联邦铁路局的规定,对酒精和其他药物的RWIC进行了事故后毒理学测试结果是阴性的存在这些药物.康涅狄格州首席法医办公室的尸检报告确定死因是钝器伤

轨道挖掘机司机

履带式挖掘机司机也被HRRC雇用了20多年,虽然他的正式职位是项目工程师但他继续执行多种操作职责,包括操作轨道挖掘机.对他的培训记录的审查显示:他的培训资格是关于铁路时刻表,NORAC操作规则,线路工人保护程序和身体特征的培训.尽管HRRC无法提供培训记录显示员工在操作包括轨道挖掘机在内的道路维护设备方面的证书和资格但轨道挖掘机操作员在接受采访时表示:他相信自己有足够的操作该机器的经验.NTSB审查了轨道挖掘机司机在事故发生前10天的工作历史,具体如下表所示

根据联邦铁路局的规定对酒精和其他药物的RWIC进行了事故后毒理学测试结果表明该挖掘机司机为阴性

原因分析

在事故发生的下午,铁路公司正在测量一条停止使用的轨道以便安装一个新的道岔面板.在与履带式挖掘机操作员就计划的工作进行了交谈后履带式挖掘机开始向东移动,RWIC开始向同一方向行走卷起他的测量卷尺,把他放在一个接近的位置.他没有通知履带挖掘机操作员他的打算行动.由于履带式挖掘机的高度,操作人员无法在他的视线内看到RWIC导致RWIC被履带式挖掘机卷入轮下,当场死亡

调查结果

可能的原因

NTSB认定,导致这名线路主管死亡的原因可能是他走到了道岔面板和移动的履带挖掘机间的近距离位置,由于身体侵线被卷入轮下死亡

整改措施

自2020年10月14日发生事故以来,人权委员会进行了以下培训和政策修订:

修订其轨道安全手册以类似于美国短线和地区铁路协会(ASLRRA)的轨道安全手册49 CFRPart 214“铁路工作场所安全”

在与联邦铁路局协商后为现行的轨道安全手册制定了特别说明,在等待联邦铁路局批准新手册期间使用

要求所有HRRC道路工人接受道路工人保护方面的再培训特别强调更新和修订的规则

通过ASLRRA针对新员工和现有员工的培训计划,具体内容如下:

CFRPart 209“铁路安全执行程序”第49篇

CFRPart 214"铁路工作场所安全"

CFR214.357“配备起重机的道路养护机械操作员的培训和资格”

CFRPart 217“铁路运营规则”第49篇:

更新了所有道路养护设备的资质和补救培训并采用了改进的记录保存协议

计划了一个培训课程,专门针对RWIC在事故发生当天的行动特别强调了对近距离许可的意识

后记

美国国家运输安全委员会(NTSB)是一个独立的联邦机构,致力于促进航空,铁路,公路,海洋和管道安全.该机构成立于1967年,由国会通过1974年的《独立安全委员会法案》授权,负责调查交通事故以确定事故的可能原因并发布安全建议研究交通安全问题,同时评估与交通有关的政府机构的安全有效性.NTSB通过事故报告,安全研究,特别调查报告,安全建议和统计审查公开其行动和决定

NTSB不会将事故或事件归咎于过失或责任;相反,正如NTSB规定的那样,“事故/事件调查是事实调查程序没有正式问题也没有敌对方……并不是为了确定任何人的权利或责任而进行的”(《联邦法规法典》第49篇第831.4节)责任或法律责任的分配与NTSB通过调查事故和事件并发布安全建议来改善运输安全的法定使命无关

此外法定语言禁止将NTSB报告中与报告中所述事项引起的损害赔偿民事诉讼中事故有关的任何部分作为证据或使用(《美国法典》第49编第1154(b)条)

预知有关本报告的更多详细背景信息,请访问NTSB调查网站搜索NTSB事故ID:RRD21 LRO02.最近的出版物也可以在NTSB的网站上完整查阅.有关现有出版物的其他信息也可从网站或通过联系获得

NTSB档案管理科,首席信息官

西南儿童广场490号,华盛顿特区20594

电话:(800)877-6799或(202)314-6551