许民辉教授：小脑后下动脉瘤显微夹闭手术策略

小脑后下动脉（PICA）动脉瘤临床发病率较低，占所有颅内动脉瘤的0.5%~3%，但属于常见的后循环动脉瘤，约占所有后循环动脉瘤的20%。PICA是最复杂、迂曲、行程及供血区域变异大的动脉，按其走形分为5段：延髓前段、延髓侧段、扁桃体段、膜帆扁桃体段、皮层段，供应延髓、四脑室底、小脑半球、蚓部及扁桃体。PICA动脉瘤由于其位置深在、周围血管复杂、与脑干及后组颅神经关系密切，开颅手术操作较复杂，术后可能出现的并发症较多，风险较高。随着神经血管介入治疗技术和材料的发展，大多数PICA动脉瘤采取了介入栓塞治疗，显微手术夹闭治疗病例越来越少。然而显微夹闭手术仍是治疗PICA动脉瘤安全、有效且不可或缺的方法之一。

本文通过回顾分析近6年解放军陆军特色医学中心收治的32例行显微开颅夹闭的PICA动脉瘤患者的临床资料（包括其临床表现、动脉瘤形态学、血管解剖学特征、术后并发症情况），分析小脑后下动脉瘤显微夹闭手术的疗效，并结合文献，探讨PICA动脉瘤显微夹闭手术策略选择及技术要点。

本组共32例，占近6年所有治疗的颅内动脉瘤的2.0％，其发病率与文献报道基本一致。从发病解剖部位来看，PICA动脉瘤最常见于椎动脉（VA）与PICA结合部，本组32例中20例（62.5%）位于VA-PICA结合部，延髓侧段4例（12.5%），延髓扁桃体段1例（3.1%），膜帆扁桃体段3例（9.4%），皮层段4例（12.5%）。本组PICA动脉瘤24例为破裂动脉瘤，8例未破裂。24例PICA动脉瘤破裂患者中22例首发症状为头痛伴蛛网膜下腔出血（SAH），1例为颈痛伴SAH，另1例出血局限在小脑半球内，术前被误诊为肿瘤卒中。Hunt分级0~4级，所有病例均行DSA、CTA或两者结合。

手术入路：VA-PICA动脉瘤采用基础远外侧入路20例，CPA入路7例，后正中入路5例，另1例PICA起源于颈2硬膜外VA，采用后正中入路打开枕大孔及C1~2椎板。术中发现动脉瘤多为宽颈囊性动脉瘤，直径3~8 mm，术中所有动脉瘤均成功夹闭。本组恢复良好28例，2例术后出现后组颅神经损害症状于3个月内恢复，1例遗留有吞咽困难，仅1例死亡患者术前Hunt-Hess Ⅳ级，术后并发严重血管痉挛，最终因神经源性肺水肿导致呼吸衰竭死亡，总体治疗效果满意。

因此，从临床表现上看，破裂PICA动脉瘤仍多以SAH为主要临床表现，但SAH较多集中在后颅窝、环池、桥池、基底池，颈部疼痛伴颈项强直症状较明显。位于皮层段的PICA动脉瘤出血一般位于枕大池，可表现为小脑四脑室内出血，容易被误诊为肿瘤卒中。因此，行血管造影CTA检查时应常规包括颈部血管，当CTA仍无法确诊时应及时结合DSA检查。

PICA动脉瘤根据动脉瘤解剖部位不同主要选择两种手术入路：侧方入路包括基础远外侧及CPA入路（起源于PICA第1~3段）及后正中入路（PICA第4~5段）。

PICA动脉瘤显微夹闭术技术要点

1. 术前应进行充分有效的个体化精准评估，充分熟悉椎动脉及小脑后下动脉血管解剖及变异情况。

2. 舌下神经后上三角（SHT）和舌下神经下三角（IHT）为显露动脉瘤的常用间隙，应充分熟悉这两间隙解剖，并通过锐性分离方法分离这两个解剖间隙来保护颅神经及获得显露。

3. 对于VA-PICA结合部动脉瘤，应遵循分离步骤为：

（1）切断副韧带，显露近端VA；

（2）找到PICA尾襻经小脑延髓裂向近端分离；

（3）确定PICA起始部；

（4）分离远端VA；

（5）分离瘤颈内侧；

（6）分离瘤颈外侧，选择合适动脉瘤夹夹闭动脉瘤。

4. 由于对侧椎动脉血液倒流，夹闭PICA起始部动脉瘤时行近端临时阻断往往无法明显降低瘤体张力，一旦夹闭过程中动脉瘤破裂往往出血汹涌无法控制，因此在夹闭前应尽量去显露椎动脉远端，不能因为其显露困难而放弃该步骤。少数情况下椎动脉远心端位置深在无法显露时，应做好准备充分显露瘤颈并预备好足够合适的动脉瘤夹，保证能充分夹闭瘤颈时才能施夹。

总而言之，显微夹闭术是PICA动脉瘤治疗的安全有效办法之一，其前提是能完好保留PICA的动脉及其分支血管。对于部分复杂PICA起始部动脉瘤，夹闭手术或介入治疗均无法完好保护PICA时，则需要进行有效脑血流重建。

特邀专家

主任医师、教授、博士生导师

• 重庆市级学术技术带头人

• 中华医学会神经外科学分会第八届委员会委员

• 中华医学会神经外科专委会第八届脑血管病专委会委员

• 中国医师协会神经外科医师分会第五届全国委员会及脑血管病外科学组委员

• 重庆市医学会神经外科专业委员会副主任委员

• 全军神经外科专委会委员