中医临床虚实之辨是临证容易混淆的问题。什么是虚证和实证？比方说，一个人有便秘，大

中医临床虚实之辨是临证容易混淆的问题。什么是虚证和实证？比方说，一个人有便秘，大肠里堵住了，这就是实。一天腹泻了好多次，大肠里处于空虚的状态，这就是虚。虚实在《伤寒论》里是指物理概念上的空虚与堵塞。比如说，汗多的人，可以认为是表虚；很难出汗的人，可以认为是表实。这也是空虚和堵塞的关系。 诸如气滞、水湿、痰饮、瘀血、宿食等等这些人体的淤堵都是典型的实证。 人体有没有可能出现虚实错杂的情况，当然是有的。比方说，妇人里有瘀血，但同时汗出多恶寒恶风，则里的瘀血是实，表的恶寒恶风是虚。比如承气汤证的谵语，下焦的便秘是实，头部因津液缺乏而产生谵语来急调津液是虚。这种情况用承气汤泻实，津液自然回来了，直接补津液反而助热加重病情。所以临证上不可见虚只想到治虚，见实只想到治实，要看其本末主次。 阴证的人，胃里面津血虚少而消化弱，但同时有便秘，这时候只是泻实，通常是解决不了问题，大黄吃了有时候没反应，或者泻了几次，然后又再次便秘。用炮附子干姜，大便反而通畅了。或有气血虚的人，怎么补气血都补不回来，辨证下来有瘀血，用一些去瘀血的药，因循环通而血生，气血很快就回来了。有一次我带教治一个妇人，怀不上孩子，医生说是气血亏，补气血药一吃几个月都补不上来。辨证有瘀血，用大柴胡做主方，里面又是大黄又是枳实，后世认为都是伤血伤气的药，结果服药一个星期后，脉象明显变充实了，与以前判若两人，病人的精神状态也明显好转。 虚实的问题在临证上是很容易混淆的，尤其在虚实夹杂的情况下容易着相。这个需要辨清因果关系，是因虚导致的实，还是因实导致的虚。原则上还是看哪个明显和严重，用抓大局的思路来办。 如果实证和虚证都差不多明显，难分本末主次，按照经验，以治实为主常有好的疗效，因为循环通畅就能自然生成能量，所谓“要想富，先修路”，如果路都不通，只是去补虚补津液，终难自生。这就可以理解，为什么《金匮要略》里讲实讲得多，讲虚讲的少。 虚实问题的用药原则，和寒热原则差不多，也是大方向明确一定要按大方向办，尽量不要用药驳杂。若大方向不明确，也就是说虚证和实证难分本末主次的时候，才可以虚和实两个方向的药夹杂用。 治实的药一般来讲是辛开苦泻的；治虚的药分扶阳建中类和甘酸滋腻类，这部分甘酸滋腻的药和治实的药容易互相掣肘。就像有些脏东西拍一拍刮一刮也就掉了，弄上了水反而不容易去干净了。