指南共识 | 癫痫伴抑郁诊断治疗的中国专家共识（2022修订版）

抑郁是癫痫患者最常见的精神共患病，然而目前我国对癫痫伴抑郁患者的诊断治疗现状不容乐观。我国一项三甲医院横断面研究显示，407例癫痫患者抑郁患病率为24.1%，而既往抑郁患病率诊断仅6.2%，远低于实际水平。大量漏诊的原因可能因癫痫合并抑郁的临床表现不典型，癫痫患者已经习惯于情绪低落状态，甚至不承认自己情绪低落，导致了诊断的延迟，也可能因神经科医师忽视癫痫共患抑郁，不能准确识别和处理。

癫痫伴抑郁流行病学及疾病负担

专家共识意见一：癫痫伴抑郁常见而易被忽视，显著影响癫痫患者预后及生活质量，应重视对癫痫患者情绪障碍的筛查，早期识别诊断，采取合理治疗。

癫痫伴抑郁临床表现

癫痫患者的抑郁症状中，比较突出的是睡眠障碍、食欲下降、精力下降、兴趣减少、社会接触减少、酒精滥用、工作和学习缺乏动力、自杀行为，而躯体症状相对少见。

抑郁的发生也常与癫痫类型相关，全面性发作较局灶性发作患者发生抑郁少，而局灶性癫痫中又以颞叶癫痫伴抑郁最为常见。抑郁好发于颞叶癫痫患者可能与颞叶控制情绪精神行为的功能有关。癫痫伴发的抑郁常为持续性，也可波动或阵发性加重。根据抑郁发生时间与癫痫发作的前后关系，癫痫伴抑郁可分为围发作期抑郁（发作前、发作后、发作时）和发作间期抑郁。围发作期抑郁与癫痫发作事件相关，25%的癫痫发作先兆表现为精神症状，15%与情绪变化有关。抑郁症状可能是单纯部分性癫痫发作症状之一，患者抑郁发作随后可出现意识改变，常进展为复杂部分性发作。发作前抑郁表现为情绪症状在癫痫发作数小时至3 d前出现，发作前24 h症状明显加重并持续至发作后数天至1周。发作后抑郁出现在癫痫发作后72 h之内，常与发作后焦虑、发作后植物神经功能症状伴随出现。

发作间期抑郁独立于癫痫发作，见于2/3患者，对生活质量影响最大。

癫痫伴抑郁的筛查

专家共识意见二：癫痫患者如主诉中包含抑郁相关症状、家族史、既往史，应进行抑郁障碍筛查，如有条件所有患者都应每年进行一次抑郁筛查。建议使用C-NDDI-E量表（表1）进行筛查。并评估患者抑郁症状严重程度、功能障碍程度、自杀风险和生活质量。

表1 NDDI-E英文/中文版本对应题目

NDDI-E量表

NDDI-E英文原版共有6个题目，其优势在于所包涵的题目精简扼要，与抗癫痫发作药物（ASMs）引起的情绪方面的不良反应没有重叠，因而可排除ASMs引起的情绪改变。C-NDDI-E为中文翻译版，其灵敏度和特异度已经在中国癫痫人群中得到验证，建议将分值>12分定为筛选癫痫伴抑郁的分界值。对抑郁症状明确，持续时间>2周，伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、伴有双相情感障碍、有自杀倾向的患者，可请精神科医师会诊或转诊。

专家共识意见三：儿童青少年癫痫患者可在家长协助下采用HADS量表筛查抑郁障碍。

癫痫伴抑郁的诊断

抑郁障碍应由精神科医师诊断，诊断标准符合ICD-10精神与行为障碍分类或DSM-V精神障碍诊断标准。未达具体诊断标准者可以由神经科医师诊断抑郁状态。

癫痫伴抑郁的治疗要点

1. 考虑抗癫痫发作药物对情绪的影响

诸多ASMs对患者情绪均有良性或不良影响，对于癫痫伴抑郁的患者，应充分考虑ASMs对情绪的影响。此类患者应避免使用对情绪有不良影响的ASMs，停止使用有稳定情绪作用的ASMs应该谨慎，药物减量速度需缓慢，若换药中出现抑郁症状则应继续使用原有ASMs或加入有稳定情绪作用的ASMs。在常用的ASMs中，丙戊酸钠具有稳定情绪作用，也用于治疗抑郁和双相情感障碍；拉莫三嗪在随机双盲研究中作为添加治疗亦可改善癫痫患者抑郁症状，卡马西平、奥卡西平不增加自杀风险，也不加重抑郁情绪。某些ASMs可加重或引发抑郁，研究显示，巴比妥类、环己烯酸、唑尼沙胺、托吡酯、左乙拉西坦对情绪有不良影响。第三代ASMs拉考沙胺对抑郁有正性作用。

专家共识意见四：癫痫伴抑郁患者在考虑其发作类型的前提下，推荐使用对情绪有正性影响作用的ASMs。丙戊酸钠、拉莫三嗪、拉考沙胺具有情绪稳定作用，卡马西平、奥卡西平不增加自杀自残率，不诱导或加重抑郁症状。

2. 抗抑郁药物治疗和非药物治疗

癫痫共病抑郁患者应进行密切临床监测和心理支持，并有必要采取长期干预。

2022年ILAE精神病委员会工作小组发布成人癫痫伴抑郁的医学治疗临床实践推荐，建议在轻度抑郁发作时将心理干预作为一线治疗；在使用药物的情况下，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是首选药物（B级推荐）；中度至重度抑郁发作患者中，SSRIs仍然是首选药物（B级推荐）；对于一线治疗部分或无反应的患者，改用文拉法辛似乎是合理的（C级推荐）。

抗抑郁药物治疗应在第一次抑郁发作缓解后至少持续6个月，但对于有既往抑郁发作史的患者，应延长至9个月，对于严重抑郁或残留症状的患者，应继续更长时间，直至症状消退。

SSRIs药物不易诱发癫痫发作、不良反应较少、镇静作用小，在安全性方面显著优于三环类抗抑郁药物（TCA）。SSRIs类药物使用建议单药治疗，小剂量起始，缓慢加量直至患者抑郁症状改善。SSRIs中舍曲林和西酞普兰与ASMs的药代动力学相互作用较少，可作为首选。尤其要注意帕罗西汀的酶诱导作用，该药可加速ASMs的代谢，降低抗癫痫作用。某些ASMs（如卡马西平）也可能因其酶诱导作用会加速抗抑郁药物代谢，降低血药浓度约25%。

多项研究表明认知行为疗法可有效改善患者抑郁症状。在网络时代，电子化认知干预（Emyna）也有助于减轻抑郁症状，改善癫痫患者心理健康、社会职业功能和生活质量。对于重症、难治性抑郁，电休克疗法是一种重要治疗方法。运动可以提高五羟色胺水平、改善癫痫患者心境。因癫痫患者运动量少于健康群体，运动改善抑郁症状尚缺乏临床研究，仅经动物模型证实。

癫痫共病抑郁诊疗流程见图1。

专家共识意见五：癫痫患者如诊断抑郁应及时干预，充分考虑ASMs对情绪的影响，可联合使用非药物治疗与药物治疗。抗抑郁药物中首选推荐使用SSRIs，与ASMs同用时需注意药物相互作用并监测不良反应。

整理自：中国抗癫痫协会共患病专业委员会. 癫痫伴抑郁诊断治疗的中国专家共识（2022修订版）. 癫痫杂志, 2022, 8(6): 488-493.