以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1987年2月6日,两列CSX铁路公司的货物列车在非信号区域按照调度员发出的列车指令运行后在纽约东康科德发生正面冲突,事故造成2名乘务员当场死亡,1人重伤,6人轻伤,直接经济损失2,009,950美元.构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1987年2月5日晚23:47,CSX铁路公司的Extra 4443次货物列车由4台机车重联牵引,从拉基镇十字路口出发开往纽约州的水牛溪站.拉基镇十字路口位于宾夕法尼亚州杜约伊斯的杜伯伊斯站以北2mile

1987年2月6日凌晨1:00,Extra 4443次货车在宾夕法尼亚州约翰逊堡停车,在那里3辆货车被分开放在侧线上.15min后列车继续向北行驶.凌晨2:20位于宾夕法尼亚州旁苏托尼的列车调度员调整了轨道,允许列车进入宾夕法尼亚州伯伊斯的西向侧线并允许两列向南行驶的列车通过Extra 4443次货车进入侧线在凌晨5:00左右它一直处于闲置状态

凌晨4:16左右,调度员连续向同样位于旁苏托尼的操作员/职员(以下简称操作员)发出1号和2号列车调度命令,发出命令的地址是位于纽约东萨拉曼卡的Extra 4443次货车并授权Extra 4443次货车从纽约阿什福德沿第三分区的主线K线开往水牛溪.按调度员口述,操作员记录列车并填写行车凭证.然后操作员将所有信息重复给调度员,调度员回答说“好的”调度员将信息记录在每日列车司机手账(DTOB)中.操作人员在清关表格A上记录完清关时间和姓名首字母

操作员将1号和2号列车订单以及A号列车许可证发送到东萨拉曼卡非工作人员号和无监督列车订单办公室的一个电报机单元,在那里Extra 4443次的工作人员将停下来接收文件.东萨拉曼卡的电报机日志显示文件是在凌晨4:10-4:20间从旁苏托尼的电报机收到的

凌晨4:45调度员接到通知,一列从CR公司开往水牛溪市CSX的列车正在途中.他叫了1名列车的工作人员把列车车次命名为Extra 4309次并命令工作人员在7:01在水牛溪站报到.列车将在第三分区的干线轨道上行驶

凌晨4:50左右,调度员通过无线电与Extra 4443 次的机组人员交谈.当时他们正准备离开博耶(Boyer)的侧线.他请求并得到了他们的协助清除支线北侧的积雪.在那次通信中调度员没有提到1号和2号调度命令.这些命令在Extra 4443次到达东萨拉曼卡前机组人员不会收到,也没有提到Extra 4443次在早上5:00重新开始运行

早上5:06调度员向操作员发出了4号调度命令.发送地址是东萨拉曼卡.4号调度命令要求Extra 4443次改道,在纽约东康科德与Extra 4309次会车.调度员还签发了第二份行车凭证,其中列出了此前向Extra 4443次发出的列车订单4和列车调度命令1号和2号

操作员将该信息重复给调度员,而调度员将DTOB中的第一份通关表A的副本作废.调度员和操作员没有讨论在东萨拉曼卡列车调度办公室销毁第一份路票A的问题.操作员说他随后在早上5:12左右通过电报机将列车路票4和第二张路票发送到东萨拉曼卡的列车订单办公室Extra 4443次.东萨拉曼卡的电报记录并没有显示这个信号是在那里收到的.不过杜伯伊斯场的电报记录显示文件是在凌晨5:12从普苏塔尼的电报机收到的.早上6:07调度员向操作员发出了9张调度命令,一些信息和一张路票.文件的地址是水牛溪南4309次.文件中包括4号列车命令指示Extra 4443次在东康科德走侧线以及6号调度命令授权Extra 4309次货车进布法罗溪和阿什福德南行之间的轨道,水牛溪的电报机记录显示早上6:18在普苏塔尼的电报机收到了文件

早上6:25Extra 4443次到达东萨拉曼卡站,在宾夕法尼亚州布拉德福德停靠并加挂13辆车.机车乘务员,前制动员,列车长和副司机进了列车检票室后制动员留在车尾.据列车长和副司机说列车长从电报机中拿走了2份调度命令和1份路票A授权Extra 4443次货车占用阿什福德和水牛溪北行间的轨道.4名工作人员讨论了列车订单后一起离开了调度办公室

据列车长和副司机说他们收到或讨论的文件中,既没有指示Extra 4443次在东康科德走侧线的调度命令4,也没有列出调度命令1,2和4以及路票A.副司机说机组人员就在东萨拉曼卡收到的放行表格的内容联系操作员或调度员,这既不是惯例也不是要求

在东萨拉曼卡9辆车被启动,5辆车被挂到Extra 4443次上.上午7:20左右当机组人员正在对额外的车厢进行空气制动测试时,调度员通过无线电联系了列车长询问列车是否准备出发.列车长说当他与调度员交谈时没有人提到4号命令

Extra 4309次货车的列车长和机车乘务员收到了调度命令,在早上6:07发出的9次调度命令的路票A,其中包括第6次列车命令,该命令授权Extra 4309次货车占据水牛溪和阿什福德南行间的干线轨道.机组人员表示他们没有联系普苏托尼的接线员或调度员来核实新的的命令

调度员表示在阿什福德控制的单线轨道入口的调度员控制信号显示清晰的信号,这有利于Extra 4443次的移动.列车继续驶过东康科德的侧线在东康科德以北约2.5mile处,Extra 4443次以32mph的速度行驶,于上午8:47与Extra 4309次货车发生正面冲突

从北面接近事故现场时轨道向右弯曲3°08′向左弯曲5°06′.Extra 4309次货车的工作人员说,当他们的列车右转弯道时Extra 4443次出现在视野中,机车车灯亮着.视线距离受到限制,因为在轨道的东边有一个山坡切口,Extra 4309次的副司机说他的列车以30mph的速度行驶

两列车的机车都脱轨了,Extra 4443次的8辆货车和Extra 4309次的3辆货车也脱轨了.在碰撞过程中机车的油箱被击穿但泄漏的柴油并没有被点燃,在Extra 4309次停车后副司机协助机车乘务员和后制闸员通过本务机车的后司机室门.机车乘务员协助副司机把后制动员从梯子上抬下来,Extra 4309次货车的机车乘务员在走向车头时发现Extra 4443次货车受重伤的机车乘务员在轨道西侧的司机室下面.受伤的Extra 4443次货车前制动员在本务机车的司机室里.根据Extra 4309次的机车乘务员和副司机的说法,Extra 4443次的制动员告诉他们,他的列车没有收到列车指令没有指示它在东康科德走侧线.在被送往医院前他就已经死亡.救援人员在重联机车的司机室里发现了这名重伤的列车长

调度命令1,2和第1份路票Extra 4443次货车的前制动员的主人处被发现.4号列车订单和第2份路票A,地址都是Extra 4443次.在杜伯伊斯站被发现.1名在杜伯伊斯下班的制动员在早上6:55左右在杜伯伊斯收到了4号调度命令.他说他觉得在杜伯伊斯找到4号调度命令和路票A很奇怪但他没有进一步调查此事.他把这些纸和其他15张纸一起堆在电传报亭的末端然后离开了调度处.早上7:00另一个值班员发现了4号命令,他注意到这封信是寄给东萨拉曼卡的一趟列车的就把它扔掉了.2名制动员都表示他们没有通知调度员或CSX主管《切西系统操作规则》F(3)条规定:在听到事故消息后必须以最快的速度向师长报告异常情况,第二个制动员通知另一个在杜波依斯值勤的工作人员列车订单被废弃.工作人员取回了路票并于晚上21:00左右交给了萨拉曼卡东部的列车长

人员伤亡情况

人员伤亡情况如下表所示:

损毁情况

事故造成Extra 4443次货车的3台机车报废,牵引机车单元的车体在站台处被斩断.向西颠覆,司机室被压碎.第二组颠覆后与第一组平行地停了下来,第3和第4位车辆脱轨但仍保持直立,在脱轨的8辆货车中6辆大破2辆小破

Extra 4309次货车的本务机车报废,重联机车大破.机后3辆货车脱轨

经济损失

具体损失情况如下表所示:

列车信息

Extra 4443次货车

Extra 4443次货车由4台机车重联牵引(含无火回送))前2台是GP40-2型,为4轴干线货运型内燃电传动机车.第3和第4台是SD26(再制造SD24型)6轴干线货运型内燃电传动机车.所有机车都由通用汽车公司的电动动力部门(EMD)制造

机车配备空气制动系统,电阻制动和速度指示器.本务机车配备了可操作的无线电,第4台机车配备了一个有效的机械速度记录仪.机车总重量约为607.81吨.事故发生时列车编组24辆(2载货21空,以及1辆守车)总重860吨,计长45.4;列尾守车没有配备可操作的无线电但后制动员携带了一台可操作的便携式无线电对讲机

Extra 4309次货车的机车由2台机车重联牵引,均为GP40-2型4轴干线货运型内燃电传动机车.机车总重231.33吨;由通用汽车公司电动力部门(EMD)制造领头的机器没有可操作的收音机，但工程师使用了在布法罗溪工厂发放的便携式收音机。这些机车配备了26-L型制动机.空气制动系统和电阻制动.本务机车配备了一个可操作的机械速度指示器和列车运行监控装置.重联机车配备了速度指示器.事故发生时列车编组10辆,每辆携带2个双层集装箱,总重1141吨,计长71.2;列车运行时没有守车

线路信息

在事故的东面,轨道由100磅重的RE连续焊接轨道(CWR)组成.钢轨被铺设在单肩系板上,在7in× 9in×8ft×6in的轨枕上.从南部接近事故现场时轨道向右经过1090ft长的弯道,经过约380ft的切线向左经过400ft,3'8的弯道和25‰的下坡

该轨道符合联邦铁路管理局III级轨道安全标准的最低标准,即货物列车的最高限速40mph.只有轨道结构的东侧,树木和树叶在距离ti约20至30英尺的范围内.只有轨道结构的西侧,散落的树木和灌木在轨道20ft内.碰撞地点东南方向约50码处有一座小山丘限制了能见度.在事故后修复受损轨道时线路被改变为更切线的配置

人员信息

调度员

57岁的小F.D.史密斯于1949年5月23日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司.作为一名学员他在1969年8月22日被任命为调度员前曾担任过各种文书和操作员职位.他于1986年5月12日参加了规则考试并于1986年12月12日取得了最后的医疗资格.记录显示在他任职期间,他在20世纪50年代被处分2次,表扬4次,停职1次.停职的原因是没有记录1974年6月列车的调度命令交付情况,1个月后他于1974年7月复职

操作员

56岁的唐纳德·C·费特曼于1949年5月28日入路于巴尔的摩和俄亥俄铁路公司,曾担任过各种枯燥的职位.1986年12月11日他上了一堂规则指导课,最后一次体检是在1984年11月23日,1984年12月总调度员取消了这位操作员在的电线长职务

Extra 4443次货车

机车乘务员

45岁的悉尼·T·史密斯于1964年10月5日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司成为副司机.1972年晋升为机车乘务员.他于1986年12月16日参加了法规考试1985年12月15日最后一次体检合格

列车长

55岁的列车长威廉·威尔于1955年6月10日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司,1960年7月27日晋升为列车长.1986年4月19日参加了规则考试,1986年12月1日最后一次体检合格

副司机

34岁的副司机马克·安布斯克于1976年6月16日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司并于1978年12月17日顺利完成机车乘务员培训.他于1986年12月16日参加了规则考试并于1985年2月22日最后一次获得医疗资格

前制动员

52岁的前制动员大卫·l·瓦尔纳于1956年2月5日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司成为检车员.1977年5月6日调任制动员.他于1986年4月10日参加了一次规则考试,1985年6月17日最后一次取得医疗资格

后制动员

60岁的后制动员D·L·霍夫曼于1952年1月1日入路巴尔的摩和奥赫铁路公司担当检车员.他于1965年11月24日调任制动员,他于1986年12月11日参加了规则考试并于1986年11月11日最后一次获得医疗资格

Extra 4309次货车

机车乘务员

38岁的机车乘务员詹姆斯·R·普尔于1966年6月23日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司成为副司机并于1977年2月6日顺利完成机车乘务员培训.他于1986年12月12日参加了规则考试并于1986年9月30日取得了最后的医疗资格

列车长

54岁的列车长路易斯·J·拉鲁米亚于1959年8月24日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司并于1976年2月4日晋升为列车长.NTSB无法确定他最后一次参加规则考试是什么时候,他最后一次体检合格1986年9月24日

副司机

37岁的副司机布拉德利·J.布朗于1968年2月21日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司,1976年6月19日晋升为机车乘务员.他于1986年12月11日参加了规则考试并于1986年11月10日取得了最后的医疗资格

后制动员

45岁的后制动员约翰·C·库尔南于1971年3月19日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司,他于1986年4月23日参加了规则考试.他的最后一次体检是在1986年10月14日

前制动员

60岁的前制动员P·J·特林布尔于1948年5月4日入路巴尔的摩和俄亥俄铁路公司担任列车员.1959年1月7日晋升为列车长.1986年4月26日他参加了一次规则考试,但CSX的记录显示他的体检已经过期了

操作方法

CSX运输公司是1980年由9家独立的铁路公司合并而成.事故发生的那部分铁路以前是切西系统,而切西系统的运行规则在事故发生时是有效的.杜伯伊斯和东苏拉马纳间的线路被指定为第二赛段,东萨拉曼卡和水牛溪间的线路被指定为第三赛段,这些分部隶属于宾夕法尼亚州分局

切西系统,宾夕法尼亚分部时间表第4号规定第三分部主线轨道的最高授权速度为40mph.由于永久的时间表速度限制,阿什福德和布法罗溪之间的最高许可速度为30mph.在这一地区运行的列车人员从水牛溪的CSX终端设施出发必要时在杜伯伊斯停靠.水牛溪和杜伯伊斯间的线在两个方向都是控制,由普苏托尼的调度员领导.从1912年到1962年这条主线上的列车运动,分区由列车时刻表和列车订购权控制

安装了自动闭塞信号(ABS)系统为拖车提供保护性隔离.在ABS领域自动信号传递块(定义界限的轨道部分)的状态(已占用或未占用)当列车从一个街区穿过另一个街区时信号会自动运行,调度员也可以控制一些信号

1962年2月26日,切西请求国际商务委员会(ICC)允许停止阿什福德和水牛溪间的ABS系统,切西在其请求中表示“没有提议改变开放车站或保护轨道汽车的方式.”在申请时每周有上下行各14列货物列车在阿什福德和布法罗溪间运行.1955年旅客列车停运(在这起事故发生时阿什福德和水牛溪间平均每周各有上下行共9列货物列车运行)1962年7月19日,国际商会批准拆除阿什福德和水牛溪间的ABS系统

1962年列车开始在阿什福德和水牛溪间的无信号单轨地区运行,由列车命令和操作规则,表和特殊指示管理.切西系统操作规则下的列车订单操作包括以下操作:调度员向操作员发出列车调度命令,操作员将订单抄写在列车订单单上并将指令口头重复给调度员.然后操作员填写清洁表格A其中注明列车调度总数,任何信息,最新的局长公告补充以及交付到正确列车的列车编号.操作员还向调度员重复通关表A的内容,调度员将其记录在每日列车订单簿(DTOB)中.如果清洁表格A上的信息是正确的,调度员通过说“OK”来确认其准确性.然后列车长在路票A上注明时间和调度员姓名的首字母缩写,最后列车长通过电话,无线电,手传或电报机向列车长发出列车指令和路票A.列车组在收到调度员的放行表A之前不能执行列车指令,一旦列车长收到了正确执行的路票A并获得了所列的列车订单,他们的列车就有权在订单中规定的限制范围内运行.如果在第一份放行表a被调度员批准后有必要签发第二份路票.切西系统强制规则要求必须销毁第一份路票的所有副本.唯一的例外是操作员的副本必须标记为“无效”并存档

在1985年12日前的一段时间里,列车调度命令和路票是由调度员发给杜伯伊斯,里克和东萨拉曼卡的列车订单办公室的值班员的.命令直接通过扬声器或电话传达给这些操作员,由他们向调度员重复.调度员批准后操作员将它们交给机组人员,如果调度员将列车指令发错了地点,操作员将通知调度员列车指令地址有错误

1985年7月12日,主管公报补充S-7-A关闭了东萨拉曼卡列车订单办公室并取消了那里的操作员职位.其后列车命令,电文,清晰的路票格式和其他文件将由事先安装在该办公室的电传机传送.1985年7月12日发给东萨拉曼卡地区所有员工的第4号列车长公告解释了如何进入这座上锁的大楼.另外还指示列车员打电话给位于旁苏托尼以北2mile的列车调度办公室的操作员以核实从东萨拉曼卡的电信基站收到的订单和信息.雷克岛的操作员随后要完成通关表A并将其通过电报机传送到东萨拉曼卡,同样是在1980年7月12日.一名货运代理发送了一份行政电报,解释了如何通过瑞克岛的操作员向东萨拉曼卡的机组人员发送火车订单和信息

使用复印机复制或传输列车指令的问题在《CSX移动列车指令脉冲》在《技规》209A的“例外”中有说明.复印机被CSX视为复印机,参与东康科德事故的操作员说“电视复印机是奇妙的仪器”但“它们不会告诉你订单是否到达”他还说工作人员没有从东萨拉曼卡调度办公室打电话来核实列车订单因为“他们的指示是进去取货”

调度员说他没有操作过电报机,因此不知道接线员是否将指令发送错了办公室.没有迹象表明调度员曾将这种疏漏引起CSX管理层注意

旁苏托尼的调度员和接线员在分开但相邻的办公室.操作员无法通过无线电与列车乘员沟通也没有被要求这样做.调度员可以从他的办公室通过无线电与列车乘员联系,调度员和接线员的职位都不是主管.晚上23:00到早上7:00间没有主管被分配到旁苏托尼的办公室

调度员和操作员说,自从东萨拉曼卡,里克和杜伯伊斯的列车调度办公室关闭以来,在离开特定地点前没有任何程序让乘务员确认列车订单的准确性.调度员说随着电报机取代了操作员,已经没有办法破坏已经发出的信号.该报告没有披露任何CSX关于撤销和补发路票A的指示

火车调度员告诉安全委员会调查人员:

没有办法摧毁已经在那里的任何传播(东萨拉曼卡)它就在机器的桌子上,我们对此无能为力.我们唯一能做的就是发送第二个表格.时间较晚可能会显示一个额外的订单或者可能一条消息会优先于先前的消息

一名助理警司告诉安全委员会的调查人员,他有责任在列车长确认他们收到了列车指令前就开始发放放行路票A.然而在后来对调查人员的一份声明中他说:“但在机组人员打电话给操作员并把命令念给他听之前.”

在1986年1月和1987年1月.CSX管理层对列车的运行进行了6次效率测试观察,这些观察是对列车指令易读性的办公室测试.没有人对收到或交付列车订单或在发出第二份批准表格A撤销.第一份批准表格A后销毁一份批准表格A提出任何意见

总部设在水牛城的一名列车长和总部设在旁苏托尼的一名线路工长是东萨拉曼卡列车运行的第一线主管.列车长通常在白天工作,事故发生当天他大约早上7:00去上班;线路工长早上6:50报到上班.不在工地上时列车长和领班都要24h待命.此外他们还被要求在夜间进行定期的意外效率测试

气象信息

事故发生时是白天,天气晴朗.环境温度为16℉,地上有24in厚的雪,积雪最高高达48in

医学和病理信息

Extra 4443次货车的机车乘务员因在碰撞中受重伤而死亡.列车长和前制动员目前都在进行CSX要求的体检.据了解两人都没有任何健康问题.Extra 4309次货车的前制动员因可能的背部受伤和肋骨骨折而住院,其余的机组人员都受了轻伤并已出院

从事故发生时当值的调度员和在1号,2号,4号和6号列车调度命令发出和传送时当值的调度员和操作员那里获得的尿样毒理学分析均为酒精和毒品阴性.样本是在事故发生7h后采集的,事故发生4h后从Extra 4443次货车的机车乘务员那里取得了血液和尿液样本.酒精和毒品检测结果呈阴性,列车上的其余机组人员的酒精和毒品检测结果也呈阴性

生存方面

事故发生时Extra 4443次的机车乘务员和前制动员在机车的前单元.Extra 4309次的本务机车爬过Extra 4443次本务机车的前面,从框架上撕下了操作舱.操作舱被抛向轨道的西边.事故中死亡的机车乘务员在变形的司机室下面被发现:在司机室的残骸中发现了前制动器,受伤的列车长在司机室被发现.Extra 4309次的主机组的操作舱相对完好

接吻桥滑雪巡逻队和当地居民将事故通知了应急响应人员,伊利县警长部门,伊利县紧急服务部门,东康科德志愿消防部门,科尔登消防公司和拉萨尔救护车公司的仁慈飞行直升机迅速赶到现场,而雪堆阻碍了救援工作

测试和研究

由于碰撞的严重性和随后的脱轨,事故后无法对列车的机车进行检查.然而对两列车上的非载重车厢进行的测试表明:自动空气制动设备功能正常但存在明显缺陷

从Extra 4443和Extra 4309次货车的运行监控上取出的磁带显示:碰撞时的速度分别为32mph和30mph

原因分析

两列车的操作人员都是合格的,剩余的设备或轨道没有发现缺陷.天气也没有异常,有限的视线距离只是造成了严重的碰撞.没有证据表明列车乘务员,操作员或调度员的体重是造成事故的一个因素;毒品和酒精都与此无关.因此NTSB的结论是,这些因素都不是造成这次事故的原因

列车调度命令

调度员在凌晨4:16发出了1号和2号调度命令和一份开往4443次货车的路票A.这些文件于凌晨4:18在东萨拉曼卡列车调度办公室收到.调度员在早上5:06发出了4号列车指令和另一份清查表格A,收件人是Extra 4443次货车列车长.但东萨拉曼卡始终没有收到这些文件,当Extra 4443次货车的工作人员在早上6:25抵达东萨拉曼卡时,他们发现的唯一列车路票是列车订单1和2以及授权Extra 4443次占用从阿什福德到水牛溪的主要轨道的许可,他们没有收到4号调度命令也没有收到指示Extra 4443次在东康科德(East Concord)进入侧线以便Extra 4309可以通过干线向南行驶的第二份调度命令表格A.证据显示:操作员错误地将列车订单4和第二张路票A发送给了杜伯伊斯列车调度办公室

调度员在早上6:07发出了6号列车指令和一份寄往南4309号的放行表.这些文件于早上6点18分在布法洛溪收到,文件中包括北纬额外43号的列车订单1,2和4的副本.这些文件授权Extra 4309南线占领从布法罗溪到阿什福德南行的干线.4309次货车的工作人员没有理由相信4443次货车的工作人员没有收到4号列车指令,他们预计会在东康科德的侧线上通过4443次货车

根据切西系统操作规则,调度员和操作员在5点06分发出和传送第2份路票A前必须确保在凌晨4:18通过电报机发送到东萨拉曼卡的第一份路票A被销毁.他们未能做到这一点为两列车间的冲突创造了条件.然而CSX没有程序,调度员和操作员可以确保通过电报机发送到无人值班的列车订购办公室的文件被销毁CSX也没有要求在所有无人值班的列车订单办公室收到列车订单和通关单的列车员向调度员验证其准确性.使问题更加复杂的是CSX管理层并没有禁止在列车订单发出的同时发送路票A

7月12日,东萨拉曼卡调度办公室关闭.1985年在东萨拉曼卡通过电报机收到列车订单的列车长被要求通过瑞克列车订单办公室的操作员核实这些订单.瑞克岛的操作员随后填写了一份路票A并在列车长在列车订购办公室时用电报机将其传送到东萨拉曼卡.1986年5月14日瑞克站的列车调度办公室也关闭了.CSX并没有向乘务员发布任何具体的指令,要求他们遵循新的程序来核实在东萨拉曼卡站收到的调度命令

尽管调度员表示他曾想过与Extra 4443次货车的机组人员交谈以确保他们收到了最新的命令,但他却称“由于工作量大完全无法这样做”但事实并不支持他的工作量大,不允许他有时间与列车沟通.调度员2次与机组人员通话.Extra 4443次货车1次是在得知即将驶来的CR列车将成为4309南线列车后,另一次是在Extra 4443次离开东沙拉曼卡前.无论何时他都可以通知Extra 4243北线列车的工作人员让他的列车在东康科德的侧线上与Extra 4309次会合.他也可以在列车进入干线前通过改变信号在阿什福德停靠,与Extra 4443次联系.因此NTSB得出结论:调度员的工作量不是事故的一个因素

管理层负责提供销毁路票A的程序,该路票A已被另一份所取代.调度员负责向其主管报告任何妨碍列车安全运行的异常情况,例如在必要时在人手不足的列车订购处缺乏销毁路票A的程序.没有证据表明调度员告知任何人关于向一个没有人手的列车订购办公室签发第二份放行表a的做法,即使有销毁前一份路票A的程序,没有销毁和销毁验证也不存在安全冗余

接线员说他当班时拦下了6条轨道.在8h的轮班中这样的并不算繁重的工作量.在文献中,操作员将列车订单和通关单A发送到错误的列车订单办公室时出现的错误被称为“捕获错误”或“滑移”从本质上讲这种行为几乎是自动发生的,因为已经有一种强烈的倾向来终止一个行为(例如,发送降雨命令是操作员工作的常规和必要功能)因为行动的情况几乎与另一个密切相关的行动的情况相同(例如发送降雨命令)向东萨拉曼卡发送列车订单要求操作员执行与向杜伯依斯发送列车订单相同的操作顺序,除了电话号码是在电报机上拨打的)操作员说在任何给定的班次,他平均向东萨拉曼卡发送3份调度命令(例如,2份调度命令和1份路票A或6份调度命令和3份路票A)向杜伯伊斯发送两倍于此的数量.然而东萨拉曼卡调度办公室的电话号码和杜伯伊斯调度办公室的电话号码间存在显著差异

管理监督

由于在列车订单操作中缺乏管理层强加的安全关键冗余,操作员和调度员的工作表现都受到了影响.在CSX关闭东萨拉南卡,里克和杜伯伊斯的列车订单办公室前,管理人员应该彻底审查和讨论关闭对列车运营的影响.在没有官方指示的情况下列车员,调度员和操作员在火车运行中只能自己判断.员工们显然没有意识到以这种方式经营所涉及的风险.CSX管理层有责任为员工创造一个安全的工作环境,事故的原因是管理人员未能在东萨拉曼卡发车前签发和执行程序以核实列车订单的准确性.CSX应评估其在非信号区域通过电报机传送列车指令的使用程序以确定安全操作规程没有受到损害.NTSB还担心其他铁路公司可能没有考虑到乘务人员在非信号地区使用电视传真传输列车指令的一半后果并得出结论,联邦铁路局应该评估这种使用以确定安全运营实践没有受到损害

虽然CSX在事故发生后采取了行动改变了事故区域的操作方法,但导致事故的因素存在了9个月却没有被CSX管理层发现.联邦法规第49章217.9节要求铁路公司对其运营方法进行效率检查,如果CSX对通过电传机接收列车订单进行了效率测试这些测试可能会揭示:(1)缺乏核实列车订单的程序(2)在发送列车订单的同时发送A路票的做法以及(3)在必要和操作规则要求时,A路票没有人员配备的列车订单办公室没有具体的销毁程序.对第二和第三分区进行的效率测试的审查表明:没有对列车秩序操作进行审查.同样明显的是,测试的规则与货物列车的运营几乎没有关系.只检查了9个固定信号没有记录速度规则检查,在进行的2,865次测试中只有367次是在第三班进行的.在东萨拉曼卡进行的218次测试中没有一次是在收到列车调度命令后进行的.CSX应修订其进行效率检查的方法以适当强调关键的安全活动

CSX管理层缺乏对列车运营的监督,在与这起事故相关的另外两起事件中也很明显.当消防员在东萨拉曼卡离开Extra 4443次货车时,他违反了规则P.消防队员和4443 North的列车长都表示他们认为一名机组成员在东萨拉曼卡离开列车是为了为机组成员提供交通服务,这是一种默认的做法.CSX管理层应该对这一实践有所了解.此外当杜伯伊斯的制动员没有报告发现列车订单地址错误的“异常情况”时他违反了规则f(3):CSX管理层应审查其严格执行全面统一遵守公司所有操作规则的方法以及发现员工违反规则的方法.系统或部门规则审查员的监督会发现安全冗余的缺失

无线电通讯

由于调度员知道已经放弃了对列车订单接收的验证并且没有适当的程序来销毁已经发送的放行表A,作为一个额外的预防措施他可以通过无线电通知机组人员以确定他们已经收到了正确的列车订单

NTSB一直对无线电在铁路运营中的应用很感兴趣.已经向联邦铁路局发布了安全建议以解决无线电作为火车上必需设备的需求.无线电在铁路负载属性之间的兼容性的需求以及在铁路行业中管理无线电使用的标准的需求,就同样的问题也向各铁路公司发出了建议.根据对1984年7月7日在佛蒙特州埃塞克斯郡附近发生的旅客列车事故的调查结果,NTSB于1986年1月15日向联邦铁路委员会提出了一项建议:

制定条例,解决列车上为业务目的和使用无线电的问题,包括但不限于列车间和列车内通信的要求;调度控制作业的使用要求;频率兼容性要求;以及维护,检查和测试要求

1987年,联邦铁路局发起了一项关于无线电通信的特别安全调查,NTSB提供了证词但不知道联邦铁路局在这次调查后采取了任何进一步的监管行动.这起事故再次表明联邦铁路局需要迅速采取行动,努力解决无线电和无线电通信标准的使用问题以提高铁路行业的运营安全性.NTSB重申安全建议R-85-129,该建议目前处于“开放—不可接受的行动”状态

毒理学测试

事故中涉及的调度员和操作员的毒理学样本直到事故发生7h后才采集.没有证据表明酒精或毒品是这次事故的一个因素.然而委员会对铁路公司员工缺乏及时的测试表示关注.由于不同的人对酒精和毒品的代谢速率不同,在确定事故发生时雇员的身体状况时检测的有效性在很大程度上取决于检测的及时性

生存方面

救援人员及时,高效,组织有序地进行了救援工作,尽管最初遇到了一场大雪但由于Extra 4443次货车的本务机车产生了严重的碰撞力,加上司机室严重变形,该机车不太可能存活下来

调查结果

1.参与事故的列车长,操作员和列车调度员均符合运营商标准

2.没有证据表明有缺陷的设备,轨道故障,吸毒和酗酒是事故的原因

3.列车长不小心把4号列车和第二张路票送到了错误的列车上

4.CSX管理层未能发布和执行特定程序,让列车长在发车前核实调度命令的准确性

5.CSX没有进行有关以电传机接收列车订单的效率测试这可能会揭示:

①缺乏核实列车订单的程序

②在发送列车订单的同时传送路票的做法

③在无人值班的列车调度办公室,在必要时和按操作规则要求销毁放行单的具体程序

6.CSX管理层对员工的监督不足以发现其中产生的违规行为

7.CSX没有及时从这起事故中的调度员和操作员那里采集毒理样本

可能的原因

NTSB认定,这起事故的可能原因是CSX铁路公司管理层在东萨拉曼卡发车前没有发布和执行程序,让列车长核实调度命令的准确性,这使得调度命令在未被发现的情况下错误发车

整改措施

根据此次事故的调查结果,NTSB重申了安全建议R-85-129并提出以下建议:

致CSX铁路公司:

评估使用电传列车指令的程序

在非信号区域内确定fe操作规程是否正确

修改进行效率检查的方法以适当强调检查的重点内容

致美国联邦铁路管理局:

评估在非信号区域通过电报机传送列车指令的使用情况以确定安全操作规程没有受到影响

审查CSX运输公司的规则遵从性监控系统以确保安全有效地运行规则的执行

事故调查人员

通过时间:1988年6月7日