外科学-神经外科1-颅脑损伤、颅内椎管内肿瘤、颅内椎管内血管性疾病

【神经外科目录】
1.脑内病变1——病因：颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内血管性疾病
2.脑内病变2——症状之共同通路：颅内压升高（颅内压升高也可引起颅内病变）
3.脑内病变3——结局：脑疝

（一）颅脑损伤
一、概述
1.颅脑损伤方式
1）直接损伤：直接作用于头部
（1）加速性损伤：头部静止，受到外力打击（损伤部位：着力点）
（2）减速性损伤：运动的头部，撞到静止的物体（损伤部位：着力点、着力部位对侧）
（3）挤压性损伤：两个外力从不同方向
2）间接损伤：暴力作用于其他部位，传导到头部（高空坠落、外力作用躯干、胸部挤压）
2.分类：格拉斯哥昏迷评分GCS（最低3分重型，最高15分轻型）
3.解剖学
1）无肌肉部分层次：皮肤→皮下组织→帽状腱膜→腱膜下层→骨膜
2）有肌肉部分层次：皮肤→皮下组织→颞浅筋膜浅层→颞浅筋膜深层→颞肌→骨膜

二、头皮损伤
1.特点：
1）易判断着力点：损伤部位就是着力点
2）易造成失血性休克
3）易感染
2.分类
1）头皮血肿：

2）头皮裂伤
（1）病因
①锐器：创伤整齐
②钝器：不规则
（2）处理：
①清创缝合：24h仍可以一期缝合
②清除伤口异物
③若有骨折按照开放性脑损伤处理
3）头皮撕脱伤
（1）病因：高速运转的机器将头发卷入
（2）撕脱区域：连帽状腱膜一起撕脱
（3）并发症：失血性休克
（4）处理：原位缝合或自体植皮

三、颅骨骨折：危害性不在骨折本身
1.分类
1）按形态：
（1）致伤物体积大，速度慢：线性骨折
（2）致伤物体积大，速度快：凹陷骨折
（3）致伤物体积小，速度快：穿入骨折
（4）垂直打击：凹陷、粉碎骨折
（5）斜行打击：线性骨折
2）骨折是否与外界相通：闭合性、开放性
2.颅盖骨折：
1）类型：
（1）线性骨折：全层骨折
（2）凹陷骨折：婴儿导致乒乓球样凹陷
2）诊断：CT（可以看骨折，也可以看脑组织损伤）
3）治疗：
（1）线性骨折：无需手术
（2）凹陷骨折：
①指征：凹陷深度>1cm；刺入脑内；引起瘫痪失语癫痫；引起颅内高压；开放性骨折；静脉窦处骨折
②方法：复位或摘除骨片作颅骨成形术
3.颅底骨折
1）临床表现：

2）诊断：CT
3）治疗：
（1）闭合性：无需处理
（2）脑脊液漏：
①头高位，绝对卧床休息，头偏向漏测
②不冲洗伤口
③不做腰穿：以免反流
④避免咳嗽
⑤抗生素抗感染
⑥超过1个月还漏要进行手术
（3）视力减退：24h内行视神经探查减压术

四、脑损伤
1.分类
1）原发性：脑震荡、脑挫裂伤
2）继发性：脑水肿、颅内水肿、脑肿胀
3）闭合性：硬膜完整
4）开放性：硬膜不完整
2.机制
1）加速性损伤：主要是着力点伤
2）减速性损伤：对冲伤更多见且严重（常见部位：额极、颞极；原因：颅前窝、颅中窝凹凸不平）
3.脑震荡
1）定义：轻微脑损伤
2）症状：伤后立刻的短时间（不超过30min）意识障碍和近事遗忘
3）影像学：无器质性损害
4）治疗：卧床休息
4.脑挫裂伤
1）定义：器质性损伤
2）症状：
（1）意识障碍：长时间昏迷
（2）头痛：伴恶心呕吐
（3）重者生命体征可改变
5.诊断：
CT：局部组织高低密度混杂影（高密度影：出血灶；低密度影：水肿区）
6.治疗：
1）保持呼吸畅通
2）抬高床头15-30°，利于颅内血液回流
3）处理脑水肿
5.弥漫型轴索损伤
1）病因：头部受到旋转外力作用，出血撕裂性出血
2）表现：严重意识障碍
3）诊断：CT颅内中线区脑组织撕裂出血

五、颅内血肿
1.分类：
1）按时间：急性（3d内）、亚急性（3d-3w）、慢性（>3w）
2）部位：硬膜外、硬膜下、脑内
2.硬膜外血肿
1）占30%，属于急性型
2）血肿来源：脑膜中动脉、静脉窦破裂、颞骨骨折
3）常见部位：颞部（脑膜中动脉主干）、额顶（~前支）、颞顶（~后支）
4）表现：
（1）意识障碍

（2）颅内压升高
（3）瞳孔改变：
①小脑幕上血肿：病侧缩小（动眼神经刺激）→病侧放大（N受压）→双侧散大（脑干受压）
②小脑幕下血肿：先出现呼吸紊乱，再出现瞳孔改变
5）CT：颅骨内板与硬脑膜之间，双凸透镜和弓形高密度影
6）手术：
（1）适应症：明显颅内高压、CT有硬膜外血肿；幕上血肿>30ml，幕下血肿>10ml
（2）方法：骨窗开颅，清除血肿

3.硬膜下血肿
1）占40%，属于急性、亚急性、慢性
2）血肿来源：
（1）急性、亚急性：
①脑皮质血管破裂——复合型，好发于额极、颞极
②静脉窦撕裂——单纯型
（2）慢性：无外伤，与凝血功能障碍、脑血管病有关
3）急性、亚急性表现：
（1）意识障碍：急性（持续昏迷）、亚急性（有中间清醒期）
（2）颅内压升高
（3）瞳孔改变
（4）偏瘫
4）慢性表现：
（1）颅内压升高型
（2）病灶症状型：偏瘫、失语、癫痫
（3）智力精神型：头晕耳鸣，记忆力减退，精神迟钝
5）CT：
（1）急性、亚急性：脑表面与颅骨之间新月形高密度、等密度、混杂密度影
（2）慢性：新月形、半月形低密度、等密度影
6）治疗
（1）急性、亚急性：注意对冲部位（额极、颞极）
（2）慢性

六、开放性颅脑损伤

（二）颅内和椎管内肿瘤
1.颅内肿瘤
1）表现：
（1）颅内压升高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿
（2）定位症状：
①早期：刺激
②中期：压迫
【1】鞍区：视野障碍
【2】松果体肿瘤：压迫中脑导水管，颅内压升高
③晚期：破坏
【1】额叶：精神障碍
【2】枕叶：视野障碍
【3】语言运动中枢：运动性失语
【4】小脑：同侧肢体共济失调
（3）癫痫
2）检查：CT、MRI、PET、活检
3）治疗：
（1）抗癫痫：降低颅内压、抗癫痫药物
（2）手术：切除肿瘤
（3）放疗：全脑、脊髓照射；瘤内放射；γ刀
（4）化疗
4）类型

2.椎管内肿瘤
1）分类
（1）髓内：脊髓内，占24%
（2）髓外硬脊膜下：占51%，良性
（3）硬脊膜外：占25%，恶性
2）临床表现——主要是脊髓受压的表现
（1）根性痛：早期症状，脊神经根受刺激所致；疼痛部位于肿瘤所在平面神经分布一致
（2）感觉障碍：脊髓半侧损害综合征（同侧：肢体瘫痪、深感觉丧失；对侧：痛温觉丧失）
（3）肢体运动障碍：肌张力减低，腱反射消失，肌萎缩
（4）霍纳综合征
3）诊断：MRI显示软组织，CT显示骨质
4）治疗：髓外良性全切；分界清晰的全切；浸润性行椎管减压
5）类别

（三）颅内、椎管内血管性疾病
1.自发蛛网膜下腔出血
1）病因：动脉瘤、血管畸形
2）症状：
（1）剧烈头痛
（2）一过性意识障碍
3）诊断：
（1）CT：出血量判断、严重程度评估、推测出血源
（2）CTA：CT血管造影，首选无创
（3）DSA：数字血管减影，金标准
4）治疗：
（1）癫痫
（2）脑动脉痉挛：钙离子拮抗剂

2.颅内动脉瘤
1）好发：老年人
2）大小分类：
（1）小型动脉瘤：直径<0.5cm
（2）一般型：0.6-1.5cm
（3）大型：1.6-2.5cm
（4）巨型：>2.5cm
3）治疗：首选手术——动脉瘤颈夹逼术

3.动静脉畸形AVM：出血风险高，癫痫为首发症状；手术治疗首选

4.烟雾病MMD：
1）病因：颈内动脉颅内起始段狭窄闭塞，出现异常血管网，在造影时呈现烟雾状
2）发病高峰：<10岁、30-39岁
3）表现：脑出血或脑缺血
4）诊断：CT、MRI；DSA金标准
5）治疗：脑血运重建术对缺血性有效

5.颈动脉海绵窦瘘
1）病因：头部外伤
2）症状：
（1）颅内杂音：机器般轰鸣；压迫患侧颈总动脉时消失
（2）凸眼
（3）三叉神经第一支受损：额部眼部疼痛
3）诊断：DSA金标准
4）治疗：介入，球囊栓塞瘘口

6.缺血性脑卒中手术治疗：颈动脉内膜切除术

参考：外科学（第九版）-人民卫生出版社

图片来源：10.1038/s41571-019-0177-5

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