房室折返性心动过速（AVRT）操作流程

局麻，穿刺右侧股静脉两次，置入6F、7F血管鞘，沿血管鞘置入心室电极及可调弯冠状窦电极，先行心室S1S1/S1S2刺激明确有无普通旁道（“全或无”效应），行心内电生理检查显示心动过速呈左侧偏心性，考虑左侧旁道；若为向心性分布，可加用HIS电极、高位右房电极，观察逆A是在HIS最早、CSO最早还是RA最早（多数中心已经简化电极，很少使用高位右房电极与HIS电极）。然后可以行三尖瓣环激动标测，寻找最早逆传A波，可以初步判断是偏向游离壁还是间隔面，也可以行心室拖带标测（前提是存在固定的周长），观察有无成功拖带以及拖带后反应VA(H)V还是VAA(H)V，或者PPI-TCL（115ms）最好应用校正的PPI-TCL-detaAH/SA-VA  （85ms） 以区分不典型AVNRT(F-S)、间隔部AVRT或窦口AT。   

若为左侧游离壁旁道，可考虑更换8.5F SL1长鞘穿刺房间隔行二尖瓣房侧消融或重新穿刺右侧股动脉、使用抗折鞘逆行跨主动脉瓣行二尖瓣室侧消融。可以在心动过速下标测，也可以在心室起搏下标测理想靶点（小A中V，VA融合，A波最提前），35W✖55℃ 10秒内出现VA分离，然后沿着瓣环在靶点附近上下小幅度移动巩固消融60-90秒，然后使用ATP及静滴异丙肾上腺素、反复心内电生理检查未诱发心动过速，消融成功。

成功穿刺房间隔，送入消融导管过程中，一定要注意不能直顶！即导管进入左房后不能直着向前推送（心耳或左房顶部方向），否则容易出现心脏穿孔。消融导管进入左房中部后，将鞘管回撤，然后导管打弯、勾向二尖瓣环方向。

靶点的确定

左侧游离壁旁路成功消融的靶点电图特点：1.同时记录到明确的A波、V波，AV比例在1：1至1：4，这提示导管在房室瓣环上；2.AV融合，提示导管在旁路上。

对于隐匿性旁路，窦律下可以明确局部的AV比例，心室起搏时看是否AV融合。

对于显性旁路，导管在瓣环上移动，靶点两侧AV是分开的，约靠近靶点，AV也逐渐靠近至融合。

放电时机及消融终点

一般不在心动过速时放电（阻断旁路后心动过速终止会使导管移动、离开真正靶点，导致消融失败或复发），有两种策略。

一、精细的标测，找到一个特别好的靶点，一次放电阻断，巩固消融90s，但标测时间长；

二、粗略标测，找到大概的位置，然后在其周围多巩固几个点。这种比较实用，一般在初始放电有效的部位消融60s，之后在其周围加强消融，每个点30-45s。

旁路消融有效：原有融合的AV放电后分开！

前传（显性旁路）彻底阻断：体表心电图deta波消失、QRS波恢复正常，心房刺激未见预激，靶点处融合的AV分开。

旁路逆传阻断：靶点处AV分开，VA逆传由原来的1：1偏向性逆传变成室房分离，或者室房递减传导。

有人提出，放电后旁路快速阻断（3-5秒内）提示阻断可靠，该观点不完全正确，有时候，2-3秒阻断的旁路仍能很快恢复传导。但阻断时间太长，如8-10秒才阻断，提示该处可能略偏离真正靶点，或者贴靠不好。实际消融过程中，功率40W✖52℃提示贴靠非常适中。

理论上，心肌组织加热到55℃以上，持续超过30s，产生不可逆的损伤。保持消融导管与心肌组织恰当的接触室消融成功与否的关键，如果接触太紧，局部散热不好，功率会比较低，损伤深度及范围有限；如果贴靠过松，温度较低，不能达到有效的永久性损伤。消融左侧旁路时，温度50-52℃最佳，小于50℃复发概率增高，大于52℃患者常有明显疼痛。

温度低于50℃提示导管贴靠不紧，超过53℃（功率低于38W）提示贴靠过紧，要及时调整导管。

腺苷是一种内源性嘌呤核苷，广泛分布在身体各组织，可以激动细胞膜上的腺苷受体，在多种生理过程中起到调节作用，它对心脏的主要作用是抑制窦房结和心室自律性、延长房室结传导，以及扩张冠脉微血管和保护心肌等。推荐采用弹丸式快速推注并立即用生理盐水冲管的方式给药，腺苷能迅速为红细胞摄取，因此作用时间很短，游离腺苷的血浆半衰期小于10秒，终止SVT所需的平均剂量约为6mg。

ATP常作为腺苷的替代品，在体内降解为ADP、AMP和腺苷，最终发挥作用的是腺苷。经静脉注射ATP可引起血压下降和心率增快， 也可出现类似心绞痛的胸痛，同样有发生气管痉挛的可能，对于阻塞性肺病或哮喘的患者同样不能使用。