执业医师备考-内科-感染-真菌感染
概述：
基本概念：
真菌属于真核细胞，具有细胞壁和真正的细胞核，有酵母型和霉菌型；与动物、植物平行的一大类生物；
浅部真菌-主要侵犯皮肤表层角质层、毛发和指甲；
深部真菌-侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官，在一定条件下可播散引起全身感染；深部真菌分为真性致病菌和条件致病菌；
真性致病菌-主要引起外源性感染，多侵犯免疫功能正常者，原发性真性致病菌感染往往有典型地理分布；
条件致病菌-多为内源性感染，常发生于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者，目前临床上占主要地位；
流行病学：
发病率提高由于抗生素、激素、免疫抑制剂、放化疗、器官移植、AIDS等；
常见致病菌：
霉菌-曲霉菌和非曲霉菌
酵母菌-念珠菌（白念、光滑、克柔）、隐球菌；
诊断要点：
条件致病菌只能发生于免疫功能低下的患者，原发性真菌病有典型的地理分布，病程多为慢性，症状不重且非特异，病原检查通过涂片找菌体和培养，病理活检具有高度特异性；
有些真菌是正常菌群，即使培养阳性也不一定是致病菌，需结合临床；
药物治疗：
两性霉素B-广谱抗真菌药物，作用于细胞膜使菌体溶解破坏，疗效的金标准；只能静脉给药，从小剂量(1mg/d 3mg/d 5mg/d)开始逐渐加到1mg/kg/d，溶解于5%GS 500ml内，至少滴8h，避光防止氧化，总量隐球菌脑膜炎4g，肺部感染钠2g；延长滴注时间可减小副作用，疗效不变；副作用：高热、寒颤、肾功能损害、低钾、血栓性静脉炎；
两性霉素B脂质体复合物-增加了药物对真菌细胞膜麦角甾醇的亲和力，降低了对哺乳动物细胞膜胆固醇的亲和力，提高了抗真菌活力，且对宿主器官的损伤大大降低即毒性降低；
5-FU-可用于治疗念珠菌和隐球菌感染，可通过BBB，不宜单用，可与两性霉素B合用有协同作用，50-150mg/kg/d 分次口服；
咪唑类-大扶康 400mg/d，口服或静脉，可通过BBB，伏立康唑、伊曲康唑，肌酐清除率<30-50ml/min时不用静脉途径，但可口服；
科赛斯，作用于细胞壁，副作用小、耐药少、联合作用效果好；
念珠菌病：
免疫功能低下的病人中，念珠菌病是最多见的全身性真菌感染；
危险因素：
广谱抗生素、基本外科和瓣膜手术、化疗和免疫抑制剂、AIDS、器官移植、管道植入；
白念最多，高危因素是HIV和外科手术（基本外科最多），光滑和克柔的危险因素是血液系统恶性肿瘤；
临床表现：
口腔念珠菌病-常表现为鹅口疮，乳白色白膜覆盖口腔粘膜；也可表现为红斑萎缩性舌炎、义齿口炎、念珠菌性白斑、口角炎等；健康成人多为继发性口咽念珠菌病，一旦出现要寻找诱因（广谱抗生素，激素、化疗）甚至应作HIV抗体的检出；
肺念珠菌病－弥漫性肺炎或支气管肺炎，表现不易与细菌感染区别；
念珠菌心内膜炎-常见于心脏瓣膜病、静脉药瘾、接受心脏手术或心导管检查者，临床表现与细菌性IE相似，但易产生大动脉栓塞；
食道念珠菌病-进食不适、吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼感，临床诊断有赖于内镜检查（食道内壁白斑或表浅溃疡）；
泌尿道念珠菌病-多累及膀胱，也可发生肾盂肾炎；
念珠菌菌血症-长时间静脉高营养者，血培养阳性，需拔管，24h后再插；
CNS念珠菌病-少见，很少在生前诊断；
生殖道念珠菌病-阴道常见，阴道瘙痒、灼烧、分泌物白色、混浊、量多无恶臭；
诊断：
反复血液或其他体液培养，必要时活检；
治疗：
白色念珠菌病首选大扶康 400mg/d，严重病例用 800mg/d，疗效不佳可能由于剂量依赖性敏感（可继续加量）、耐药或未覆盖（应该换药）；
大扶康对光滑、克柔效果不好，此时首选伏立康唑；
其他建议用药还有两性霉素B+5FU、科赛斯；
体外药敏敏感治疗90%有效，耐药的治疗有效60%；
药物用到症状和体征消失、末次血培养阳性后2w，第一周静脉，以后口服；
预防：
减少口腔和消化道的菌数，可口服制霉菌素；
侵袭性曲霉菌病：
由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染.导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管,出血性坏死,梗死和最终播散到其他部位；多发生于器官移植病人、ICU和血液科病人；
病原体：
病原体烟曲霉最多；曲霉菌是最常见的环境霉菌之一易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染；
临床表现：
侵袭性肺曲菌病常快速蔓延，如不及时积极地治疗将引起进行性的最终致命性的呼吸衰竭；肺外弥散性曲菌病可侵及肝，肾，脑或其他组织，并常可致命；HRCT可用于早期诊断，Halo sigh（结节周围有淡色晕圈）提示治疗反应好，半月征（结节一侧有半月形气体），发现脑内病变MRI更好；半乳甘露聚糖是菌体的抗原，特异性98%，支气管灌洗液阳性率高于血清；
诊断：
痰培养阳性可能是被空气中的孢子污染，侵袭性肺曲菌病痰培养也可阴性；
治疗：
预防治疗-对有危险因素者治疗，症状前治疗-半乳甘露聚糖阳性就治疗，经验性治疗-临床已有感染表现后再治疗，针对性治疗-针对药敏；
两性霉素B，疗效的金标准、肾功能和高热寒颤严重，延长滴注时间可减小副作用，但疗效不变；
三唑类，肌酐清除率<30-50ml/min时不用伏立康唑、伊曲康唑，但可口服；
科赛斯，作用于细胞壁，副作用小、耐药少、联合作用效果好；
预后：
取决于病人免疫力、病程（10d后90%死亡）、是否用药合理；
隐球菌病：
由新型隐球菌引起的感染，最多见的是进展缓慢的隐球菌脑膜炎；
病原体：
大多由新型隐球菌导致，干燥的土壤和鸽粪中有新型隐球菌；多见于AIDS患者，其他患者也多有基础疾病（结节病、淋巴瘤、恶性肿瘤、SLE、糖尿病）；
呈园形或卵园形、菌体为荚膜包围，出芽生殖；对CNS有很强的亲嗜性；
经呼吸道吸入是隐球菌病的主要感染途径；
临床表现：
起病缓慢，低热、头痛（额部、眶后、颞部间歇性疼痛），头痛的频率和强度逐渐增强；可有意识障碍（嗜睡、昏迷）；多有脑膜刺激征；
颅内压高明显，常有视乳头水肿和视神经受损（珠网膜下腔内含有粘稠的白色胶胨样物质，可影响CSF循环）；
辅助检查：
腰穿-CSF改变有时类似结脑，压力升高、外观清亮、细胞<500/ul淋巴细胞为主、蛋白质轻中度升高、氯化物降低、糖<50%血糖，墨汁染色可见厚壁荚膜；
血清/脑脊液-乳胶凝集法测定血清和脑脊液隐球菌荚膜抗原；
隐球菌培养-沙煲培养基生长，72h内可见菌落；
病理检查-肺和皮肤组织活检；
治疗：
二性霉素B静脉滴注（总量3-5g）+氟胞嘧啶口服；大扶康作为后续治疗；
多数病人死于脑疝，降低颅内压比抗真菌更重要可用甘露醇（半小时内滴入）、脑室引流；
非艾滋病病人至少6月，症状体征缓解、墨汁染色阴性、荚膜抗原阴性；
艾滋病人6月后易复发，每周1-2次二性霉素B维持治疗；
严重病人或复发病人可二性霉素B+地塞米松鞘注（2h内注射完成）；
曲菌球：
曲菌球常常发生于支气管扩张、肿瘤、结核和其他慢性肺感染所致的肺空洞内，并在其中逐渐增大；X线和CT扫描时，显示空洞内有可动的真菌球是特征；
真菌球既不需要全身抗真菌治疗，对治疗也无反应；
变态反应性支气管肺曲菌病：
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉发生变态反应为主要特点；如不经治疗最终将发展为支气管扩张及肺间质纤维化；
病因：
致病因素主要是吸入烟曲菌的孢子，由于患者免疫状态的不同，对烟曲菌的反应也千差万别，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、肺曲霉肿、ABPA；
病理：
ABPA突出的病理学特征是：富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽肿和中心性支气管扩张，受累的段或亚段支气管呈囊性扩张而远端支气管正常，扩张的支气管内充满粘液和纤维，管腔内有曲霉菌丝，但无菌丝侵入气道壁及肺组织；
临床表现：
多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏；
临床上复发与缓解常交替出现；
典型的发作症状有：喘息、咳嗽、咳痰（有时咳棕色痰栓）、咯血、发热等，发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细湿音；
分为急性期、缓解期、复发加重期、激素依赖的哮喘期、间质纤维化期；
辅助检查：
较典型的胸部X线改变有游走性的浸润影，均匀实变影，局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴影(多提示中心性支气管扩张)等；
外周血嗜酸细胞计数升高，烟曲菌抗原皮内试验呈双相反应，血清烟曲菌沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgE-烟曲菌、IgG-烟曲菌升高等；其中血清总IgE水平与病情活动密切相关；
诊断：
(1)哮喘史(2)影像学检查发现肺部浸润影（3)中心性支气管扩张(4)在出现肺部浸润影时外周血嗜酸细胞计数升高(5)血清总lgE水平升高(6)Af抗原皮内试验即刻反应阳性(7)Af沉淀抗体阳性(8)IgE-Af,IgG-Af水平升高；
满足其中7项诊断标准（必须包括第8项）则可确诊ABPA；
治疗：
ABPA早期确诊后即给予有效的口服糖皮质激素治疗，可阻止大部分ABPA患者的肺脏病变进展至终末期阶段；吸入中至大剂量糖皮质激素在治疗ABPA中可能有一定的效果；
伊曲康唑适用于联合糖皮质激素来控制ABPA的发作，可减少GC用量；通过杀灭真菌减少机体的抗原负荷；
