小卫智库 | DRGs付费，你了解多少？
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背 景
我国医改已进入重点解决体制机制问题的关键阶段。近年来，《“健康中国2030”规划纲要》等一系列重要文件的发布，明确了我国医改今后一段时间的整体方略。2018年《深化党和国家机构改革方案》的实施，又从宏观治理的层面，为进一步推进医改方略创造了新的条件。
深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。2021年是DRGs医保支付方式改革试点工作的收官之年，也是试点经验总结推广的关键之年。了解其具体改革方式及效果，对于继续深入推进中国医保支付方式改革具有重要意义。
02
提 问
什么是DRGs？其工作原理、适用范围、积极与消极作用分别是什么？
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解 析
（1）DRGs定义：
即疾病诊断相关分组（Diagnosis-related grouping，DRGs），是一种以疾病诊断和手术操作为主要分类轴的病例分类体系。
该体系涵盖所有的疾病类型和手术方式。按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，DRGs将各种病例划分为有限的（通常为600-1000）组别，每个组别都有既定的、清晰的边界。
每一个DRG 组均可给定一个反映其特征的参数，称作“权重”，表示各个特定的组别在整个病例分类体系中相对于其他组别的临床技术难度和资源消耗程度。
从“支付”的角度看，DRGs权重即为病组的“相对价格”。在执行DRGs付费时，除了明确DRGs权重，还需要确定另一个重要的数值即“费率”。DRGs费率是单位医疗服务产出的价格，从数值上表示，它是单位DRGs权重的价格。
（2）DRGs工作原理：
DRGs应用于付费的关键，在于“风险调整”。具体是指DRGs通过对病例进行分类和组合的过程，赋予不同病例不同权重，实现“风险调整”。复杂病例权重高，简单病例权重低。如此，医疗服务提供者收治简单病例获得的报酬较低、收治复杂病例报酬较高，从而有效减少医疗服务提供方选择病人的倾向。
（3）DRGs适用范围：
①较适用于：急性住院病例。
②不适用于：门诊病例；康复病例；需要长期住院的病例；某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。
（4）DRGs积极作用：
▪ 控制医疗费用的不合理上涨
在DRG支付方式下，医疗保险机构不再根据单个病人实际费用发生情况来确定补偿金额，而是根据病人此次住院后，病历被分入的DRG组权重和费率共同决定。如此就避免了医院为了获得更多的业务收入而过度用药，使用高价耗材，过度检查的情况发生。
▪ 促进医疗机构提高医疗质量
DRG付费下，支付标准不会因为医疗机构的支出多少而发生改变，有助于医疗机构规范诊疗流程，加强临床路径的应用，规范合理用药，缩短住院天数，提高床位周转率，从而提高医疗机构的医疗质量。
▪ 促进提高病案管理质量
DRG付费下，对编码员以及医院的病案流转流程，有了更高的要求。病案的质量将会直接影响DRG的入组情况，从而影响到权重以及支付标准。
▪ 促进分级诊疗
DRG付费后，逐步跳开医院分级管理的“束缚”，采取全部DRG组或部分常见DRG组的“同病同价”，合理促进常见病、轻症病人有效的流向二级医疗机构以及乡镇卫生院。DRG付费与医共体有效的结合，更能合理地促进分级诊疗。
▪ 促进医药行业的合理竞争
DRG的付费模式下，将会推动药厂提高药品的质量，控制药品的成本。
▪ 有利于医院内部的绩效考核
DRG在分组测算完成后的很多指标对医院的绩效考核都有极大的参考价值。院内可参考以上指标对医院、科室、医生做出相应的评价。
（5）DRGs消极作用：
▪ DRG付费初期测算失真
DRG组的费用权重是该DRG组医疗费用的平均值，不是真实的成本，由于目前的医疗收费价格严重不合理，按照医疗费用的平均值较为粗犷，相同的疾病诊断，由于药品和耗材使用厂家不同，以及过度医技检查，导致医疗费用差异较为突出。
▪ 低码高编
DRG付费模式下，为了提高医保支付率，医院可能会对病案首页做文章，小病变大病，并发症及合并症提高，处于高低编码之间无法判断的病案，可能会直接归入高编码组。
▪ 医疗质量安全风险提高
医院可能为了控费，缩短住院日，提前让患者出院，或通过分解手术等方式，使得医疗质量和安全受到影响。
▪ 费用转移
DRG适用于住院患者，为了控制费用，医院可能会更多引导患者自费承担，同时对门诊患者和门诊特殊疾病的不适用，容易导致门诊费用增加。结合医共体，试点医院可能会存在部分病组向非试点单位转移现象。
【小卫点睛】
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课本定位：
《社会医学》（人卫五版）（第十四章 卫生政策）
知识点：
1、简述我国卫生保健制度的改革与发展
▪ 制度调整
①随着我国社会经济体制改革的逐步深入，我国卫生保健制度也随之进行调整。
②一般认为，我国的卫生保健制度改革前可以分为自费医疗、公费医疗、劳保医疗和集资医疗（医疗保险）四种形式。
③目前实施的卫生保健制度主要有公费医疗、职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。
▪ 经办主体
①我国的卫生保健制度的主要形式是各种形式的医疗保险，在医、患、保三方利益形成的三角体系中，经办机构的枢纽作用至关重要。
②近年来，经办机构主体的改革主要体现在两个方面：从“小”到“大”，从卫生部门到社保部门。
▪ 筹资模式
我国主要的卫生保健制度的筹资都来自政府、社会（单位）、个人3个方面，筹资渠道并未改变，但筹资结构与筹资比例、整体筹资水平变化较大，不同制度的筹资侧重点差别较大。
▪ 资源配置
①政府对新型农村合作医疗和居民基本医疗保险的大量财政投入，也有利于基层卫生机构的发展，调整医疗卫生资源配置。
②然而，由于医疗市场的技术强势与垄断作用，大医院“虹吸现象”十分突出，卫生资源配置的“倒三角”问题仍然严重。
▪ 服务管理
卫生经费和卫生服务是卫生保健制度的两大核心要素，只有综合地认识卫生经费与卫生服务的重要作用和密切关系，才能正确理解和把握“保基本”“促公平”“控费用”“提效率”的卫生保健制度改革的价值和目标。
2、简述医疗支付方式
▪ 支付方式可分为供方支付和需方支付。
①供方支付是指医疗保险付费方（社会医疗保险机构、保 险公司、以及病人）对医疗服务提供方（医院、医生）提供医疗服务所消耗的资源进行补偿。
②需方支付是指被保险人患病时，医疗保险机构对被保险人在接受医疗服务过程中医疗费用给予经济补偿，以分担其疾病的经济风险。
▪ 根据不同的目的和要求，需方支付方式主要有起付线、共付、封顶线和混合支付。
供方支付方式包括对卫生服务机构和卫生服务提供者的支付方式。
①针对卫生服务机构采用按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费、总额预算制等。
②针对卫生服务提供者采用薪金制、按绩效支付等。
③不同的支付方式影响分配的公平和效率，对卫生服务供需双方产生不同的激励影响，进而影响卫生服务的数量和质量。
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课本定位：
《卫生事业管理学》（人卫四版）（第十七章 卫生改革与发展）
知识点：
1、简述我国卫生支付机制改革
（1）存在问题
①我国现阶段主要支付方式仍是以按服务项目付费为主，其他支付方式处于探索阶段，没有相对成熟的经验。而按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预算、按病种付费中，每种支付方式都存在一定局限性。
②医疗市场的不确定性和信息不对称性使得选择任何一种单一的医保支付方式都不能很好地满足需要。
（2）解决方式
①我国可参考国际上大多数国家采用混合支付方式，全方位规范医疗服务供给，加强医疗费用控制，提升医疗服务的效率和质量。
②放宽市场准入条件，在加强对商业医疗保险监管的基础上，采用“试点先行，逐步推广”的方式促进商业医疗保险与社会医疗保险相辅相成。
参考文献：
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[2] Goldfield, N., The evolution of diagnosis-related groups (DRGs): from its beginnings in case-mix and resource use theory, to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital. Qual Manag Health Care, 2010. 19(1):3-16.
[3] Busse, R., et al., Diagnosis related groups in Europe: moving towards transparency, efficiency, and quality in hospitals? BMJ, 2013. 346(jun073):f3197-f3197.
[4] 王阿娜.医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究, 2012, 00(05):76-79.
