误判信号,三车连撞:9.25美国德克萨斯州阿马里诺列车冲突大事故
以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

执行概要
2013年9月25日,美国中部时间凌晨4:17,BNSF铁路公司BLACWSP223A次货车运行至德克萨斯州的阿马里洛境内时,在干线上追尾了SLHTLPC223A次货车导致多辆货车车辆脱轨,随后脱轨车辆侵入上行线,与正在接近的ZWSPSBD724L次货车相撞.6名涉事乘务员中有5人受伤并被送往医院.事发地点天气晴朗,能见度10mile,气温59℉,直接经济损失440万美元;中断行车12h17min,构成铁路交通较大事故


实时信息
列车信息
SLHTLPC223A次货车
机车乘务员和列车长于凌晨在阿马里诺机务段执乘.列车于凌晨3:38从德克萨斯州阿马里洛出发站发车.两名机组人员均表示列车因黄色信号闪烁而减速(里程:MP 545.9)和显示黄灯的信号(里程:MP 543.65)列车最终停在干线MP 541.06附近的红色信号机前



列车停下时信号机先变成黄灯,然后变成闪烁的黄灯.机车乘务员告诉NTSB的调查人员:在机车完全缓解前,信号切换成了绿灯.两名机组人员都告诉调查人员,当他们感觉到向前涌动时列车开始移动.紧急情况下列车采用了空气制动.与此同时BNSF 6943在干线上反向通过
BLACKSP223A次
列车于凌晨3:49从德克萨斯州的阿马里洛站出发.机车乘务员和列车长在凌晨2:05出勤.SLHTLPC223A次货车的机车乘务员说,他在阿马里洛的乘务员待乘室里看到了6746的乘务组并和他们互相打招呼.在闲聊中得知他们即将执乘SLHTLPC223A次货车.
这名机车乘务员告诉NTSB调查人员:大部分路边信号都在闪黄(中近)他不记得在MP 545.9处有黄色信号也不记得MP 543.65处有暗信号(显示不正确的信号)
列车运行监控数据显示:当时机车乘务员正在保守操作列车并对闪烁的黄色信号做出反应.MP 548.2处的信号显示黄色,列车以29mph的速度行驶大约2mile后以时速21mph(里程MP 545.9)的速度驶过了一片黄色区域.列车以25mph的速度通过MP 543.65的信号机.MP 545.9的黄色信号和MP 543.65的暗信号间的距离对于这种类型的轨道速度是常见的.然而当列车到达站着的列车尾部时列车已经行驶了近3mile.在通过黄色信号后机车乘务员被要求“准备在下一个信号前停车”并应该对下一个路边信号(暗信号)保持警惕,尤其是一旦超过常规信号间隔
列车乘务人员在该地区的操作是合格和有经验的.他们熟悉这个地区的特点包括每个信号的位置.虽然MP 543.65的信号很暗但机组人员应该预料到在那个位置会显示信号

调查人员查看了车头前方黑暗信号的视频,确定在接近时大约2s内可以看到

这名机车乘务员表示,他对发生了什么感到困惑;认为自己在碰撞前一直遇到的是闪烁的黄灯.他这样描述这次事件:
我们绕过了位于山上的加工厂,就在那时我把头灯调暗了因为我看到了对向有列车.我调暗了灯继续前进,越来越接近信号机时,列车长说:"…这不对吧?把灯调亮点再看看!”当时我把头灯调亮时我们看到的距离列车尾部不到25-50ft的地方....我立即采取紧急制动措施

列车长回忆说,他在阿马里洛的值班点与机车乘务员交谈然后发车,他还回忆了闪烁的黄色信号以及离开阿马里洛后最近出现的黄色信号.他不记得在MP 543.65处看到过暗信号
列车长说在碰撞发生之前的某个时刻,他记得告诉机车乘务员“有些不对劲”他说在发表了这个声明后,他们都开始专注地向前看.列车长这样回忆这件事:
我们跟着一列黄色和闪烁黄色信号的列车出站,我想我后来发现城外有个信号.我们在寻找一个,我想我们都看到了(列车尾部的)灯是黄色的.我们把这当作一个信号因此我们俩都很担心
我让他(机车乘务员)打开头灯,当灯打开时我能看出来那不是黄色信号,而是机车尾灯.我让他立即紧急制动但还是撞在了地板上.我希望记录显示列车是在我这边,可能和他那边一样处于紧急状态的但我们都是这样做的

我是说我们很警觉,我们在看也在注意是不会闯红灯的.但我不知道那趟列车停在那里,我们也没有听到任何关于他发出无线电对话
事故发生前机车乘务员以为东列车尾部补机的灯光是相邻轨道上驶来的列车.列车员认为车灯上有一层黄色的印记是一种路边信号.两名工作人员都没有想到车头灯是照在一列停着的列车尾部.列车长指出标准的列车终点站装置会发出闪烁的红灯,而不是列车后部助手装置的昏暗前灯.这样就会提醒他们前方有车


当机车乘务员和列车长意识到辅助装置的前灯没有靠近相邻轨道时,2人都使用了紧急制动;这是碰撞发生前9s.列车的速度从32mph下降到撞击时的26mph
列车撞到6746时,7891号东线后面的几节车厢脱轨,撞到相邻的轨道上.列车一停列车长就用无线电呼叫6943号列车西,列车正从1道进站.
ZWSPSBD724L次
列车于12:09从堪萨斯州维尔明顿站发车.机车乘务员和列车长在2013年9月24日晚22:00开始值班.该机车乘务员告诉NTSB调查人员,在干线运行时,他和一辆在1道的列车会车.在MP 542附近他听到7891的列车长在无线电里喊道“紧急情况!紧急情况!!紧急情况!!!”他还听到7891的列车长建议他停车,就在几秒后他看到列车颠覆后横卧在干线上.他立刻采取紧急制动措施,两名机组人员都做好了撞击准备






列车操作
列车是根据一个交通控制系统的信号指示授权的,该系统由德克萨斯州沃斯堡的一名列车调度员管理.操作人员在全港各管制站的信号指示下获得授权.在两个CPS间是自动块信号,当块内存在以下任何条件时通过显示其最严格的方面(停止和继续)来控制列车驶入块内(见联邦法规(CFR) 236.205第49篇):
乘坐:乘坐列车或添乘机车时
当道岔的各点未在适当位置时
当装有道岔电路控制器的独立运行污点脱轨不在脱轨位置时
操作规程
事故发生时全体乘务员都应遵守《通用操作规程》规则(GCOR)会议的时间表提供了规则的修改和具体内容
在堪萨斯分局特别是狭长地带,7891的机车乘务员和列车长被要求对信号保持警惕并在信号可见时互相通报信号的名称.关于乘务员观察和呼叫遇到的信号的责任《列车管制条例》具体内容规定如下:
乘务员的职责
柴油机舱内的机组人员必须对信号保持警惕,一旦信号可见或可听到,必须清楚地向彼此通报影响列车的信号名称.他们必须继续观察信号并宣布任何方向的变化直到列车通过信号,如果信号没有及时遵守,机组人员必须提醒机车乘务员和/或列车长遵守规则要求.如果不同意信号指示则视该信号为所观察到的最具限制性的指示,如出现错误信号《电力系统条例》规定如下:
信号显示错误或不显示
除特殊说明书中在分组,司机室和联锁信号方面显示外,如果没有一盏灯则在应显示彩色或月白灯的地方显示白光或显示额外的彩色或月白灯则将分组或联锁信号视为显示其所能给出的最严格的指示.然而当信号量臂的位置清晰可见时该方面将起支配作用
根据采访,2名乘务员一直在相互呼叫信号;然而他们没有观察到MP 543.65处的暗信号.MP 543.65处的暗信号要求列车停车然后以限制速度在信号区外继续前进.在限速的情况下司机室里的工作人员被要求保持一种速度使列车在距离停车一半的视野范围内停车,即不超过20mph.7891的机组人员表示,他们没有看到暗信号.NTSB的结论是,7891的工作人员未能观察到MP 543.65的信号,该信号很暗(显示不当)红色部分的灯线路已经烧坏
GCOR还管理尾端标记装置也称为列车尾标记,要求列车显示可以看到的标记如下:
高可见性标记
在每辆火车的尾部显示一个明显的标记如下:从日落前1h到日出后1h
当天气条件限制能见度低于1/2mile时

当机车在单机运行或在列车尾部作为补机运行时,尾灯亮暗可作为标志.此外49 CFR 221.14(标志装置)(mark Devices)允许使用昏暗的前灯标记火车尾部,其中部分规定:
根据第221.13节的规定:客运,通勤和货运列车应配备至少一种标识装置;该标识装置已根据本部分附录A中的程序获得联邦铁路管理局的批准并具有以下特点:
(c)当机车单独运行时或在列车尾部运行时可采用下列方式提供高度可见的标记装置:
(1)至少一种与本节(a)段复杂的标记装置
(2)机车尾部至少有一盏红色或琥珀色分类灯但须符合本节(a)款的规定
(3)机车的后前灯被低光束照亮
被撞的列车位于6746东线,在6746东线的后方车头灯朝后(或对着后面的列车)亮着,表示列车的后部.这是符合49 CFR 221.14的规定的,尽管标准列尾装置而不是列车后部机车辅助装置的昏暗前灯,可能会警告他们前方有车
这并不是NTSB调查的第一起由尾灯或尾灯的缺失造成事故的事故”1972年NTSB调查了一起事故,两辆伊利诺斯中央海湾铁路(Illinois Central Gulf Railroad)通勤列车在伊利诺斯州芝加哥市第27街车站相撞,事故原因是列车尾部缺乏“引人注意的标志灯”

美国国家运输安全委员会向伊利诺伊州中央海湾铁路公司和芝加哥南部郊区公共交通区提出了以下安全建议:
安装吸引注意的标志灯,在所有光线条件下都有效并在列尾提供明确的吸引注意的彩色标记,这些措施也应考虑到其他通勤车一般深色.两家相关公司响应了该建议改变了他们的设备并将NTSB的建议分类为R-72-37“封闭可接受的行动”
1980年调查了另一起事故,事故涉及对列尾装置能见度的混淆.在那次事故中宾夕法尼亚州东南部运输管理局(SEPTA)-联合铁路公司(Conrail)的472次通勤列车撞上了停在宾夕法尼亚州威尔士北站以东2道上的406次通勤列车.正在行驶的列车制动员看到了对向列车头灯,他后来说当时他分不清列车在哪条轨道上,也分不清是朝他驶来还是驶离他.

美国国家运输安全委员会的结论是,在某些列车尾部使用白灯,而不是大多数列车尾部要求显示的红色或琥珀色灯,会造成混乱和不安全的环境。因此,NTSB向SEPTA提出了以下安全建议:
在其列车上安装经批准的后方标志装置并停止为此用途使用前大灯
1986年9月22日美国国家运输安全委员会将该建议归类为“封闭可接受的行动”
美国国家运输安全委员会还向联邦铁路局提出了以下安全建议:
修订[联邦法规法典第49篇]221.15(c)[自重新编订为第221.14(c)条]禁止在任何列车上使用白色前大灯作为标记装置
联邦铁路局回应说,它不打算修改《联邦法典》第49号221.15(c)款.因为“要求所有铁路公司立即对所有带有红色或黄色后灯的列车进行改装将严重影响通勤客运服务并给铁路公司带来不必要的成本”美国国家运输安全委员会将R-80-54列为“封闭不可接受行为”
事故是在列尾使用白光灯造成混乱并对后面的列车造成危险的另一个例子.7891号列车上的两名乘务人员都被朝后的大灯弄糊涂了;机车乘务员认为是相邻轨道上的列车,而列车长认为是路旁的信号
NTSB的结论是:如果站着的列车配备了一个标准的,高度可见的列车尾部装置能够清楚地识别出列车的尾部而不是一个白色的前灯,那么列车工作人员很可能能够判断出在他们前面的同一轨道上有一辆站着的列车.因此NTSB建议联邦铁路局禁止在列车尾部使用白光作为标志,NTSB还建议BNSF停止尾部使用白光作为标记
PTC列车运行监控系统
事故发生时列车正控(PTC)系统没有启动.然而调查人员注意到:所有的路边信号都有PTC系统的必要组件.事故发生时PTC组件正在进行beta测试根据2008年《铁路安全改进法案》的要求,BNSF铁路目前正在整个铁路中安装类似的信号装置并使用PTC实施所需的必要设备修改机车.目前的PTC设计包括自动块信号定位,尽管灯在这个特殊的信号中被烧毁了但信号电路会识别出这是一个停止的位置.PTC系统会提醒机车驾驶室里的工程师即将到来的限制信号,如果工程师没有做出反应PTC系统将在列车通过MP 543.65的信号前自动制动并停止列车
因此NTSB得出结论:如果该地区安装了PTC列车将会在MP 543.65的信号处停下,不管信号机电路是否被烧毁
人员信息
BNSF记录显示所有涉案列车的6名机组人员都参加并通过了大量的铁路培训课程.这些课程涵盖了铁路运营的各个方面,旨在确保员工了解,应用和遵守铁路规章制度和指示.BNSF记录中没有在事故发生前一年对任何机组人员采取的纪律处分
6746号列车
这位机车乘务员今年59岁,他于1973年4月23日入路.BNSF的记录显示他在2013年6月1日通过了最近一次体检,其中包括视力和听力测试.以担任机车乘务员.督导人员在前一年观察了他11次.有一次一名列车长就工程师未能按列车调度员的要求尽快清理主轨道一事与他谈话
列车长今年40岁.1998年3月23日入路并于2010年10月10日获得列车长职称.在过去的一年里监督员曾19次观察到该售票员严格遵守操作和安全规定
2号列车(7891东)
这位机车乘务员今年58岁,1977年10月3日入路,BNSF记录显示他在2012年6月1日通过了最近一次体检:包括视力和听力测试以胜任机车乘务员的工作.在过去的一年里管理人员按照操作和安全规定对他进行了39次隐藏
列车长58岁,他在1973年8月1日入路,2012年10月21日获得列车长认证.监察员在去年曾16次观察到这名售票员严格遵守操作和安全规定
3号列车(6943)
这位45岁的机车乘务员于1994年5月16日入路.BNSF记录显示2012年12月1日通过了最近一次体检:包括视力和听力测试以胜任机车乘务员的工作.在过去的一年里监管人员曾32次观察到该工程师严格遵守操作和安全规则
这名列车长今年40岁,他于1994年8月24日入路.2012年10月21日他被授予列车长职称.监察员在去年曾16次观察到该列车长是否正确遵守操作和安全规定
乘务员作息时间
从所有乘务员的上下班时间来看,他们有充足的休息时间.第二趟列车(7891)的工作人员在下班后很难回忆起自己特定的睡眠周期.然而在事故发生前机车乘务员和列车长都延长了工作时间——分别为57h47min和62h36min.而事故发生在事故发生后不到30min.
下表说明了参与这项工作的工作人员的工作/休息周期

事故非因素
机车和列车车厢经过事故后机械检查,对这三列火车事故前的测试和维修记录的审查没有发现任何问题
事故发生时天气晴朗,视线没有受损
事故发生后对列车的乘务员进行的毒理学测试显示,非法药物和酒精检测呈阴性
除了工作人员有充足的休息时间外,机车乘务员和列车长都表示:他们在开始值班前感觉休息好了.该机车乘务员2年前曾在此工作然后返回并在此工作了7个月,这位列车长在阿马里洛工作了超过25年
6756东线和6943西线列车以允许的速度行驶在批准的路线上
3名机车乘务员手机通话记录被获得,没有电话的使用会干扰列车运行
从所有工作人员的上下班时间来看,他们有充足的休息时间.第二趟列车(7891 East)的工作人员在下班后很难回忆起自己特定的睡眠周期.然而在事故发生前机车乘务员和列车长都延长了工作时间——分别是57h47min和62h36min,而事故发生在事故发生后不到30min
因此NTSB的结论是:机械条件,天气,药物和酒精损害,经验不足,手机使用和疲劳都不是造成这起事故的因素
此外NTSB的结论是:6756和6943号机组的行为不是事故的原因
事故结论
调查结果
1. 东7891号车的工作人员没有观察到MP 543.65处的信号机,信号是暗的(显示不当)红色方向的灯已经烧坏
2. 如果停着的列车配备了标准的,高度可见的列尾装置能够清楚地识别出来,而不是白色的前灯.那么列车上的乘务员很可能就能判断出在他们前面的同一轨道上有一辆停着的列车
3.如果该地区配备了PTC列车运行监控系统,那么列车将在MP 543.65处停车
4. 机械条件,天气,药物和酒精损害,经验不足,手机使用和疲劳都不是这次事故的因素.此外6756号和694号的行为并不是事故原因
可能的原因
NTSB认为事故的可能原因是,当遇到死区或显示不当的信号时,机车乘务员没有遵守《技规》中停车和限速行驶的要求
造成事故的原因之一是使用了昏暗的前灯来指示停着的列车尾部,7891的机车乘务员误以为是相邻轨道上对面列车的前灯,而列车长则误以为是即将到来的黄灯.事故另一个原因是缺乏可以防止事故发生的积极的列车控制系统
整改措施
根据调查结果,NTSB发布以下新建议:
致联邦铁路局:
禁止在列尾使用白光作为标记装置
致BNSF铁路公司:
停止列尾使用白光作为标记装置
事故调查人员




通过日期:2015年6月25日