以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1999年1月17日,美国东部标准时间凌晨1:58左右,三列联合(Conrail)铁路公司货物列车在俄亥俄州布莱恩附近的一条双线非电气化线路上发生事故:下行的Mail-9次货物列车在1道上以接近最高授权速度行驶,当列车运行至MP 337.22处时与前方缓行的TV-7这次碰撞导致3个机车和Mail-9的前13辆货车以及TV-7次货物列车发生追尾冲突.事故造成TV-7次货物列车最后3辆货车脱轨,随后脱轨车辆侵入上行2道并与正在通过的MGL-16次货物列车机后第12位货车相撞.该列车在相邻的轨道上向东行驶.这次撞击导致MGL-16次货物列车18辆货车脱轨.Mail-9次货物列车的机车乘务员和列车长当场死亡;TV-7和MGL-16的机组人员没有受伤,直接经济损失损失约530万美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1999年1月17日凌晨24:15,一列的CR铁路公司的PIEL-6A次重载集装箱联运货物列车从托莱多站出发,沿着CR芝加哥双线的1道向西行驶.不到半小时后从凌晨24:41开始,三列下行的货物列车TV-99,TV-7和Mail-9次分别在大约10-17min内从托莱多依次发车.列车离开托莱多后调度员将它们安排在1道的PIEL-6A次后面

下表按发车时间,原指定轨道,类型和授权速度列出了各列列车

大约凌晨1:28分,PIEL-6A次通过了3341W号信号机,距离事故现场约3.12mile.PIEL-6A次货车的机车乘务员用无线电通知调度员:“只是想让你们知道,这里的能见度大约是100ft,有很多雾,视线很不好."

前两列货物列车TV-99和TV-7的机车乘务员均表示当他们接近3341W号信号机时,该信号机显示了清晰的指示(绿灯)东北运营规则咨询委员会(NORAC)运营规则第281号规定:在遇到明确的指示时机车乘务员应该“不超过正常授权速度”

列车运行监控数据显示:TV-99次货车的机车在凌晨1:38:14通过3341W号信号机时,列车的速度约为55mph.当TV-7次货车机车在凌晨1:45:12通过时,它的速度为60mph.根据与PIEL-6A次货车的车机联控数据,TV-99次货车机车乘务员随后减速,以42mph的速度通过了3351W号信号机.当TV-7的机车乘务员看到3351W信号机显示进近指示时他继续放慢车速,因为他说他只有在“接近它们的顶部”或“大约2辆车厢长度”(约100ft)的距离才能看到信号,他认为下一个信号(3381W)将显示停止和前进指示.NORAC操作规则第285号规定:在遇到进近信号指示时,机车乘务员应该“继续准备在下一个信号前停车”如果列车超过中速“一旦发动机通过进近信号就开始降至中速(不超过30mph)”NORAC第291号规则部分规定:在收到停止和前进指示后机车乘务员必须停车,然后以“限制速度”继续行驶，直到整个列车通过更有利的固定信号.在3351W以西约1mile处,TV-7以6mph的速度缓行.大约凌晨1:47左右,TV-99次货车的机车乘务员通过无线电通知TV-7次:他的列车已经超过了PIEL-6A次货车并按照342控制点的停止信号指示停止了

TV-7次货车的机车乘务员说,当他看到下一个信号3381W显示进近指示时,他从使用电阻制动切换到使用动力,列车开始缓慢加速

与此同时第3列货车:Mail-9次行包列车继续以或接近最高授权速度运行.列车运行监控数据显示:当“行包列车”在凌晨1:55:39通过3341W号信号机.此时信号显示接近.指示列车功率手柄8档运行,时速为56mph.此时距离次一架信号机3341W 约1.8mile.在到达信号3341W前约1/4mile,坡度为0.1-1.4‰的下坡.随着Mail-9次货车下降到这个高度,它的速度逐渐从55mph上升到58mph.在信号处约12mile处达到最高点,然后列车操作员分4步(8-5-6-3-惰转)将功率手柄位置从8档降低到惰转.在经过11s的空转后车速降到了57mph.列车现在正在接近轨道从下降坡度过渡到上升坡度0.3‰的MP 335.3处并进一步上升到上升坡度0.20%的MP 335.9处.机车乘务员分6个步骤(惰转-1-2-3-4-5-8)将油门从惰转增加到8档.随着Mail-9次货车爬坡,速度最初下降到54mph但又恢复到56mph

《技规》要求机车乘务员在列车接近铁路道口时按喇叭.在3341W号信号机和碰撞点间大约3mile的轨道上有6个道口(3个被动和3个主动)对列车运行监控数据的检查发现,在这段轨道上有23次喇叭被打开或关闭.将鸣笛的位置与铁路道口位置进行比较后发现:在前5个道口喇叭在每个道口之前响一次或多次并一直持续到或略过道口,县道的道口没有鸣笛

这距离碰撞点大约14mile,直到机车驶过道口大约200ft.当Mail-9次行包列车通过后,在碰撞点前的2s内喇叭声再次响起.碰撞发生在距离3351W号信号机约1.32mile处

两信号机间的三个道口探测器的数据显示:Mail-9次货车继续以接近最高速度通过该地区.通过3351W号信号机时显示停止和继续指示,速度为55mph此后不久以56mph的速度行驶的Mail-9次货车撞上了以8mph速度缓行的TV-7次货车.列车运行监控显示:Mail-9次货车的机车乘务员在接近信号3341W和碰撞点间既没有使用电阻制动也没有使用自动制动

TV-7的机车乘务员说,当他感到“磨合”时他的机车超过了3381W号信号机.列车的制动进入紧急状态.随后TV-7次货车的列车长走到列车尾部看到发生了碰撞和脱轨

大约在TV-7西行接近信号3381w的同时MGL-16次货车由空敞车组成,正在2道上通过.MGL-16机组人员表示:当他们刚刚经过TV-7次货车的尾部时,他们看到Mail-9次货车的机车从雾中出现.两名MGL-16次货车的机组人员都表示,考虑到他们刚刚经过的货物列车的速度和距离,他们认为Mail-9的速度“对这种情况来说”太快了(TV-7)MGL-16列车的列车长说,随后他听到了撞击声,紧接着列车紧急制动

Mail-9与TV-7次货车相撞后导致3台机车和Mail-9次货车的前13辆货车以及TV-7次后3辆货车脱轨.相撞时上行的MGL-16次货车在相邻轨道上以49mph的速度行驶.Mail-9和TV-7次货车的设备脱轨后侵入邻线,撞上了正在通过的MGL-16次货车机后第12位敞车并导致MGL-16次货车的第12-29位货车脱轨

凌晨1:59:10,MGL-16次货车的机车乘务员向CR调度员报告了一个紧急情况并建议派一辆救护车前往现场.调度员询问他们的位置但机组人员无法告诉他他们在哪里,MGL-16次货车的列车长说他下了机车想确定他们的位置但由于大雾,他“看不到任何方向超过10-15ft”他说他试图找到他们刚刚走过的道口但起初没有找到与此同时在凌晨2:04:56,CR调度员打电话给威廉姆斯县911调度员建议“可能发生铁路事故……大概在CR 16.25-CR 18间”911调度员询问列车是否装有危化品时,CR铁路公司的调度员告诉他没有

凌晨2:05,911调度员通过无线电发送信息要求所有巡逻警员进行调查.几名威廉姆斯县治安官部门的官员以及布莱恩和斯特莱克警察局的官员向大区域走去,官员们后来告诉NTSB浓雾延误了他们的反应.威廉姆斯县的一名副警长表示当他距离事故现场大约1.5mile时“能见度可能比我的巡逻车远15-20ft”他说他的平均速度约为20mph,他认为这“有时有点太快了”他估计事故现场的能见度约为10-15ft

与此同时县调度员在凌晨2:11分通过无线电通知威廉姆斯县紧急医疗服务中心并在凌晨2:12通知布莱恩消防部门,准备应对可能发生的脱轨和事故.消防队长于凌晨2:14分在家中做出回应称当时的情况是“大雾非常非常重”他进一步说:“你真的什么都看不见”他估计,在前往事故现场的路上最大能见度最多不到25ft.他说他住在离事发地点12mile的地方;他补充说:“我花了10min到达现场,我可能比我应该开得快....

凌晨2:14事故现场附近的一名居民拨打了威廉姆斯县911报警电话说她听到了“一声巨响”还能看到“铁路旁的天空中有一道红光”利用她的信息威廉姆斯县调度员向该地区指挥资源并请求斯普林菲尔德镇-斯特赖克村消防部门(斯特赖克消防部门)提供待命支持.与此同时凌晨2:18布莱恩消防部门负责人在前往现场的途中下令布莱恩消防部门的所有资源全面响应

凌晨2:24一名正在赶往C.R 19的警员通过无线电说他听到了“爆裂声”然后他报告说一种不明的,类似灰烬的物质“向他倾泻而下”他正在“后退”因为列车起火了“严重爆炸”正在发生.此后不久布莱恩消防队长到达了CR. 19的铁路道口,在那里他遇到了MGL-16次货车的列车长

列车长告诉消防队长集装箱内可能有危化品,消防队长在凌晨2:33通知所有单位事故涉及危化品并要求派遣危险物品小组前往现场,此后不久凌晨2:38警察通过无线电说,他们在车厢旁行走时发现货物上贴着“腐蚀性”的标牌

凌晨2:53在对残骸的初步搜索未能找到两名失踪的机组人员后布莱恩消防队长以事故指挥官的身份确定:爆炸飞行的碎片,不明危化品货物,潜在的有毒烟雾以及火灾的规模.当时对消防员构成了太大的危险;此外积雪的深度严重限制了消防设备到现场的运输.消防队长指示应急人员转移到距离残骸现场约12mile的交汇处.他将这里作为主要集结区和事故指挥地点,事故指挥官随后启动了威廉姆斯县危险材料应急响应和备灾计划并开始设计和组织将于黎明灭火

凌晨2:59,托莱多爱迪生电力公司(Toledo Edison)接到通知要切断这些电线的电力供应.凌晨3:12事故指挥官通知俄亥俄天然气公司发生事故,天然气公司人员于3:45分到达现场监测天然气管道压力,在积雪中开辟了一条通往残骸的通道并建立了一个(水)罐车集结区

与此同时凌晨4:00左右,威廉姆斯县治安部门开始对事发地点1英里内的居民进行自愿疏散.这次疏散影响了16个家庭的38人

大约凌晨4:08事故指挥官从CR收到了货运舱单的传真副本,其中显示TV-7和Mail-9上的一些集装箱货物已被宣布为危险材料.被撞并脱轨的三节TV-7次货车车厢是空的.脱轨的13辆Mail-9次货车车厢主要装载的是普通邮件和小型国内快递包裹,邮件舱单显示油漆,相关易燃物质和1平方磅液化石油气的危险材料”

上午7:50左右灭火工作开始了.在大多数情况下,消防员能够用水扑灭大火;他们在残骸上使用了2个5加仑的泡沫容器.到上午9:38大部分火势已被扑灭.消防员或救援人员仍留在现场,处理继续燃烧的小热点

下午13:04左右,事故指挥官开始从现场释放不需要的设备,下午16:00救援工作结束

总共有12个市和县的应急机构参与了这次事件.消防队长估计:数百名消防员,紧急医疗服务人员,市政警察以及18名治安官的副手赶到了现场.大约有42辆消防车和救护车被用于事故救援.水罐车向现场运送了大约84,700加仑的水

人员信息

资格要求

《联邦法规》第49条第217.11款规定:每个铁路公司必须定期对其员工进行公司运营规则的测试和培训,铁路公司的乘务员必须参加并成功通过一项年度笔试,其中包括关于安全运营“关键”规则的多项选择题.铁路公司通过应用于日常工作情况来决定哪些规则是关键的

CFR 240第49条要求机车乘务员每3年进行一次认证.为了符合联邦政府的要求,CR公司的机车乘务员资格认证计划规定,机车乘务员必须在规定的时间内完成以下要求:

接受并通过体格检查包括视力和听力测试

向系统道路领班提供当前和前几年的铁路机车车辆驾驶证记录的副本.如有最多5年

参加操作规程课程,通过关于操作规程,危化品,人身安全,列车操作和空气制动程序的50道笔试以及关于主要线路物理特性的10道口试题

在操作机车或机车模拟器时接受并通过主管的性能技能检查

通过口试和笔试的要求是85%的分数,即错误答案不超过9个.没有通过认证考试的机车乘务员在参加另一个规则课程并通过考试前不能被允许担任机车乘务员

本员工背景信息是基于CR公司的人员记录和TV-7和MGL-16次机组人员的证词,以下列出的一些工作人员受雇于1976年与CR铁路合并的各个前身铁路公司

TV-7次货车

列车长

TV-7次货车的列车长现年55岁,于1965年4月入路,1966年10月他被晋升为列车长.他最后一次参加考试是在1998年11月并通过了考试.他最后一次公司体检是在1998年7月;医疗文件没有说明任何医疗限制

机车乘务员

这位现年55岁的机车乘务员于1962年4月入路成为副司机.1970年9月他被晋升为机车乘务员.他最后一次参加考试是在1998年2月,他通过了考试.他最后一次公司体检是在1997年4月;医疗文件没有说明任何医疗限制

MGL-16次货车

列车长

这位43岁的列车长于1976年5月入路,1977年5月担当助理值班员.1993年1月晋升为列车长,1998年3月他最后一次接受并通过规则书考试并通过.他最后一次公司体检是在1998年11月;医疗文件没有说明任何医疗限制

机车乘务员

这位机车乘务员现年58岁,于1969年10月入路,1974年2月晋升为机车乘务员.他最后一次参加考试是在1998年10月,他通过了考试.他最后一次体检是在1996年9月;医疗文件指出他被限制戴矫正眼镜驾驶机车

Mail-9次行包货车

列车长

这位53岁的列车长于1964年9月入路成为制动员,1966年5月晋升为列车长.他自1993年以来一直在芝加哥干线工作,他最后一次参加考试是在1998年3月,他通过了考试.他最后一次公司体检是在1998年6月;医疗文件指出他被限制戴矫正眼镜驾驶机车

机车乘务员

这位58岁的机车乘务员于1965年7月入路成为一名副司机.1971年9月他被晋升为机车乘务员.从那以后他一直在芝加哥干线工作,他最后一次考试是在1986年2月.在1998年6月的认证中这名机车乘务员的操作知识和能力获得了及格评级,这是基于他的规则测试结果和主管在驾驶期间的观察.在认证所需的体检中医务人员指出机车乘务员左眼的远视力不符合联邦铁路管理局(FRA)在49 CFR 121中的认证要求,该要求规定无论是否配戴矫正镜片,双眼的远视力都必须至少达到2040.1998年7月这位机车乘务员接受了左眼白内障摘除手术.2周后医生发现他在戴眼镜后左眼视力下降为2025

CR公司的医疗记录显示:1998年7月30日该机车乘务员在医学上“合格”具体的条件是“必须戴矫正眼镜”

在行包货车离开托莱多前,CR公司的一个工长已经和机车乘务员谈过了.工长还准备了一份事故后的声明,由CR公司提供给NTSB表明机车乘务员“看起来很好适合执勤”在NTSB的证词中工长重申:他在1月1日观察该机车乘务员时对他的健康状况没有任何异议

作息时间表

Conrail公司提供了事故发生前60天所有参与事故的乘务员出勤工记录.事发前几天乘务员日程安排总结如下:所有时间都是24h制.上班和下班的时间间隔四舍五入到最接近的半小时

TV-7乘务员

列车长在1999年1月15日24:30退勤.1月17日24:05开始执勤.因此在报告事故前他已经休息了47.5h而在事故发生时他值班不到2h

该机车乘务员于1999年1月15日1:24退勤.1999年1月17日他在24:05出勤.因此他在报告事故旅行之前已经休息了35h,而在事故发生时他值班也不到2h

MGL-16乘务员

列车长在1999年1月16日8:05退勤.18:55年执勤。因此，他在报告事故之前已经休息了将近11h.在事故发生时已经值勤约7h

机车乘务员于1999年1月16日8:05退勤,18:55出勤.他也休息了近11h.在事故发生时已经值勤了大约7h

Mail-9乘务员

该列车长于1999年1月8日12:15退勤.他申请并获准从1月13日21:35到1月14日9:30休假.他于1月17日24:15开始执勤.因此在报告事故行程前他已经休假约8天半,在事故发生时他已经值班不到2h

事故发生前机车乘务员的三项任务都是在夜间完成的.他从1月11日21:15工作到1月12日12:25;从1月14日24:40至10:35

从1月14日20:30到1月15日8:00他于1月17日24:15报到.因此他在报告事故前已经休息了近40h而在事故发生时还不到2h据这位机车乘务员的妻子说,1月16日下午晚些时候和傍晚早些时候他强调要尽量保证大约30h的睡眠

列车信息

一个由NTSB调查员,美国联邦铁路局调查员和其他调查人员组成的机械小组审查了三辆发生碰撞的列车的日常检查表,1000mile制动测试证书和维护记录.下面描述了3列事故列车,它们的路线以及它们在事故发生前接受的测试

TV-7次货车

在事故发生时TV-7次货车由2台EMD SD80Mac型内燃机车(4129+4115)重联牵引,编组48辆,总重3906吨,计长199.1;列车于1999年1月15日在马萨诸塞州的波士顿(比肯公园)发车.CR的检查记录显示:列车在离开灯塔公园前接受了设备检查.所有加入伍斯特和春田工厂的车辆都经过了CR卡门的测试和检查,在俄亥俄州的克利夫兰卡门进行了“1000mile”空气制动中间测试

Mail-9次行包货车

在事故发生时Mail-9由3台GE C40系列机车组成,本务机车C40-8W 6096,重联机车C40-8 6049+6031,编组52辆,总重4966吨,计长194;列车起源于宾夕法尼亚州的莫里斯维尔.列车运行监控数据显示:列车接受了初始终端空气制动测试,CR检查记录显示列车在离开莫里斯维尔前接受了设备检查,添加到宾夕法尼亚州哈里斯堡的车辆前已经由CR卡门进行了测试和检查

在宾夕法尼亚州匹兹堡的CR编组站,列车更换了机车并进行了列车线路连续性测试,本务机车装有量子工程公司生产的2500型预警器但在碰撞中被毁.警示器是一种警觉性监测系统与本务机车控制系统相结合,当在一定时间间隔内没有出现“重大移动”时它的司机室内组件就会通过电子方式激活声音和视觉警告.如果机车乘务员未能及时响应警报就会发生自动制动

2500型预警器的时间间隔为3mph或以下的速度为5min大于3mph的速度为2min.最高不超过20mph对于超过20mph的速度,警报间隔以秒为单位该设备用2400除以速度计算.例如在60mph警报间隔是40s;以30mph的速度间隔80s

MGL-16次货车

列车由2台GP15-1型机车重联牵引(1697和1698)编组63辆,全部为F-50型敞车.总重1889吨,计长82.3

MGL-16原产于印第安纳州波特奇市的中西部钢铁厂.在列车离开波特奇前工作人员已经进行了初步的终端空气制动测试和设备检查,在印第安纳州的埃尔克哈特机车被换挂

线路信息

事故发生在CR铁路公司迪尔伯恩铁路分局管内芝加哥干线上,为双线非电气化线路.北轨为和南轨是2号主轨.1道的估计碰撞点是MP 337.22,在C.R.19中心线以西1228ft

事故发生时CR公司拥有芝加哥主干线并对两条轨道进行了检查和维护,使其达到或超过了联邦铁路管理局第49章第213条规定的第4类安全标准.根据CR迪尔伯恩分局的时间表,两条轨道旅客列车限速79mph,货物列车限速50mph

干线在地理上是东西向的并按时间安排为东西交通运动.里程碑编号沿时间表向西方向增加.事故发生后曼尼克和史密斯公司,一家来自俄亥俄州莫米的咨询公司进行了一次现场调查,记录了康瑞尔的路权,轨道概况,公用事业的位置和其他相关信息.该咨询公司的部分发现总结如下:在MP 290.0-337.22间,1道的垂直走向起伏平缓,没有上升超过3.3‰或下降超过2.1‰,在3341W号信号机前约1/4mile轨道从下降坡度0.1‰-1.4‰下降.从MP 335.3开始轨道从下降等级过渡到0.3‰的上升等级,在MP 335.9等级上升到2‰,水平轨道对齐在MP 290.3-358.8间.在3341W即列车人员第一次报告有雾的地点和碰撞点间有6个铁路道口(3个主动和3个被动)

铁路信号

在芝加哥主干线上的交通控制系统(TCS)下列车运行由安装在每个轨道“块”或段的路边的彩色灯光信号授权,信号的外观或“方面”传达了一种“指示”或指定块内允许移动的信息

芝加哥干线TCS内的信号要么是CPS要么是带有进场照明操作的自动站间闭塞信号.路边的CPS一直都是照明的,尽管它们的指示会根据该闭塞区间是否有列车而变化.CPS由位于密歇根州迪尔伯恩的CR调度办公室控制和监控.CPS也是TCS中的位置,调度员可以在这里指挥列车从一条轨道穿越到另一条轨道

在CPS间TCS具有带有接近照明操作的自动闭塞信号,这意味着当轨道电路感知到列车接近时信号就会发光.钢轨上的列车不仅会影响被占用区域的信号还会影响被占用区域后面两个区域的信号.在一个被占用的闭塞区间后紧接着的块的信号显示一个红色方面而在一个被占用的块之后的第二个块的信号显示一个黄色方面

TCS的其他功能包括路边缺陷探测器,许多型号的探测器向操作人员广播有关列车的信息MP 320.0-339间的事故区域有几个路边缺陷探测器.两个站点MP 320.0和MP 339有缺陷探测器,实际上是三个探测器装置在一个:一个“热箱”探测器.它确定是否任何滑动轴承过热;“拖拽设备”探测器用于检测是否有任何设备(如制动装置或机械连接)被拖拽或是否有任何可能损坏轨道连接,枕木或开关的碎片落在列车下面;还有一个“热轮”探测器;它可以确定是否有车轮过热,这是由闸瓦卡住引起的.此外MP 334有一个拖拽设备检测器.一些缺陷探测器配备了列车运行监控系统记录无线电发送给机组人员的信息.在CP 329和CP 340间(包括事故区域)分别位于MPD 334.8;335.3和335.8的3个-铁路道口路口安装了列车运行监控系统

布莱恩附近的信号

事故区域的一些信号安装在地面桅杆上,距离地面约17ft.其他人则在支架桅杆上离地约28ft,信号332iW和3321E为地桅杆信号.信号3341W是一个28ft高的支架桅杆信号安装在距离轨道24ft的地方.信号3351W是一个17ft高的地面桅杆信号,安装在距离轨道20ft3in的地方

操作规程

迪尔伯恩分局记录显示:1998年CR公司在1道上运输了5700万吨货物.在2道上运输了6020万吨.在1999年1月10日至16日的一周内平均每天有66趟列车在这两条轨道上运行,其中包括6列Amtrak铁路公司的旅客列车

在事故发生时列车通过事故区域的一般书面指示是日期为1997年1月1日的NoRAc操作规则和日期为1999年1月15日的CR系统时间表第7号,列车运行由TC信号指示授权

完全基于TC的操作系统不具有冗余特性,例如用于控制列车运动的自动列车控制系统.有关列车控制系统的详细信息请参阅“其他信息”)使用TCS安全操作取决于机车乘务员看到并遵守信号方面和时间表所指示的速度和动作

操作规则及惯例

CR操作规则包含无线电使用程序包括在不同地点使用的频道和所需的消息流量工作人员在院子内操作时使用2道,在公路轨道上操作时使用通道.列车乘务人员必须在检波器广播后立即在广播中宣布MP号码和列车名称以确认收到检波器信息.如果列车组的无线电传输没有被另一列火车的广播“干扰”或覆盖那么调度中心的录音机就会记录下这一确认

调度中心记录器是一台MagnaSync/Moviola多轨道“专家”记录了CR迪尔伯恩分局40个独立轨道的无线电,电话和各种其他通信

当NTSB调查人员审查l频道广播的录音记录时一些无线电传输难以识别或无法理解

调查人员将专家记录仪捕捉到的传输内容制作成数字磁带并将数字磁带带到安全委员会的音频实验室进行分析(有关详细信息请参阅“测试和研究”一节)

在操作规程上有资格并位于本务机车或主车厢的员工必须注意影响列车运行的信号.他们必须在每个信号清晰可见时以明确的方式相互传达信号的名称.信号名称传达后员工必须观察它直到通过,信号的任何变化都必须以所需的方式对其进行传达

当列车到达距离临时限制区2mile的地方时,符合身体特征且位于本务机车或车厢上的员工必须立即与机车乘务员沟通确认限制区的要求

如果列车没有按照信号指示或限制的要求运行,位于本务机车或主车厢的合格员工必须立即与机车乘务员联系.如有必要他们必须停车

机组人员的证词

一名没有参与布莱恩事故的当值列车长说,CR铁路公司的操作人员通常只打黄色和红色信号不打绿色信号.他补充说“但是在有雾的时候或者能见度有限的时候,我们会拨打每一个信号”以保持“警惕和清醒”

当被问及是否呼叫了所有信号时TV-7次货车的列车长说:“我想公司希望我们这样做但我只呼叫那些不清楚的信号”当被问及机组人员是否需要呼叫所有信号时MGL-16的列车长说:“没有,但我们……我的机车乘务员叫他们出来”TV-7次和MGL-16次货车机车乘务员都作证说他们呼叫了司机室里的所有机车信号

在采访中CR公司的一名线路工长表示:他知道机车乘务员通常不会发出明确的信号

在低能见度条件下操作:NoRAC操作规则第9s8号“能见度降低:调节速度”包含以下有关在恶劣天气条件下确保安全的说明:

如果有任何事情分散了人们对前方持续观察的注意力或者天气在这种情况下,信号的观察无论如何都是可疑的.机车乘务员必须立即调节火车的速度以确保运行安全

机组人员的证词

MGL-16次货车机车乘务员作证说,事故发生当晚的大雾情况各不相同.一些地区的雾小但有些地区的雾很大

在事故现场以西约25mile的印第安纳州滑铁卢.他停下来等待信号让两列旅客列车通过.他说“过了一会儿我就看不见信号了”因为它被雾笼罩着.他靠近它一看这是一个接近信号就等着它变成一个清晰的信号,因为他“不想在雾中寻找下一个信号”他说他把机车头灯开得很暗,因为“如果你把它开得很亮你就看不见……我的标志灯是开着的……那样你会看得更清楚”他估计布莱恩地区的能见度为100-200ft

MGL-16次货车的机车乘务员说,他一直在以50mph的速度行驶……当然我试着让它保持在限速.当被问及CR是否鼓励机车乘务员在大雾天气下减速时他回答说“没有”当被问及该公司是否希望列车运营商在雾天以轨道速度运行时他回答说“是的,只要你能看到信号”

MGL-16次货车的列车长作证说,事故发生当晚的能见度“非常差大雾弥漫”空气中的冰晶反射了你脸上的大部分光线”

当被问及火车乘员是否会在大雾中改变操作程序时列车长回答说:这取决于情况和条件....如果……你看不到哨柱那么你可能想要放慢一点....但如果你有明确的信号……你知道那里除了交叉路口什么都没有所以你就经常举报

他说在事故发生当晚,当机车乘务员不确定哨子板在哪里时他“定期”吹响哨子

这位TV-7次货车的机车乘务员说,当能见度很低他遇到接近信号时,他会把速度“从60mph调整到10-15mph”他形容事故发生当晚的雾“非常浓”他说:“能见度这么低我不得不把速度降下来”他说因为他在3351W处遇到黄色信号他不知道3381W是黄色还是红色所以他走得很慢

他估计在时速7-10mph的全动态制动模式下“需要4-5个车厢的长度才能让列车停车.当被问及事故发生当晚他是否能从那么远的距离看到信号时他说他看不见

当被问及迪尔伯恩计算机辅助列车调度员设施(CATDF)的总调度员,列车调度员或其他人员是否鼓励机车乘务员在恶劣天气中以轨道速度运行时TV-7次货车机车乘务员说:“他们希望你这样做”他表示如果他不这样做,他们“有时”会让他“不好过”他补充说“他们问你,你的问题是什么你的引擎出问题了吗?”

他补充说“如果有人想减慢速度,调度员知道原因,我认为他不会说什么....”

列车长形容在雾中工作是一段“艰苦的旅程”让工作人员都紧张得要命非常疲劳.他说:“有时你甚至看不到十字路口也看不到一个标志性的景观特征”他解释说,他试图在雾中发现信号的策略是“把你的脸贴在挡风玻璃上”“如果你以60mph的速度行驶,你知道在接下来的一两分钟内你就会看到信号”他补充说当情况“非常糟糕”时,他会尝试用手表计算到信号的距离.如果你要放慢速度,直到你看到信号或者到达下一个目的地”

一名没有参与事故的机车乘务员作证说,尽管有雾机组人员通常以轨道速度运行.不过他表示他并不认为为了保持航速而对机组人员施加了明显的压力.他说:“我认为我们或多或少是靠自己在雾中保持轨道速度这是一种骄傲....

调度程序的程序

当被问及乘务人员是否有向调度员报告大雾情况的习惯时一名列车员表示:乘务员会尽量向调度员报告大雾情况以便调度员能够相应地管理交通.他说向列车发送天气报告的做法“取决于调度员但我们并没有这样做”他进一步表示“如果有雾我会通知其他进入我的区间的列车.在某些地区可能会有零星的雾并给出位置但并不总是这样”CR的规则和操作惯例主管说CR没有要求调度员向操作人员报告大雾等天气信息.他说CFR要求调度员在列车时刻表上记录任何可能影响列车运行的情况包括天气.他说:“让调度员知道他所在地区的天气状况是一个好主意...…

但是……因为雾是断断续续的,我们把减速或停车的决定留给机车乘务员的判断”

操作测试

CR员工效率测试手册《CR操作规则促进安全》(CoRPs)讨论了公司监测和评估“基于当时适用的情况,员工对规则的应用理解和遵守”的政策.对员工操作程序和技能的监督监控有两种形式:一种是未经宣布的操作效率测试,另一种是由主管进行的船上旅行或实地观察测试.手册规定“如果员工失败了则必须立即采取行动确定失败的原因并必须采取什么措施来补救这种情况”手册还建议主管:“一贯遵守所有操作规则的员工也应定期被告知,他们在最近的操作检查中被发现符合有关规定”

在1月16日至12月3日18日期间,Mail-9次货车列车长总共进行了101次规则测试,没有收到任何故障.他的程序审查包括10项关于遵守限制性信号指征的测试

在1998年1月8日至1999年1月14日期间,Mail-9次货车机车乘务员总共接受了177次规则测试.他在正确使用收音机方面有4次失误结果不是接受咨询就是受到口头警告.他的程序审查包括遵守4个红色信号和14个黄色信号,该机车乘务员通过了在限制性信号指示下有关适当操作程序的所有测试

气象信息

在距离撞击地点约12mile的迪法恩斯(俄亥俄州)纪念机场,一个自动地面观测系统(Asos)在1999年1月17日凌晨24:53-2:31之间录下了4次天气数据.记录显示当时的天气是冰雾,能见度为14mile或更低,温度为2℉.风速在3mph间,露点在23到25℉间

凌晨1:07北印第安纳州国家气象局发布了短期预报警告:密歇根州南部,印第安纳州北部和俄亥俄州西北部地区将出现“零星浓雾”其中包括布莱恩地点.天气预报建议驾车者格外小心“因为一些地方的能见度将接近零”

根据从国家气候数据中心获得的信息,包括布莱恩在内的地区有“浓雾”也就是说雾将能见度限制在14mile以下,平均每年17.8天

医学及病理资料

这名Mail-9次货车的机车乘务员和列车长的遗体被运送到威廉姆斯县布莱恩医院的太平间在那里进行了病理检查并采集了血液样本进行毒理学测试.在威廉姆斯县法医的要求下,遗体都被送往托莱多卢卡斯县法医办公室进行更详细的病理检查.卢卡斯县法医办公室的尸检摘要显示机车乘务员和列车长都死于“颅脑损伤”

毒理学测试

联邦法规要求铁路公司确保所有直接参与事故的员工提供血液和尿液样本进行毒理学测试.CFR 219.203 (b)标题4“及时收集样本”规定:“(1)铁路应尽一切合理努力确保在事故或事件发生后尽快提供样本”

1999年1月17日上午10:00-11:00间TV-7和MGL-16次货车机组人员在布莱恩医院提供了血液和尿液标本.这些标本被运到联邦铁路局的合同实验室西北毒理学实验室.在那里这些标本被发现对酒精和非法药物呈阴性反应

卢卡斯县法医办公室的尸检报告显示,死亡的机车乘务员没有任何酒精的证据.应NTSB调查人员的要求,法医办公室将机组人员的血液和组织样本送往民用航空医学研究所(CAMI)进行独立的毒理学测试.CAMI报告说对酒精和一组合法和非法药物的检测均为阴性.这些药物包括大麻,可卡因,苯环克利丁(PCP)鸦片类药物(吗啡和可待因)和安非他命(安非他命和甲基苯丙胺)排除了酒驾和毒驾的嫌疑

损毁情况

6096号机车,即Mail-9次货车的本务机车在事故中报废,机车的碰撞柱总成已经就位;然而短罩结构,操作室组件,电控箱,柴油机,主发电机和空气压缩机设备在底架组件的表面被撞毁,柴油机和主发电机被发现靠近底架组件.柴油机车燃料箱和两个卡车组件都已从机组中分离.调查人员注意到残骸周围有大量柴油残渣

在6096号机车底盘残骸前10ft处,机车司机室被撞破压碎并从底盘组件中移开,几乎倒在一辆敞车车厢上.司机室内部没有火灾损坏的迹象.列车运行监控是在残骸下发现的.由于损坏严重,NTSB和调查各方同意不试图在现场下载相关信息.列车运行监控被送到制造商量子工程公司(QuantumEngineering)在那里一名NTSB调查员,一名美国联邦铁路局检查员和一名CR代表监督从设备中下载数据

6049号机车是该机车组的重联机车,与前车和后车分离损坏严重,前后隔板明显变形但司机室基本完好.该装置尾部的框架已经弯曲,柴油机舱受到了火灾的破坏.这辆车已经挂在转向架上向右侧倾斜并向轨道右侧倾斜了大约30°

6031号机车也就是Mail-9次货车的第3台机车已经与第2台机车及其后面的货车分离并被大火烧毁.司机室部分与车体分离,车体严重受损.列车靠在右侧几乎与1号轨道平行倾斜.该装置的前端位于估计的弹着点以西约30ft处

防灾减灾

1993年8月发布并于1997年12月修订的《威廉姆斯县应急管理局应急行动计划》除其他备灾主题外还涉及危险识别,业务和管理,通信和通知,后勤和资源管理

威廉斯县环境管理局还保留了一项应对危险物质紧急情况的计划.该计划的最近一次更新是在1998年8月

威廉姆斯县的应急响应机构,包括布莱恩和斯特莱克消防部门,在布莱恩事故发生前大约5年进行了一次涉及货运列车(交叉碰撞)的现场演习.然而两个消防部门的官员表示在过去的几年里,他们的人员应对了许多在道口发生的汽车碰撞和机车火灾.因此他们的人员对货运铁路设备和程序比较熟悉.威廉斯县应急机构上一次接受涉及铁路客运设备的应急程序的正式现场指导培训是在1997年8月

测试与研究

列车运行监控数据

安全委员会的调查人员从本务机车上拿走了列车运行监控,交给制造商量子工程公司(Quantum Engineering)进行读取.打印输出显示:除其他信息外,速度,油门位置和操作以及喇叭操作.记录仪和信号专家将运行监控数据与CATDF日志和路边缺陷检测器记录进行了比较.从录音中摘录的部分被用来作为附录B的年表

无线电磁带研究

正如早些时候报道的那样,列车与CATDF间的一些无线电传输记录被混淆和无法理解.NTSB的音频实验室对录音的无线电通信进行了声波波形分析以寻找任何能表明是谁发出这些信号的证据.在对频谱及其能量含量进行粗略审查后,NTSB音频实验室仔细检查了传输.研究结果表明:4次传输无法理解;其中一种传输部分可以听到但没有呼号或列车识别;有两次可以确定是来自Mail-9;另外4次传输似乎来自4个不同的列车机组,4种无法理解的传输都发生在MP 300间区域的缺陷检测器传输记录后以及MP 334.1,包括意外地区.4个无法理解的传输中有两个发生在探测器(MP 300.0和320.0)广播轴数322后,这与Mail-9次货车的轴数组成相匹配

视距观测

NTSB调查人员在白天到达事故现场,当时消防员仍在灭火.当调查员到达时天气大雾弥漫;然而,当救援结束时雾已经消散了.调查人员随后于1999年1月17日晚上22:40在3341W及3351W号信号机进行视距测试.在晴朗的夜间测试中在笔直的轨道上,调查人员可以在10000ft或更远的距离上通过前一个闭塞区间的信号后立即分辨出下一个闭塞区间信号的颜色

信号检查与测试

在接到事故通知后CR有关部门检查了信号箱是否被篡改并根据公司协议将其密封.当NTSB的调查人员到达现场时他们目视检查了信号3341W和3351W号信号机是否被篡改并观察到外壳上的密封完好无损

信号操作检查

1月19日中午12:00-1月20日下午15:30期间,信号组成员维持在3351W信号的警戒位置以观察列车通过该街区时信号的运作情况.1999年1月20日,信号组在信号3341W及3351W安装运行监控.在6个月的时间内记录信号继电器的位置以确保信号运作正常,根据联邦铁路局检查员准备的报告磁带显示在监测期间未发生故障

列车运动模拟

调查员利用迪尔伯恩CATDF日志中捕获的信息2次使用类似的机车设备或分流器或两者兼有,在事故区域进行了列车运动模拟.第一次模拟是在事故发生后的第二天进行的,复制了TV-99,TV-7和Mail-9从CP 329向CP 340的运行过程

对于TV-99次货车的移动,测试人员首先在每个信号块的末端应用分流器然后逐步移除分流器.分流器从3321W以东开始一直持续到3381W.调查人员在3381W以西留下了一个分流器以模拟TV-99占据该闭塞区间.对于TV-7的运动一辆测试机车从CP 329开始向西行驶,直到它在3351W处遇到双红灯,表明前方闭塞区间被占用

测试人员随后将分流器提升到3381W以西,信号显示为黄色.同时3351W因“TV-7”测试列车占用街区而显示红色方向,3341W显示黄色方向.对于Mail-9的移动测试人员应用并拆除了从3321W到3381W的分流器

在1月18日的模拟测试中使用分流器来复制TV-7的运动并使用机车来复制Mail-9的运动,机车乘务员,NTSB调查员和联邦铁路局检查员在测试列车通过区域时观察了3321W,3341W,3351W和3381W的焦点,对齐,亮度,预览和运行情况.当测试Mail-9次货车在3351W以西时该信号显示为红色而3341W显示为黄色

1999年1月21日调查人员进行了另一系列模拟,包括三列西行列车和一列东行MGL-16次.以确定2道上的列车运动是否会影响1道上的信号.同样的在Mail-9的“移动”过程中,信号3341W显示黄色相位.3351W显示红色相位.在所有测试中信号系统均按设计进行

视角测量

根据事故区域路边信号的高度差异以及机组人员关于他们在雾中观察信号的能力的证词,NTSB安排了1台GE C40-8W型机车的事故后特别检查以确定从司机室的前视角.由于本务机车被毁Ns提供了一个机车样本供检查.NTSB调查人员测量了从坐着的机车乘务员眼睛位置到挡风玻璃顶部,底部和两侧的距离.调查员还测量了从机车乘务员的眼睛位置到钢轨球的垂直距离.根据这些测量结果NTSB计算出在晴朗天气下从驾驶室到路边信号的可视区域和距离,这些信号分别比轨道高17ft(如信号3351w)和28ft(如信号3341W)下图显示了机车乘务员在接近28ft高的信号时的视角

能见度测试确定

在晴朗的天气下17和28ft高的信号都能在超过10000ft的距离从机车司机室第一次看到.根据计算的视角当机车移动到距离信号83ft以内时,一个28ft高的高柱信号机就会开始移出机车乘务员的视角.在大约80ft的高度计算表明:机车乘务员看到的信号将完全被窗户顶部挡住

空气制动试验

1999年1月17日NTSB调查人员与地区联邦铁路局动力和设备检查员以及CR公司机械人员一起参加了事故后对未在事故中脱轨的机车设备进行的气闸检查和测试.在对TV-7次碰撞中未受损的汽车进行初始终端空气制动测试和设备检查时，机械组施加和释放制动器并测量活塞行程。该小组发现了两个不足之处:一辆车的尾部缓冲装置坏了,另一辆车的车钩坏了.在对Mail-9次货车进行测试时调查人员注意到:其中一辆货车的制动闸瓦无法启动和缓解

联邦标准49 CFR 232.1规定:对于任何使用动力制动器的列车不少于85%的车厢必须具有正常工作的制动器

其他信息

列车控制系统

一些运营商在其系统的某些部分使用某种类型的电气或机电设备来帮助确保列车安全运行.目前在铁路工业中使用的列车控制系统包括自动机车信号,自动列车停靠和自动列车控制.系统的属性总结如下:

通过自动机车信号指示被传送到司机室或机车驾驶室并显示在司机室内.该系统不要求列车操作员确认接收到的限制性信号或对信号指示作出适当的反应,该系统也不执行时刻表或调度员制定的速度限制.自动机车信号设备被安装在许多CR机车上,包括TV-7和Mail-9次货车的本务机车;然而迪尔伯恩铁路分局的线路上并没有安装自动机车信号接收装置

列车自动停车是一种轨道旁系统,它与安装在机车上的设备一起工作.当机车乘务员在通过信号后8s内没有识别到限制性的路边信号时它会自动应用制动并停车.列车自动停车系统不执行速度限制或确保遵守信号指示.因为只要列车操作员承认信号指示系统就不会启动,即使列车操作员没有采取适当的行动回应信号

未来的系统

自1987年以来NTSB一直主张列车控制系统具有防撞能力,UP和BNSF铁路公司在俄勒冈州和华盛顿州的一些主要线路上使用了“PTS”(列车正分离)这个术语来测试他们的碰撞避免系统.联邦铁路局对PTS的定义是:“应用技术控制列车运行以防止发生碰撞”联邦铁路局将PTS列为积极列车控制的一个组成部分,该机构将其描述为一个概念而不是单一的PT(列车正向控制)涉及数字数据通信,自动定位系统,路侧接口单元(与开关和路侧探测器通信)车载和控制中心计算机以及其他先进的显示,传感器和控制技术的应用以管理和控制铁路运营

联邦铁路局在其网站上保留了有关列车积极控制实施工作的现状和该技术所带来的好处的信息来源,通知紧急响应人员危险物质的程序在了解到CR调度员在通知911调度员之前没有检查Mail-9舱单后NTSB询问CR官员该公司是否有书面程序供调度员在通知紧急响应机构时使用.CR负责操作规则和惯例的主管表示:该公司认为检查危险品运输舱单是一个“常识”程序在CR的手册中没有具体规定.NTSB调查了和其他一级铁路公司以确定他们在这方面有什么书面程序如果有的话,所有接受调查的铁路公司都表示:他们有正式的书面程序来检查危险材料运输的组成并向应急机构提供建议.例如美国国家安全局的《危险物质事故应急行动计划》要求火车调度员在得知火车事故或事件后,通知总调度员由其检查列车上是否有载有危险物质的车厢.然后列车总调度员将信息提供给NS警察局后者负责呼叫应急响应机构.除了有书面的行动计划供参考外NS调度员还接受关于正确应对紧急情况进行年度培训

原因分析

除外责任

在起飞前的机械和空气制动测试,事故后的设备检查或从列车运行监控中下载的数据表明:没有任何数据表明Mail-9次货车发生了设备故障.在Mail-9次货车离开莫里斯维尔后4名操作人员都没有报告列车有任何问题.事故后对两条干线轨道的检查和测试没有发现任何缺陷或偏离联邦铁路局的IV级轨道安全标准.每个乘务员都接受了必要的操作培训和经验以胜任其职责.此外每个成员都通过了康雷公司的身体和视觉检查以及规则测试并在停止信号和操作动作方面接受了观察和测试.事故发生后乘务员的酒精和一组合法和非法药物毒理学测试均呈阴性

NTSB的结论是Mail-9次货车设备和2条干线轨道按照设计运行,列车乘务员经过合格培训和规则测试,能够正确履行他们的职责.此外由于这一事故而进行的检测没有发现任何个人因酒精或药物而受损

对事故区域的信号系统进行了检查和测试未发现异常情况,在模拟列车运行的信号系统运行测试中未观察到误开信号.在所有测试中信号系统均按设计和预期运行,没有证据显示在事故发生时不能正常工作和显示正确的信号指示.因此NTSB得出结论:事故区域的信号系统按照设计运行并没有导致或促成这次事故

事故分析

1999年1月17日凌晨24:15-1:08间,4列向西行驶的CR货运列车从托莱多出发,一列接一列进入芝加哥主干线1道.当领头的PIEL-6A次货车驶出托莱多一个多小时时机车乘务员用无线电通知调度员,他在信号3341W处遇到了大雾.调度员没有也没有要求他,通知尾随的货物列车能见度情况或建议他们根据大雾调整速度

前2列列车TV-99和TV-7次以接近最高授权速度运行.根据明确指示间隔不到5分钟通过信号3341W,根据与PIEL-6A的无线电通信TV-99次货车机车乘务员随后放慢了列车的速度以42mph的速度通过了3351W号信号机.由于大雾TV-7次货车机车乘务员把车速从60mph减慢

在3351W号信号机时速度为39mph.当他看到3351W显示进近指示时他继续放慢车速,因为直到他“快要到达它们的顶部”他才看到信号他认为下一列(3381W)会显示停止和前进指示

在与PIEL-6A次货车机车乘务员的另一次无线电通信后TV-99次货车机车乘务员用无线电通知TV-7,他正在缓慢地向CP 342移动.大约2min后由于PIEL-6A次占据了前面的闭塞区间.TV-99次的机车乘务员不得不在CP 342处停车.TV-99次机车乘务员用无线电通知他被拦下了.由于雾的密集TV-7次货车机车乘务员在通过3351W后放慢了速度,在3351W以西约1mile处TV-7以6mph的速度运行

与此同时Mail-9次货车正以或接近最高授权速度接近减速列车.尽管能见度下降但Mail-9次货车的机组人员并没有降低列车速度他们似乎没有意识到前面的列车正在停止或大幅减速.他们继续开火车就好像一切状况都很正常,就好像这段轨道上所有列车之间保持了适当的间距.就好像他们能够看到并遵守所有的信号指示。Mail-9从未偏离最高授权速度超过几英里每小时,列车运行监控数据显示:从列车通过3341W号信号机的进近指示:直到与TV-7次货车追尾.都没有使用动态制动或自动空气制动,根据调查NTSB确定本次事故中的以下主要安全问题:

在能见度较低情况下的火车运动

正面列车控制避免碰撞

还有事故后分析记录信息的充分性

此外NTSB还审议了事故的紧急应对措施

Mail-9次货车机车乘务员的行动

2名Mail-9次货车机组人员都在CR公司或其前身的铁路公司工作了30多年.他们都对事故领域有丰富的经验,事故发生前不到1年2人都通过了最近一次考试.它们都经过并成功地完成了几次业务效率测试,Mail-9次货车机车乘务员通过了在限制性信号指示下处理适当操作程序的所有测试.Mail-9次货车都具有执行任务的资格但限制机车乘务员驾驶机车时须配戴矫正眼镜.事故发生前72h内他们的作息时间表几乎没有显示疲劳可能是造成事故的一个因素.尤其是这位机车乘务员.在事故发生前一周他的工作班次与之相当;在开始上班前他还特别努力地睡了几个小时,在事故发生的那天晚上在列车离开托莱多前工长与Mail-9次货车机车乘务员交谈过,他对这位机车乘务员的健康状况毫无异议.列车运行监控数据显示:Mail-9次货车在从信号3341W到碰撞点的3分1/4min内进行了33次油门或喇叭控制变化,平均每6s进行一次控制动作.所有的控制变化在逻辑上都可以与环境的特征相关联.NTSB的结论是Mail-9次货车机车乘务员在接近碰撞地点时积极地控制着列车,除了机组人员没有遵守3341W和3351W的信号指示外他的控制行动是对该地区的物理特征做出反应的.NTSB试图确定为什么列车的工作人员通过了两个限制性信号指示而没有明显地减慢列车的速度

Mail-9次货车的机组人员都在CR公司或其前身的铁路公司工作了30多年.他们都对事故领域有丰富的经验,事故发生前不到一年两人都通过了最近的一次考试.他们都已经成功地完成了几次运行效率测试.Mail-9次货车机车乘务员在限制性信号指示下通过了所有操作程序的测试“2名操作人员都具有执行任务的医疗资格但只能配戴矫正镜片.在事故发生前72h内他们的作息时间表几乎没有显示疲劳可能是造成事故的一个因素,尤其是这位机车乘务员.在事故发生前一周他的工作班次与之相当;上班前他还特别努力地睡了几小时.在事故发生的那天晚上在火车离开托莱多前一位工长与机车乘务员交谈过他对机车乘务员的健康状况没有任何异议

列车运行监控数据显示:Mail-9次货车机车乘务员在从3341W号信号机到碰撞点的3 1/4min内进行了33次油门或喇叭控制变化平均每6s进行一次控制动作.所有的控制变化都可以在逻辑上与环境的特征相关联,NTSB的结论是Mail-9次货车在接近碰撞地点时积极控制列车,除了机组人员没有遵守3341W和3351W的信号指示外他的控制行动是对该地区的物理特征做出反应的.NTSB试图确定为什么Mail-9次货车的工作人员通过了两个限制性信号指示而没有明显地减慢列车的速度

信号的可见性

事件记录仪数据显示了Mail-9通过信号3341W和3351W控制的闭塞区间的速度.根据机车乘务员在司机室内所处位置的测量结果,NTSB的调查人员确定了机车接近并通过信号时工程师可能的视野范围.调查人员随后使用时间和距离计算来帮助确定,在低能见度条件下Mail-9次货车的机组人员有多少时间可以在碰撞点之前立即看到和回应这两个信号

即使在200ft的能见度下(比现场人士估计的能见度要高得多)当他以56mph的速度通过时,这名机车乘务员未能遵守的28ft高的3341W信号机(该信号显示出一个接近或黄色灯光)也会在他的视野内停留约1.5s或更短的时间.如果机车乘务员只是一时分心或者花几秒钟检查一下车速甚至扫描一下仪表板他很可能会错过信号.在100ft的能见度下黄色信号在机车乘务员视野内的时间不到0.21s.17ft高的3351W号信号机(它显示停车和前进或红色灯光)在机车乘务员的视野内不到1.2s就从司机室窗户右边过去了

根据目击者的陈述,事故发生时的能见度只有10到25ft.在这些条件下Mail-9次货车的机车乘务员根本没有看到黄色的信号就从他的视野中消失了.当红色信号穿过挡风玻璃的右边缘,柱子后面和侧窗时可以看到的时间不到0.23s.NTSB承认:无法得知Mail-9次货车通过时信号地点的实际能见度

此外其中一名或两名机组人员可能被安置在他们的视角比计算出的角度大的地方.然而根据所有可获得的信息NTSB得出结论:由于浓雾中的信号能见度降低以及列车的速度,Mail-9次货车的工作人员可能没有看到表明另一辆列车存在的接近或停止和继续的信号

为了保证在基于TCS的铁路上安全运行,机车乘务员必须遵守信号指示并以适当的速度运行.当机车乘务员在浓雾中行驶时他们试图预测信号指示或以难以识别或遵守信号的速度运行列车他们就会破坏系统

NoRAC第958号操作规则规定:当天气条件“以任何方式怀疑信号的观测”时机车乘务员必须调节火车的速度以确保安全.然而尽管雾很浓很难看到或识别布莱恩地区的信号信号但事故发生时大多数在该地区操作的货物列车机车乘务员都在以不谨慎的速度驾驶列车

几名机车乘务员描述了事故发生当晚的不安全操作。这名MGL-16的机车乘务员说当他在等待另一列车通过时,大雾笼罩了他停下来的路边信号.他靠近信号等待信号散去这样他就不必在雾中“寻找”下一个信号了,然后尽管他的能见度不到200ft他还是以50mph的速度运行

作为一项风险管理措施,所有铁路运营人员都应被提醒以不适合天气条件.特别是浓雾的速度运行的危险和潜在后果.因此NTSB认为机车乘务员兄弟会和美国联合运输工会应将安全委员会对俄亥俄州布莱恩事故的调查结果告知其成员并提醒他们在能见度降低期间以或接近最高授权速度运行的危险.此外NTSB认为美国铁路协会,美国短线和地区铁路协会应将NTSB对布莱恩事故的调查结果告知其成员铁路公司并应提醒他们在能见度降低期间以或接近最高授权速度运营的危险

NTSB担心CR公司处理雾的程序不充分,尽管雾在布莱恩地区并不少见而且它的影响通过模糊信号指示.可以破坏安全性.NTSB指出NS公司(目前拥有并运营事故发生的Conrail系统部分)的官员已经认识到大雾带来的危险并试图通过发布在浓雾等恶劣条件下安全行驶的特别指示来提高铁路的安全性,然而NTSB担心这些特别指示可能不足以确保操作安全.这些指令仍然允许不同的机车乘务员在遇到能见度降低时做出不同的反应而且不一定是可预测的

不同工程师操作程序的差异可能会对安全造成潜在风险.雾的影响是多变的,列车可能会在浓雾中进进出出.结果是由于能见度低而适当减速的工程师可能无法以统一的轨道速度运行,如果雾消散了可以让后面的火车行驶或者后面的火车的工程师以更快的速度行驶他们就会赶上前面的列车并在后面的几个区间排好队.如果能见度保持清晰近距离的队列并不一定危险;然而如果浓雾笼罩着几辆相邻列车所占据的区域,乘务员面临的风险就会大大增加,特别是如果机车乘务员不统一地改变操作程序和列车速度的话,在布莱恩事故中缺乏统一的操作程序被证明是致命的.NTSB的结论是,雾的性质和机车乘务员的操作风格的变化可能会导致操作缺乏统一性从而在浓雾发生时使列车人员处于危险之中

大多数主要铁路的运营区域都非常广阔几乎所有公司的轨道都有大雾或其他条件可能造成能见度问题的区域.在NTSB看来如果铁路管理层要确保其列车乘务员在能见度降低期间遵循经过验证的,一致的,统一的和安全的操作规程.有效的管理监督和监控程序是必要的但任何监督项目都必须辅以效率测试以确保这些人员能够在能见度降低的情况下持续做出反应

因此NTSB认为所有I类铁路都应在其运行(效率)测试计划中包括专门的信号测试以确保这一点.他们的列车机组人员在遭遇事故时始终遵循统一的操作程序

为避免碰撞的正面列车控制

虽然事故区域的信号运行正常但信号控制系统没有任何机制帮助列车乘务员了解信号指示也没有采取安全措施防止机车乘务员意外或故意不遵守限制性信号,大多数CR机车包括Mail-9上的本务机车都有自动机车信号设备用于在机车驾驶室内显示信号指示.然而这个系统并没有发挥作用,因为轨道没有为它连接.如果系统运行正常这次事故中的限制性信号就会显示在Mail-9的司机室里机车乘务员可能会看到这些信号并做出反应

芝加哥铁路干线曾经配备了间歇性列车自动停车系统.该系统的设计目的是如果机车乘务员在通过限制性路边信号后的几秒钟内没有听到声音警报就会自动启动空气制动使列车停车.然而在20世纪70年代初宾夕法尼亚中央铁路公司和纽约中央铁路公司合并后经联邦铁路局批准这一特点被取消了

NTSB指出即使一个正常工作的驾驶室自动信号或列车自动停车系统可能有助于防止这次事故但这些系统的有效性也依赖于列车员的警觉性,判断力和反应能力.例如机车信号系统显示信号指示但不采取任何措施来确保乘员作出适当的反应.同样列车自动停车系统虽然提供了比机车信号更高的安全水平但却没有强制要求遵守限制性信号指示,只要机车乘务员按下按钮或转动杠杆来确认并使系统警报静音,自动停止系统就不会启动

长期以来NTSB一直是自动系统的支持者,当机车乘务员不遵守信号指示的要求时自动在列车运行中进行调解防止列车相撞.如果Mail-9次配备了这样一个系统,当列车操作员没有对通过进近信号指示做出反应时无论操作员是否确实看到了信号,该系统都将通过减慢列车速度进行干预,同样如果操作员没有看到或响应下一个信号的停止和继续指示一个积极的列车控制系统将会介入自动停车

NTSB的结论是:一个全面实施的列车控制系统将阻止Mail-9通过3351W号信号机的停止和前进指示并撞击TV-7次的后部车厢.布莱恩碰撞事故只是安全委员会调查的一长串碰撞事故中最新的一起.在这些事故中采用积极的列车控制系统包括碰撞避免,本可以避免悲剧的发生

早在1970年,在对1969年8月20日发生在康涅狄格州达里恩附近的2列宾州中央通勤列车相撞事故(4死45伤)进行调查后NTSB要求联邦铁路局研究要求一种列车自动控制的可行性以防止操作人员的失误和防止列车相撞.在达里恩事故后NTSB继续调查一个又一个由人为失误引起的铁路事故并在接下来的20年里向联邦铁路局或各铁路公司发布了许多安全建议,要求采取列车控制措施以防止列车再次相撞

继1986年5月7日调查后,波士顿和缅因州公司的通勤列车和康瑞货运列车发生追尾事故造成153人受伤.NTSB向联邦铁路局提出以下建议:

颁布联邦标准,要求在干线轨道上安装和运行列车控制系统使所有列车都能完全分开

在1990年6月对NTSB的答复中联邦铁路局表示:它完全支持铁路公司使用自动列车控制设备;然而该机构表示由于现实原因,不可能“在全国范围内”发布此类规定

在随后的调查中NTSB发现尽管铁路公司努力培训和测试乘务员遵守操作规则,但人为失误导致的事故仍在发生.因此在1990年9月NTSB将PTS(一种提供避免碰撞的列车控制系统)列入了“头号通缉犯”名单

1991年5月联邦铁路局根据R-87-16号安全建议向NTSB提供了一份根据1988年《铁路安全改进法案》编写的报告副本.该法案要求联邦铁路局评估在处理乘客或危化品的所有铁路走廊上要求列车自动控制的可行性.联邦铁路局的结论是,考虑到该行业的预期成本在所有运送乘客或危险物品的铁路走廊上要求列车自动控制是不可行的.联邦铁路局强调它关注列车自动控制的问题并说它正在积极监测需要较低成本系统的工业发展

1992年《铁路安全执行和审查法案》要求联邦铁路局对列车自动控制系统进行安全调查其中包括PTS组件.在1993年6月致安全委员会的信中联邦铁路局列举了几个主要铁路开始安装的带有自动列车控制系统通信平台的试验项目.该机构还引用了一些研究计划,这些计划将使其能够评估铁路线路,优先应用自动列车控制系统.根据联邦铁路局的回应,NTSB将安全建议归类为“开放可接受响应”

1993年8月28日在对蒙大拿州莱杰附近的伯林顿北方铁路公司发生的一起正面冲突事故进行调查后NTSB向联邦铁路局提出以下建议:

与美国铁路协会和铁路进步研究所合作,建立一个严格的时间表至少包括所需的先进列车控制系统硬件的最终开发日期,完全开发的先进列车控制系统的实施日期并承诺在一般铁路系统上安装先进列车控制系统的日期

在联邦铁路局采取行动寻求最终的系统定义,迁移路径和列车控制系统的时间表后NTSB建议该为“开放可接受的回应”

1996年NTSB调查了1996年2月16日发生在马里兰州银泉市的事故,当时一列马里兰铁路通勤列车(MARC)的机组人员没有遵守信号指示与一列Amtrak旅客列车相撞.事故造成造成11人死亡,其中包括MARC列车的机车乘务员,另有26人受伤.在事故报告中NTSB注意到联邦铁路局在完全遵守安全建议R-87-16方面缺乏进展并重申了对联邦铁路局的建议

根据银泉事故的调查结果,NTSB向美国联邦铁路局发出以下安全建议:

要求在通勤和城际客运铁路运营的所有列车上实施积极的列车分离控制系统

1998年2月25日联邦铁路局在回应安全建议R中的信中承认了基于信号的列车正控制系统的安全价值并指出:

创新的列车控制方法正在出现可以满足委员会在其建议....中确定的安全需求联邦铁路管理局同意,实施更强大的列车控制系统可以显著促进客运铁路服务的安全....为了实现PTC,联邦铁路局已着手:评估PTC系统可降低的铁路走廊风险;更新和完善成本效益分析;演示和评估PTC技术;投资加强东北走廊的列车控制;促进电脑系统的互用性;透过规管行动促进引进新科技;支持成功的PTC系统所必需的联邦政策。

在回复联邦铁路局的信中NTSB对列车控制系统的发展速度表示失望.NTSB还指出一个有待解决的重要问题是,作为客运业务的强制性组成部分安装这种系统的时间表.在要求在通勤和城际客运铁路运营的地方实施积极的列车控制系统之前委员会将安全建议列为“开放可接受响应”.另外NTSB注意到在改进列车控制技术和解决实施障碍方面已经和正在作出的努力.一些项目被描述为“试点”“示范”“技术开发”和“商业安装”已经开始专注于积极的列车控制问题

在最近的一个这样的项目中联邦铁路局正在与AAR和伊利诺斯州交通部合作,在芝加哥-的一段线路上设计测试,建造和安装一个列车控制系统.1995年联邦铁路局资助了印第安纳州波特市和密歇根州卡拉马祖市之间的列车控制系统示范项目,在联邦铁路局与密歇根州Amtrak和哈蒙工业公司合作赞助下该系统已在Amtrak拥有的芝加哥-底特律高速走廊71mile的部分上使用了约1年.NTSB还注意到一些铁路在某些走廊上努力实施具有避免碰撞部分的列车自动控制系统.例如在康涅狄格州纽黑文和马萨诸塞州波士顿间的高密度东北走廊采用这样的系统,NTSB受到了鼓励.另一个项目是一个具有防撞功能的先进速度执法系统计划安装在新泽西运输公司(New Jersey Transit)拥有的540mile轨道上.此外阿拉斯加州地方铁路公司正在进行一个四阶段项目在600mile的路权上安装列车控制系统

NTSB还承认联邦铁路局铁路安全咨询委员会正在进行的工作,该委员会于1997年成立了一个工作组以解决列车控制问题.除其他目标外该小组正在设法解决现行联邦条例及其对正在开发的新列车控制系统的适用性并在必要时起草新的条例,工作组还进行了初步工作以确定积极的列车控制系统将产生最大影响的具体位置

尽管在PTS领域有这些部分举措和其他努力但NTSB仍然对避碰技术的开发和实施速度感到失望.如上所述联邦铁路局和铁路行业已经成立了许多研究小组开展了几个示范项目并在一些地点成功地实施了具有避免碰撞能力的系统.然而还没有制定全行业整合的计划,尽管主要为货运公司服务的铁路线的进展特别缓慢但即使是那些客流量很大的铁路线,在它首次被列入NTSB的“最想要”名单大约11年后的今天,在很大程度上仍然没有受到保护.与此同时NTSB继续调查列车正控制系统本可以避免的事故.NTSB的结论是如果不安装列车控制系统,可预防的碰撞事故将继续发生并将继续使铁路员工和旅行公众处于危险之中

安全委员会承认这一领域的进展但对14年后仍未建立自动列车控制标准感到失望.NTSB将继续敦促联邦铁路局要求实施经过验证的避碰技术.与此同时鉴于列车正控的前景NTSB认为联邦铁路局应继续关注这一问题并为开发和实施包括防撞在内的列车正控系统提供必要的行动并要求在主线轨道上实施列车正控系统,制定高风险走廊的优先级要求例如通勤和城际客运铁路运营的走廊

事故后分析的记录信息

由于Mail-9次货车的工作人员都没有在事故中幸存下来,NTSB只能猜测他们为什么没有在能见度下降时放慢车速.如上所述他们可能已经通过使用外围线索(如无线电上的语音通信或缺陷探测器的状态传输)来预测列车的运动和信号变化.或者他们的重点可能是保持他们的时间表而不是安全.尽管列车运行监控数据表明在事故发生当晚监测到的参数中没有反映出Mail-9次货车的机械故障但机组人员可能被一些真实的或感知到的机械问题分散了注意力.不幸的是真正的原因可能永远都不知道.因此将无法从中吸取教训从而避免未来发生此类事故.在这次事故中调查人员从列车运行监控,CATDF日志,无线电通信磁带,道口记录仪,路边缺陷探测器记录仪以及事故幸存者的陈述中获得了信息.一个关键的信息来源——无线电通信台柱(不包含Mail-9次货车与其他列车或机车乘务员与调度员间可验证的对话)录音带的大部分内容都包含了可证实的对话内容其中包括Mail-9次货车1道和2道列车上工作人员的对话和致谢.调查人员认为是Mail-9机组人员发出的信号,由于不明原因模糊不清

即使Mail-9次货车发出的无线电信号可以被人听懂,调查人员仍然会遗漏一条可能对确定事故原因起决定性作用的信息:Mail-9次货车相撞前几分钟内机组人员在司机室里的对话,NTSB确信至少需要一个额外的记录设备来识别司机室内可能对铁路安全产生不利影响的状况或事件

几年来NTSB一直支持安装和使用机车驾驶室录音机来帮助确定事故原因.在布莱恩事故中根据NORAC第94号规则的要求:如果机组人员互相喊出信号指示音频记录就会捕捉到他们的声音.根据CR公司的几名员工和一名工长的证词,许多操作人员都犯了不明确指示的错误;然而所有接受采访的CR员工都表示他们称之为限制性适应症.如果MAIL-9次货车的操作人员像他们的同行一样用名字或颜色喊限制性指示,那么机车司机室里的录音机就会录下他们在3341W处喊“接近”或“黄色”的声音.在3341W没有信号可能意味着他们认为信号很清楚也可能是因为雾的密度或他们分心了而没有看到信号

LCAR将捕捉到机车乘务员和列车长间的对话,这将显示乘务员是如何互动的以及他们是否使用乘务员资源管理技术来操作列车.LCAR可能捕捉到机组人员在讨论设备问题并根据设备故障的性质,捕捉到一些设备问题所产生的噪音.LCAR可能捕捉到了机车司机室内的其他声音,这对重建事故很重要

NTSB的结论是如果Mail-9配备了LCAR记录机组人员通信可能为重建事故提供了有价值的线索.这反过来可能使承运人,铁路工会和联邦铁路局做出系统性改变以防止类似事故的发生

1996年2月16日,马里兰州银泉市(Silver Spring)发生MARC列车与Amtrak旅客列车相撞的事故中,在对事故的调查中NTSB确定,列车运营驾驶室需要安装语音录音设备类似于飞机驾驶舱中安装的那种设备.在银泉事故的报告中NTSB指出,在航空领域超过35年来,司机室语音记录仪(CVR)一直是记录事故发生情况的关键工具并已被证明在确定航空事故原因和加强航空安全方面具有宝贵价值

NTSB注意到,尽管目前的列车运行监控在提供机械响应数据方面有很大的实用性但它们无法回答有关机组人员行为的一些人类行为问题.在银泉事故中NTSB得出结论,如果MARC机车配备了LCAR,调查人员可以从碰撞前的通信中确定可能影响MARC列车操作员行为的因素.因此NTSB向联邦铁路局提出了以下建议:

修订《联邦法规》第49章第229部分,要求对列车机组人员的语音通信进行录音仅用于事故调查并对此类录音的公开进行适当限制

联邦铁路局于1998年2月25日作出回应,在部分内容上说:

与事件记录仪不同的是如建议所建议的,语音记录仪信息的使用将仅限于事故调查中使用.列车运行监控在事故发生前具有确定规则符合性的价值.其他用途将被视为不适当的电子监控员工在工作场所的谈话,无论是否与工作有关.在机车司机室中捕捉语音记录可能会遇到航空中没有遇到过的实际问题.司机室中具有对讲功能的耳机是例外而不是普遍现象,限制出租车内职业性噪音暴露的努力与有效记录谈话之间存在着重要的相互关系

应急响应

尽管能见度很低而且他们对脱轨地点只有大致的了解,那是在一个农村地区但在接到事故通知后的半小时内,来自周边城市的紧急救援人员就赶到了现场

威廉姆斯县911调度员最初被CR调度员错误地告知危险物质与脱轨无关.然而当一名县副警长报告该地区发生爆炸,空中有不明的类似灰烬的物质当MGL-16次货车机组人员向布莱恩消防部门报告列车上可能有危险物质时,事故指挥官谨慎地通过无线电通知所有单位.该事件涉及危险物质并启动了县危险物质应急响应和防灾计划.煤气和电力公司都被通知了,作为预防措施距离事发地点1mile以内的居民都被通知疏散.由于对残骸的初步搜索未能找到2名失踪的机组人员事故指挥官将灭火工作推迟到天亮

NTSB不认为这些行动是不恰当的,考虑到事故地点偏远等情况;厚厚的积雪阻碍了设备运往现场;有几个条件使消防员处于危险之中包括火灾的规模和性质,泄漏的柴油燃料的数量.不明危险物质的货物,潜在的有毒烟雾以及液化石油气罐爆炸的金属飞行的威胁.事故指挥官随后收到康雷公司的货物舱单,Mail-9次行包货车上的货物包裹含有大量油漆和相关易燃物质.由于灭火策略的组织和实施以及设备的有效部署消防员能够在灭火工作开始后的2h内扑灭大部分火灾

NTSB的结论是鉴于此次事故的情况,当地应急人员做好了准备向现场派遣了足够的应急资源和人员并在现场进行了有效管理,整体应急工作是及时适当和有效的

调查结果

1. Mail-9次货车设备和两条主线轨道按照设计运行,乘务员经过合格和培训能够正确履行他们的职责.此外由于这一事故而进行的检测没有发现任何个人因酒精或药物而受损

2. 事故区域的信号系统正常运行

3. Mail-9次货车的操作员在接近碰撞地点时积极控制着他的列车,除了机组人员没有遵守3341W和3351W号信号机指示外,他的控制行动是对该地区的物理特征作出反应的

4. 由于浓雾中的信号能见度降低加上列车的速度,Mail-9次货车的工作人员可能既没有看到接近的信号,也没有看到前面同一轨道上有另一列火车的停止和继续的信号

5. 雾的性质和机车乘务员的操作风格的变化可能会导致操作的不均匀性从而在浓雾发生时将机车乘务员置于危险之中

6. 一个完全实施的列车控制系统将防止Mail-9次货车冒进3351W号信号机的停止和前进指示并撞击TV-7次货车的后部车厢

7. 如果不安装积极的列车控制系统可预防的碰撞事故将继续发生并将继续使铁路员工和旅行公众处于危险之中

8. Mail-9次货车是否配备了机车录音机

记录下的船员通信可能为重建事故提供了有价值的线索.这反过来可能使承运人,铁路工会和联邦铁路管理局做出系统性的改变以防止类似的事故再次发生

9. 当地应急人员做好了充分的应急准备.资源和人员被派往现场并得到有效管理,整体应急响应工作根据事故情况及时,适当和有效

可能的原因

NTSB认定这起事故的可能原因是Mail-9次货车在浓雾中以或接近最高授权速度运行时,机组人员未能遵守限制性信号指示

造成这次事故的另一个原因是CR铁路公司的乘务员在遇到能见度下降的情况时在操作操作上缺乏统一性和一致性

此外还有一个原因是缺乏一个后备安全系统,该系统本可以帮助提醒邮件列车的工作人员注意限制性信号指示

整改措施

根据对1999年1月17日发生在俄亥俄州布莱恩的事故的调查结果,NTSB提出以下建议:

新建议

致联邦铁路管理局:

促进采取必要行动开发和实施包括防撞在内的列车正极控制系统并要求在主线轨道上实施列车正极控制系统,为通勤和城际客运铁路运营的高风险走廊制定优先要求

致所有I级铁路:

在运行(效率)测试计划中包括特定的信号测试以确保列车乘员在遇到能见度下降的情况时始终遵守统一的操作程序

致联合运输联盟:

将国家运输安全委员会对1999年1月17日俄亥俄州布莱恩铁路事故的调查结果以及在低能见度条件下操作时遵守操作规则的重要性,告知您的成员

致美国铁路协会:

致美国短线和地区铁路协会:向会员铁路公司通报国家运输安全委员会对1999年1月17日发生在俄亥俄州布莱恩的铁路事故的调查结果以及在能见度低时遵守操作规则的重要性

本报告重申的建议

致美国联邦铁路管理局:

修订《联邦法规》第49条第229部分,要求在事故中仅使用列车乘务员的语音通信录音调查并对公开此类录音进行适当限制

颁布联邦标准,要求在干线上安装和运行列车控制系统,使所有列车都能完全分开

与美国铁路协会和铁路进步研究所一起建立一个严格的时间表,至少包括最终开发所需的先进列车控制系统硬件的日期,全面开发先进列车控制系统的实施日期并承诺在某一日期拥有先进的列车控制系统

可安装在普通铁路上的先进列车控制系统

要求在通勤和城际客运铁路运营的所有列车上实施积极的列车分离控制系统

安全建议前被分类为“开放可接受动作”,安全建议前都被分类为“开放可接受动作”

在本报告的“正面列车避免碰撞控制”部分中被重新分类为“封闭可接受的动作/取代”

事故调查人员

通过时间:2001年5月9日